Боррелиоз

Боррелиоз (син. Лайма болезнь) – природно‑очаговое хроническое инфекционное заболевание.

Лаймскую болезнь вызывает спирохета Borrelia burgdorferi, а переносят иксодовые клещи.

Заболевание характеризуется

  • своеобразными высыпаниями — хронической мигрирующей эритемой,
  • а позже — поражением суставов, нервной системы и сердца
  • и в ряде случаев доброкачественной лимфоплазией кожи.
  • На поздних стадиях заболевания возникает хронический атрофический акродерматит.

Синонимы: болезнь Лайма, клещевой боррелиоз.

Этиология и патогенез

Переносчики возбудителя заболеванияИксодовые клещи: Ixodes scapularis, Ixodes pacificus, Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus, которые широко распространены в лесистых районах умеренного климатического пояса.

  • Северная Америка. В северо-восточных штатах и на севере центральной части США — Ixodes scapularis (олений клещ);
  • на тихоокеанском побережье — Ixodes pacifica.
  • Европа. Ixodes ricinus (овечий клещ).
  • Сибирь, Дальний Восток, Китай, Япония — Ixodes persulcatus.

География болезни
США. В основном — северо-восточные штаты, север центральной части США и тихоокеанское побережье. В 1994 году наивысшая заболеваемость была в штатах Коннектикут (62:100 000), Род-Айленд (47:100 000), Нью-Йорк (29:100 000), Нью-Джерси (20:100 000), Делавэр (16:100 000), Пенсильвания (12:100 000), Висконсин (8:100 000) и Мэриленд (8:100 000). В этих штатах проживали 88% от общего числа заболевших.
Другие страны. Лаймская болезнь широко распространена на всей территории Европы (включая Великобританию). Отдельные случаи регистрируются в Азии, Австралии, Северной Африке. Иксодовые клещи обитают и в Южной Америке, Центральной и Южной Африке, однако лаймская болезнь там не встречается.

Клещи сохраняют возбудителя пожизненно и могут передавать его потомству.

Олений клещ

Рисунок 24-31. Олений клещ (Ixodes scapularis).

Иксодовые клещи обитают на растениях. Их особенно много в лесу, в высокой траве, в кустарнике. На песчаном побережье клещей нет. Borrelia burgdorferi проникает в организм человека после укуса нимфы (см. рис. 24-31) или, реже, взрослого клеща. Даже насосавшаяся крови нимфа настолько мала, что ее просто не замечают. Для сравнения рядом с сосущим кровь клещом помещен указательный палец. Заражение Borrelia burgdorferi обычно происходит после того, как нимфа пробудет на коже около 18 часов

Источники инфекции – мышевидные грызуны (мышки‑полевки, мелкие хомячки) – прокормители преимаго – ранней фазы развития клеща, крупные копытные животные (лоси, олени, сельскохозяйственные животные) – прокормители имаго.

Основной путь передачи инфекции человеку трансмиссивный – специфическая инокуляция со слюной зараженного клеща.

Выражена сезонность заболевания с увеличением числа заболевших в весенне‑летний и летне‑осенний периоды.

Инкубационный период составляет от 3 дней до 3 мес (в среднем 3 нед).

Возрастно-половая структура заболевания.
Дети (младше 15 лет), взрослые (20—45 лет и старше).
В США мужчины и женщины болеют одинаково часто. В возрасте 10—19 лет среди больных слегка преобладают мужчины (55%), в возрасте 30—39 лет — женщины (56%).

Частота заболеваемости
В 1994 году в США было зарегистрировано 13 000 случаев, что на 58% больше, чем в 1993 году (данные предоставили 44 штата).

Факторы риска
Риск заболевания тем выше, чем больше распространенность иксодовых клещей — особенно тех видов, которые переносят Borrelia burgdorferi. В северо-восточных штатах США, где заболеваемость особенно высока, число инфицированных нимф клещей Ixodes scapularis достигает 20—30%.

