Что такое чесотка

Чесотка — паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei hominis , являющимся внутрикожным паразитом человека и передающийся контактным путем. Заболевание проявляется мучительным зудом, часто на фоне совсем незначительных высыпаний. Чтобы избежать диагностических ошибок, чесотку нужно исключать у каждого больного с жалобами на упорный генерализованный зуд.

Синонимы: scabies, зудневая чесотка.

Жалобы со стороны больного

Зуд
Сильный, распространенный; как правило, страдает все тело, за исключением головы и шеи. Обычно усиливается вечером или ночью и не дает спать.
При норвежской чесотке у половины больных зуда нет.

Сыпь
От отсутствия сыпи до универсальной эритродермии. У одних больных зуд длится месяцами, а сыпи нет. У других (как правило, страдающих аллергическими заболеваниями) из-за расчесов развивается диффузный нейродермит. Болезненность высыпаний характерна для бактериальных осложнений чесотки.

Этиология (причина и условия возникновения чесотки)

Чесоточные клещи имеют овальную черепахообразную форму. Размеры самки около 0,3 мм в длину и 0,25 мм в ширину, размеры самца меньше.

Оплодотворенные самки проделывают в эпидермисе, на границе с ростковым слоем, чесоточные ходы, где откладывают яйца. В покрышке ходов самки прогрызают «вентиляционные шахты» для доступа воздуха к отложенным яйцам и последующего выхода личинок, которые вылупляются из яиц через 3–5 дней.

Единственный хозяин — человек. 

Постэмбриональное развитие клеща имеет несколько стадий и длится в среднем 3–7 дней.

Инкубационный период
При первичном заражении зуд обычно появляется через 1 мес, а генерализованная сыпь — спустя еще 1—2 нед. При повторном заражении зуд возникает сразу.

Длительность жизни клеща. Клиническую картину заболевания определяют самки, так как самцы, оплодотворив их на поверхности кожи человека («хозяина»), вскоре погибают. Самки живут 4—6 нед, роют ходы но ночам (по 2—3 мм в сутки), а яйца откладывают днем, каждая — по 40—50 яиц за всю жизнь.

Длительность жизни клеща вне тела человека при комнатной температуре составляет от 5 до 14 дней. При внешней температуре 60°С клещи погибают в течение 1 ч, а при кипячении или температуре ниже 0°С – практически сразу. Пары сернистого ангидрида убивают чесоточного клеща за 2–3 мин.
Яйца клещей более устойчивы к различным акарицидным средствам.

Механизм заражения
Заражение чесоткой происходит при передаче клеща от больного человека здоровому посредством контакта или опосредованно (через предметы, которыми пользовался больной, одежду, постельное белье). Заражению чесоткой благоприятствует тесное соприкосновение с больным, в частности общая постель.

Нередко заражение происходит при половом контакте, что послужило основанием включить чесотку в группу болезней, передаваемых половым путем. Значительно реже заражение возможно при уходе за больным, массаже. В детских коллективах заболевание может передаваться через мягкие игрушки, письменные принадлежности, спортивный инвентарь.

Заражение может также произойти в душевых, банях, поездах и других общественных местах при условии нарушения санитарного режима. Распространению чесотки способствуют скученность населения, неудовлетворительные санитарно‑гигиенические условия, недостаточные гигиенические навыки населения (редкое мытье, нерегулярная смена белья и др.).

К факторам, способствующим распространению чесотки, относят также повышенную миграцию населения, самолечение.

Возрастная особенность
Молодые люди (заражаются обычно при половых контактах), лежачие больные и пожилые (заражение через постельное белье); дети (обычно младше 5 лет). Чесоточная лимфоплазия чаще встречается у детей.

Частота заболеваемости
Раньше эпидемии чесотки наблюдались каждые 15 лет. В конце 60-х годов заболеваемость чесоткой резко возросла и остается высокой по сей день.

Группы риска
Обитатели домов престарелых, психиатрических больниц, приютов.

Патогенез (механизмах развития болезни)

Зуд возникает в результате сенсибилизации к чесоточному клещу.

При первичной инфекции зуд появляется через несколько недель; при повторном заражении — в первые 24 ч.

Ослабленный иммунитет, психические и неврологические заболевания предрасполагают к развитию норвежской чесотки. Обычно на больном паразитирует около десяти клещей, при норвежской чесотке их число превышает миллион.