Клиническая картина

Выделяют 3 стадии заболевания

Стадия I  длится до 40 дней и характеризуется развитием на месте внедрения возбудителя первичного аффекта в виде хронической мигрирующей эритемы Афцелиуса–Липшютца, представляющей собой одиночное (иногда несколько) округлое красное пятно на месте укуса, которое в течение нескольких недель, постепенно центробежно разрастаясь, достигает 15–20 см и более в диаметре. По мере роста эритемы центральная ее часть подвергается регрессу, в ее зоне может быть четко виден след (в виде красноватой точки) от укуса клеща. Край эритемы представлен узкой эритематозной полоской (шириной от нескольких миллиметров до 1–2 см). Чаще очаг локализуется на туловище, конечностях, но может быть и на лице. Краевая кайма эритемы при ее росте может разрываться, превращаясь в гирляндоподобную полосу, которая иногда проходит через грудь, шею, лицо больного. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. Эритема является маркерным признаком заболевания, однако в 30– 60% случаев она может отсутствовать. Кроме взрослых клещей, на человека могут нападать значительно более мелкие молодые особи, которые присасываются безболезненно, и факт укуса может быть не отмечен.

Для II стадии, обусловленной лимфо– и гематогенной диссеминацией возбудителя и развивающейся с 3‑й по 21‑ю неделю болезни (чаще на 4–5‑й неделе), характерны поражения нервной системы с развитием серозного менингита, неврита черепных нервов, радикулоневрита, сердечно‑сосудистой системы с развитием миокардита, перикардита, нарушений проводимости (особенно атриовентрикулярной блокады). Нередко возникает гриппоподобный синдром (головная боль, лихорадка, слабость, миалгии). Поражения кожи в этой стадии могут носить характер вторичных кольцевидных элементов  диаметром 1–5 см, эритематозной сыпи на ладонях по типу капилляритов, уртикарных высыпаний, а также доброкачественной лимфоцитомы кожи Шпиглера  в виде единичного инфильтрата – узелка или диссеминированных бляшек чаще на мочках ушей, сосках и ареолах молочных желез, отечных, ярко‑малинового цвета, слегка болезненных при пальпации.

В III стадии  заболевания, поздней, развивающейся чаще через год после инфицирования и продолжающейся от нескольких месяцев до 10 лет и более, отмечается персистенция возбудителя чаще в каком‑либо органе, наблюдаются поражение опорно‑двигательного аппарата – моноартрит (чаше коленных суставов) или полиартрит, хронический энцефалит, энцефаломиелит. На коже развиваются акродерматит атрофический хронический, пятнистая атрофия, склеродермоподобные изменения. Гистологически выявляют микроангиопатии, лимфоцитарную инфильтрацию кожи с примесью плазматических клеток. Возможны случаи врожденного боррелиоза с пороками развития сердца.

Диагноз боррелиоза

Диагноз основывается на клинических и серологических данных. Возбудителя можно выделить из пораженной кожи, цереброспинальной жидкости, крови, синовиальной жидкости, для чего используют посевы материала с выделением культуры. Наиболее информативна РИФ – обнаружение антител к возбудителю в крови, цереброспинальной жидкости, которая дает положительный результат в 60% случаев в I стадии заболевания и в 100% – во II и III стадиях.

Физикальное исследование

Острая стадия боррелиоза

Лаймская болезнь: хроническая мигрирующая эритема

Рисунок 24-32. Лаймская болезнь: хроническая мигрирующая эритема.

Хроническая мигрирующая эритема.

Вместе укуса клеща — папула или пятно, которое постепенно растет и через несколько суток превращается в кольцевидную эритему с яркокрасной внешней границей и просветлением в центре (рис. 24-32). У половины больных ее размеры меньше 15 см (от 3 до 68 см). В центре могут появиться уплотнение, везикулы или некроз. Иногда образуется несколько концентрических колец. При локализации на волосистой части головы бывает видна лишь часть эритемы (красная полоса на лице или шее). Каждому укусу клеща соответствует своя мигрирующая эритема (рис. 24-33).