Гистологически изменения кожи

Гистологически изменения при неосложненной чесотке незначительны: чесоточный ход располагается в основном в роговом слое, только его слепой конец достигает росткового слоя эпидермиса или проникает в него. Здесь находится самка клеща. В этом участке развивается внутри– и межклеточный отек, за счет которого образуется небольшой пузырек. В дерме под чесоточным ходом имеется хронический воспалительный лимфоцитарный инфильтрат.

При норвежской чесотке отмечаются гиперкератоз, частичный паракератоз; имеется обилие чесоточных ходов, расположенных в 5–8 слоев («этажей») и содержащих оболочки яиц, личинок и нимф, а в более глубоких слоях и клещей, которые иногда обнаруживаются и в шиповатом слое эпидермиса.

Клиническуа картина

Длительность инкубационного периода при чесотке может колебаться от 1 до 6 нед, но наиболее часто она составляет 7–12 дней. На длительность инкубационного периода влияют количество возбудителей, попавших на кожу человека при инфицировании, реактивность организма, гигиенические навыки больного.

Основными клиническими симптомами чесотки являются

  • зуд,
  • наличие чесоточных ходов,
  • характерная локализация клинических проявлений.

Клиническая картина обусловлена

  • деятельностью клеща,
  • реакцией больного на зуд,
  • вторичной пиогенной флорой,
  • аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности.

Наиболее характерно возникновение или усиление зуда в вечернее и ночное время, что обусловлено наличием суточного ритма активности клещей с усилением ее в ночные часы. Зуд появляется после внедрения чесоточного клеща в роговой слой эпидермиса.

Морфологические изменения на коже в это время могут либо отсутствовать, либо быть минимальными (чаще всего это мелкие везикулы, папулы или волдыри в местах внедрения возбудителя).

Высыпания

Высыпания, обусловленные жизнедеятельностью клещей

Высыпания, обусловленные аллергическими реакциями

  • У ряда больных отмечается зуд без высыпаний.
  • Сыпь за пределами участков поражения (мелкие волдыри) обусловлена сенсибилизацией; чаще всего она возникает на передней поверхности туловища, бедрах, ягодицах и предплечьях.
  • Крапивница.
  • Зудящий дерматит в наиболее пораженных участках: на кистях, в подмышечных впадина

Высыпания, обусловленные постоянным расчесыванием и растиранием

  • Экскориации, ограниченный нейродермит, узловатая почесуха.
  • У страдающих аллергическими заболеваниями на месте расчесов развивается диффузный нейродермит.
    • Локализация: кисти, особенно межпальцевые промежутки, запястья, подмышечные впадины, околососковые кружки, поясница, ягодицы, половой член, мошонка; у грудных детей, кроме того — волосистая часть головы, лицо, ладони и подошвы. У взрослых же волосистая часть головы и лицо, а также верхняя часть спины, как правило, не поражены.
  • Послевоспалительная гиперпигментация.
  • Генерализованный диффузный нейродермит.
  • Эритродермия.

Высыпания, обусловленные вторичными бактериальными инфекциями.

  • Импетиго (болезненность, корки, эритема), эктима.
  • Стафилококковый фолликулит, фурункул, абсцесс.
  • Лимфангиит, лимфаденит.
  • Флегмона.
  • Сепсис.
  • Острый постстрептококковый гломерулонефрит.

Чесоточные ходы

Патогномоничным признаком болезни является чесоточный ход. Типичный чесоточный ход имеет вид слегка возвышающейся прямой или изогнутой, беловатой или грязно‑серой линии длиной от 1 мм до нескольких сантиметров (чаще около 1 см). На переднем (слепом) конце хода часто обнаруживается пузырек (здесь находится самка клеща, просвечивающая через роговой слой в виде темной точки). Нередко чесоточные ходы представлены несколькими пузырьками на различных этапах развития, расположенными линейно в виде цепочки. В случае присоединения вторичной инфекции пузырьки превращаются в пустулы. При засыхании экссудата ходы принимают вид серозных или гнойных корочек.

Чесотка

Рисунок 30-5. Чесотка.

Типичные чесоточные ходы часто располагаются на тех участках кожи, где эпидермис тонкий и сухой: боковые поверхности пальцев рук, сгибательные поверхности лучезапястных суставов, наружные половые органы у мужчин, молочные железы у женщин.