Лаймская болезнь: хроническая мигрирующая эритема

Рисунок 24-33. Лаймская болезнь: хроническая мигрирующая эритема

Рисунок 24-33. Лаймская болезнь: хроническая мигрирующая эритема.
На животе и бедре — красные бляшки с просветлением в центре. Три клеща — три укуса — три мигрирующие эритем.

Дочерние эритемы

Появляются у 17% больных в количестве от 2 до 100 и более. Формой напоминают хроническую мигрирующую эритему, но меньше в размерах, почти не растут, уплотнение в центре отсутствует (рис. 24-34).

Лаймская болезнь: дочерние эритемы

Рисунок 24-34. Лаймская болезнь: дочерние эритемы

Рисунок 24-34. Лаймская болезнь: дочерние эритемы.
Множественные мелкие шелушащиеся пятна на ногах появились в результате гематогенного распространения инфекции из первичного очага (хронической мигрирующей эритемы).
Дочерние эритемы аналогичны высыпаниям при вторичном сифилисе движения в суставе ограничены. Страдают обычно суставы рук и ног.
Патогномоничный признак — плотный тяж вдоль локтевой кости («локтевой тяж»).

Лаймская болезнь: доброкачественная лимфоплазия кожи

Рисунок 24-35. Лаймская болезнь: доброкачественная лимфоплазия кожи

Доброкачественная лимфоплазия кожи

Синонимы: lymphocytoma cutis, лимфоцитома кожи, доброкачественный лимфаденоз кожи, саркоид Шпиглера—Фендта.

Как правило, одиночный узел (реже — группа узлов или бляшка), полупрозрачный, красновато-коричневый или багровый (рис. 24-35).
Локализация — голова (особенно часто мочка уха), околососковые кружки, мошонка, конечности.
Размеры узла — 3—5 см. Больных он не беспокоит.

Рисунок 24-35. Лаймская болезнь: доброкачественная лимфоплазия кожи. Красно-бурый узел на ушной раковине. Это типичная локализация доброкачественной лимфоплазии кожи.

Другие высыпания

Сыпь на скулах, крапивница, подкожные узлы (панникулит).

Цвет.
Хроническая мигрирующая эритема: сначала — красный, затем — лиловый.

Локализация.
Хроническая мигрирующая эритема: туловище, проксимальные отделы конечностей (особенно подмышечные впадины и паховые складки).
Дочерние эритемы: локализуются везде, кроме ладоней и подошв, нередко сливаются.

Слизистые. Гиперемия зева, конъюнктивит.

Внимание: лаймская болезнь может протекать бессимптомно (без хронической мигрирующей эритемы и других высыпаний) вплоть до хронической стадии. Назначение антибиотиков в острой стадии не всегда предупреждает развитие поздних осложнений.

Хроническая стадия боррелиоза

Хронический атрофический акродерматит

Лаймская болезнь: хронический атрофический акродерматит

Рис. 24-36.  Фаза воспаления

Фаза воспаления.
Сначала — эритема с фиолетовым оттенком (рис. 24-36) на одной из конечностей (реже — на нескольких) и более или менее выраженный отек. Локализация — разгибательные поверхности рук и ног, суставы. На голенях, реже на предплечьях появляются бледно-красные бляшки (инфильтраты). Они постепенно расширяются, оставляя в центре участок атрофии. Этот процесс длится месяцами и годами.

Рисунок 24-36. Лаймская болезнь: хронический атрофический акродерматит.
Фаза вос
паления: эритема с фиолетовым оттенком, отек голени и ступни. Эти изменения появились через несколько месяцев после заражения, одновременно с сенсорной периферической нейропатией.

Фаза атрофии.
Кожа атрофирована, истончена, морщиниста, напоминает скомканную папиросную бумагу. Она легко собирается в складку, образуя «гармошку». На этом фоне отчетливо проступают вены (рис. 24-38). Возможен как один, таки несколько очагов поражения.

Лаймская болезнь: хронический атрофический акродерматит. Фаза склероза

Рис. 24-37. Фаза склероза

Фаза склероза.
Подкожные узлы и тяжи из плотной соединительной ткани на коленях и локтях (рис. 24-37).

Рисунок 24-37. Лаймская болезнь: хронический атрофический акродерматит.
Фаза склероза: 
крупные подкожные узлы из плотной соединительной ткани в области локтевого сустава. Кожа над узлами фиолетовая, вокруг — эритема.

Лаймская болезнь: хронический атрофический акродерматит. Фаза атрофии

Рис. 24-38. Фаза атрофии

Рисунок 24-38. Лаймская болезнь: хронический атрофический акродерматит.
Фаза атрофии: 
на обеих ногах — выраженная атрофия эпидермиса и дермы и эритема с синюшным оттенком. Отчетливо видны практически все поверхностные вены ног.

Поражения других органов

Острая стадия

Лихорадка: у детей — высокая, постоянная; у взрослых — субфебрильная температура.
Увеличение регионарных лимфоузлов или генерализованная лимфаденопатия, болезненность в правом подреберье, артрит, спленомегалия, гепатомегалия, болезненность мышц, периорбитальный отек.

Промежуточная и хроническая стадии

Артрит. Возникает у 60% больных, не по-лучавшихлечения. Начинается внезапно, через 4—6 нед (1 нед — 22 мес) после укуса клеща. Поражается один или несколько суставов. Чаще всего бывает артрит коленного (89%), плечевого (9%), тазобедренного (9%), голеностопного (7%) и локтевого (2%) суставов.

• Неврологические осложнения. Возникают у 10—20% больных, не получавших лечения. Появляются через 1—6 нед (или позже) после укуса клеща. Возможны: менингит (мучительная головная боль, боль в шее); энцефалит (нарушения сна и концентрации внимания, ухудшение памяти, раздражительность, эмоциональная лабильность, деменция); одно- или двусторонние невриты черепных нервов (зрительного, отводящего, лицевого, преддверноулиткового); сенсорные и моторные радикулопатии (сильная корешковая боль, дизестезии, легкое снижение чувствительности, парезы, выпадение рефлексов). Неврологические проявления лаймской болезни известны также каклимфоцитарный менингорадикулоневрит Баннварта.

• Поражение сердца. Развивается у 10—20% больных, не получавших лечения, обычно в течение 4 нед после укуса клеща. Характерны атриовентрикулярная блокада, миокардит, перикардит, левожелудочковая недостаточность. Эти осложнения обычно быстро проходят и не приобретают хронический характер.

Дифференциальный диагноз

Хроническая мигрирующая эритема. Дерматофития туловища, розовый лишай (материнская бляшка), укусы насекомых (например, паука бурого отшельника), рожа, крапивница, полиморфная экссудативная эритема, фиксированная токсидермия.

Дочерние эритемы: вторичный сифилис, розовый лишай, полиморфная экссудативная эритема, крапивница.

Доброкачественная лимфоплазия кожи. Укусы насекомых, грибовидный микоз, В-клеточная лимфома кожи, лимфоцитарная инфильтрация Джесснера. Хронический атрофический акродерматит Облитерирующий атеросклероз артерий ног, облитерирующий тромбангиит, хроническая венозная недостаточность с варикозной экземой, тромбоз вен, тромбофлебит. Подкожные узлы и тяжи. Ревматические узелки, подагрические тофусы, узловатая эритема.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Хроническая мигрирующая эритема. Глубокие и поверхностные периваскулярные и интерстициальные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток. При серебрении биопсийного материала по Уортину— Старри спирохет обнаруживают примерно в 40% случаев.

Хронический атрофический акродерматит. Сначала — периваскулярный воспалительный инфильтрат и отек дермы. Затем — плотный полосовидный инфильтрат в средних слоях дермы. В конечном счете — атрофия эпидермиса и дермы, дилатация сосудов дермы, инфильтраты из плазматических клеток, разрушение коллагеновых и эластических волокон.