Рисунок 30-5. Чесотка.
Чесоточные ходы в типичном месте — межпальцевом промежутке. 
Это слегка выпуклые полоски, прямые или извитые, сероватые или цвета нормальной кожи. Обнаружить их не так просто. На слепом конце хода — маленькая везикула или папула. 

Чесотка. Чесоточные ходы на теле полового члена

Рисунок 30-6. Чесотка. Чесоточные ходы на теле полового члена

Рисунок 30-6. Чесотка. Чесоточные ходы на теле полового члена. Из-за расчесов на поверхности элементов образовались эрозии и корки сероватые или цвета нормальной кожи,
слегка выпуклые полоски длиной 0,5— 1 см (рис. 30-5 и 30-6). На слепом конце хода — маленькая везикула или папула. Размеры самок — 0,5 мм.

Каждая самка проделывает в эпидермисе только один ход, длина которого может достигать 10 см. У светлокожих людей в чесоточных ходах различимы темные крупинки — экскременты клещей. Чесоточный ход легче обнаружить, если нанести на пораженную кожу обычные чернила. Чернила проникают в ход и прокрашивают его. Слепой конец хода, где находится клещ, выглядит как маленькое возвышение с красным ободком или как везикула.

С большим трудом чесоточные ходы обнаруживают у чистоплотных людей, часто моющихся, применяющих мыла, содержащие антипаразитарные и антимикробные средства, а также у лиц, имеющих контакт с бензином, керосином, смазочными маслами, скипидаром и другими веществами, обладающими антипаразитарными свойствами или ожиряющими кожу.

Характерная локализация чесоточных ходов

Локализация ходов: участки кожи, на которых почти нет волосяных фолликулов, а роговой слой эпидермиса тонкий и мягкий.

Излюбленная локализация (в порядке убывания частоты):

  • межпальцевые промежутки,
  • запястья,
  • тело полового члена,
  • локтевые ямки,
  • стопы,
  • наружные половые органы,
  • ягодицы,
  • подмышечные впадины,
  • другие участки (схема XI).
  • У грудных детей могут быть поражены голова и шея.

Чаще всего перечисленные высыпания отмечаются на кистях, сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, туловище (преимущественно в области переднебоковых поверхностей грудной клетки), животе, пояснице, мужских половых органах.

У детей проявления чесотки могут локализоваться на любых участках кожного покрова, а у взрослых высыпания обычно отсутствуют на лице, шее, волосистой части головы, в межлопаточной области (так называемые иммунные участки). Этот факт можно объяснить активной выработкой кожного сала сальными железами, в большом количестве имеющимися на указанных участках. Кожное сало закрывает вентиляционные «шахты», лишая клещей, личинки и яйца доступа воздуха. Иногда элементы чесотки могут располагаться на локтях в виде импетигинозных элементов и гнойных корок (симптом Арди) или точечных кровянистых корочек (симптом Горчакова).

Схема XI. Чесотка

Схема XI. Чесотка. Локализация ходов

  • Чесоточные ходы: прямые или извитые,
  • На ранних стадиях чесоточной лимфоплазии ходы иногда видны на поверхности зудящих узелков.
  • При норвежской чесотке — четко очерченные бляшки, покрытые толстыми корками или чешуйками.

К клиническим проявлениям чесотки относятся также

  • мелкие папулы,
  • везикулы,
  • точечные и линейные экскориации.

Клинические формы чесотка

Норвежская чесотка

Синоним: крустозная чесотка.

Редкой разновидностью болезни является чесотка норвежская (корковая, крустозная) , наблюдающаяся у лиц с нарушенной кожной чувствительностью, психически больных, лиц с иммунной недостаточностью (часто на фоне длительного приема кортикостероидов и цитостатиков).

Для норвежской чесотки характерно появление в типичных местах массивных грязно‑желтых или буро‑черных корочек толщиной от нескольких миллиметров до 2–3 см. Высыпания могут распространяться на кожу лица, шеи, волосистой части головы, принимать генерализованный характер, создавая картину сплошного рогового панциря, затрудняющего движения и делающего их болезненными.

Встречаются также случаи с ограниченным поражением (складки кожи, локти). Между слоями корок и под ними обнаруживается большое количество чесоточных клещей, а на нижней поверхности наслоений – извилистые углубления, соответствующие чесоточным ходам. При отторжении корок обнажаются обширные мокнущие эрозивные поверхности. Кожа у больных норвежской чесоткой сухая, ногти резко утолщены, на ладонях и подошвах выражен гиперкератоз. Процесс часто осложняется пиодермией, лимфаденитами. В крови – эозинофилия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. При ярко выраженной клинической картине зуд слабый или отсутствует. Норвежская чесотка высококонтагиозна, причем у контактных лиц развивается обычная форма заболевания. Сильный зуд, характерный для чесотки, приводит к расчесам, вследствие чего заболевание часто осложняется вторичной пиодермией (фолликулиты, импетиго, эктимы, фурункулы).

Чесоточная лимфоплазия

Синонимы: узелковая чесотка, постскабиозная лимфоплазия.

Рисунок 30-7. Чесотка: чесоточная лимфоплазия.

Рисунок 30-7. Чесотка: чесоточная лимфоплазия.

Характерное проявление — зудящие узелки. Они возникают у 7— 10% больных чесоткой. Это узлы с гладкой поверхностью и плотной консистенции, диаметром 5—20 мм, имеют округлые или овальные очертания, красного, розового, желто-коричневого или коричневого цвета (рис. 30-7). На поверхности вновь появившихся узелков можно увидеть чесоточные ходы.

Узелки развиваются на отдельных участках кожи с особой предрасположенностью отвечать на воздействие раздражителей реактивной гиперплазией лимфоидной ткани.

Течение процесса доброкачественное, но может быть очень длительным (от нескольких месяцев до нескольких лет). В крови нередко обнаруживается лимфоцитоз. Узелки устойчивы к противочесоточной терапии.

Рисунок 30-7. Чесотка: чесоточная лимфоплазия. Зудящие узелки — коричневатые папулы и узлы вподмышечной впадине у ребенка. Это патогномоничный признак хронической чесотки, особенно у детей

Локализация: половой член, мошонка, подмышечные впадины, поясница, ягодицы, околососковые кружки; у грудных детей — верхняя часть спины, боковые поверхности ног. Узелки обычно немногочисленны. После рассасывания возникает гиперпигментация. Зудящие узелки нередко становятся заметными лишь после лечения, когда исчезают другие высыпания.

Диагноз чесотки

Диагноз чесотки ставится на основании

  • клинической картины и
  • эпидемиологических данных.

Диагноз подтверждается лабораторными методами, цель которых – обнаружение возбудителя.

Метод извлечения клеща иглой: под лупой вскрывают слепой конец чесоточного хода в месте, где видна темная точка (самка). Затем острие иглы слегка продвигают в направлении чесоточного хода, при этом самка обычно прикрепляется присосками к игле и ее легко извлекают. Клеща помещают на предметное стекло в каплю 10% раствора щелочи, накрывают покровным стеклом и рассматривают под микроскопом.

Метод тонких срезов: острой бритвой или глазными ножницами срезают участок рогового слоя с чесоточным ходом или пузырьком. Материал заливают 20% раствором щелочи, выдерживают 5 мин, затем микроскопируют. Метод в отличие от предыдущего позволяет увидеть не только клеща, но и его яйца, оболочки, экскременты.

Успех лабораторной диагностики во многом зависит от умения обнаружить чесоточный ход. Для облегчения поисков подозрительные элементы смазывают спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями, тушью, чернилами: разрыхленный слой эпидермиса на месте чесоточного хода более интенсивно впитывает красящее вещество и становится заметным.

Методы обнаружения чесоточного клеша

1. Метод обнаружения чесоточного клеша Соколовой: каплю 40% раствора молочной кислоты наносят на любой чесоточный элемент (ход, везикулу, папулу, корочку). Через 5 мин разрыхленный эпидермис соскабливают острой ложечкой до появления капиллярного кровотечения. Полученный материал переносят на предметное стекло в каплю раствора молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и сразу же микроскопируют.

Чесоточный ход в соскобе

Рисунок 30-8. Чесоточный ход в соскобе

2. Метод обнаружения чесоточного клеша.
На чесоточный ход наносят каплю вазелинового масла и делают соскоб лезвием № 15 (до появления крови). Материал переносят на предметное стекло, добавляют каплю иммерсионного или вазелинового масла и закрывают покровным стеклом. Диагноз считается установленным, если при микроскопии находят клещей, их яйца или экскременты (