Серологические реакции

Для диагностики текущей и ранее перенесенной инфекции используют иммуноферментный анализ или метод непрямой иммунофлюоресценции. При положительных и сомнительных результатах далее проводят иммуноблоттинг.
Если исследование проводят в первые 4 нед заболевания, нужно определять как IgM-антитела, так и IgG-антитела. IgM-антитела к антигенам Borrelia burgdorferi появляются в крови спустя 2— 4 нед после начала заболевания и исчезают через 4—6 мес;
IgG-антитела появляются через 6—8 нед и обычно сохраняются до конца жизни. Максимальный титр IgG-антител приходится на хроническую стадию болезни (артрит).

Результат иммуноблоттинга на IgM считают положительным, если окрашены 2 из 3 полос (23, 39,41 кДа);
результат иммуноблоттинга на IgG — если окрашены 5 из 10 полос (18, 23, 28, 30, 39,41,45, 58, 66, 93 кДа).

Посев

Borrelia burgdorferi выделяют с помощью посева биопсийного материала на среду Келли. Полимеразная цепная реакция Позволяет идентифицировать ДНК Borrelia burgdorferi в биопсийном материале, крови и синовиальной жидкости. Пожалуй, это лучший способ подтверждения диагноза лаймской болезни.

Течение и прогноз

Без лечения хроническая мигрирующая эритема и дочерние эритемы у половины больных проходят быстрее чем за 28 сут (разброс от 1 сут до 14 мес). В течение этого времени высыпания могут периодически исчезать и вновь появляться. При назначении антибиотиков эритема исчезает через несколько суток, и на этой стадии болезнь останавливается.

Если лечение начинают на промежуточной или хронической стадии болезни, прогноз тем лучше, чем раньше назначены антибиотики.

При слишком поздней диагностике неврологические нарушения и изменения суставов могут сохраниться на всю жизнь.

Хронический атрофический акродерматит плохо поддается лечению, если его начинают после появления признаков атрофии. Показатель эффективности лечения — снижение титра антител к Borrelia burgdorferi в первые 6—12 мес.

Лечение боррелиоза

Лечение острой стадии

  • Поражение нервной системы, сердца и суставов отсутствует:
    • амоксициллин, по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 сут (если имеется только хроническая мигрирующая эритема, достаточно принимать препарат в течение 10 сут);
    • цефуроксим, по 500 мг/сут внутрь в течение 7 сут;
    • доксициклин, по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 21 сут (если имеется только хроническая мигрирующая эритема, достаточно принимать препарат в течение 10 сут);
    • азитромицин, 500 мг/сут внутрь в течение 7 сут (наименее эффективен).

Промежуточная и хроническая стадии

Паралич Белла (других неврологических нарушений нет):

  • лечение — как при острой стадии лаймской болезни.

Менингит (в том числе в сочетании с раикулонейропатией, энцефалитом):

  • цефтриаксон, по 2 г/сут в/м в течение 14—28 сут;
  • доксициклин, по 100 мг внутрь или в/в 2 раза в сутки в течение 14—28 сут; — бензилпенициллин, 20 млн ед/сут (в дробных дозах) в/в в течение 14—28 сут.

Кардит:

  • амоксициллин, по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 сут;
  • цефтриаксон, 2 г/сут в/м в течение 14 сут;
  • доксициклин, по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 21 сут;
  • бензилпенициллин, 20 млн ед/сут (в дробных дозах) в/в в течение 14 сут.

Артрит:

  • амоксициллин в сочетании с пробене-цидом, по 500 мг каждого препарата внутрь 3 раза в сутки в течение 30 сут;
  • цефтриаксон, 2 г/сут в/м в течение 14— 28 сут;
  • доксициклин, по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 30 сут;
  • бензилпенициллин, 20 млн ед/сут (в дробных дозах) в/в в течение 14—28 сут.

Лечение лаймской болезни у беременных

Острая стадия (отсутствие дочерних эритем):

  • амоксициллин, по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 сут.

Любые признаки гематогенного распространения инфекции:

  • бензилпенициллин, 20 млн ед/сут (в дробных дозах) в/в в течение 14—28 сут.

Положительные серологические реакции в отсутствие клинических проявлений:

  • лечения не требуется.

ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА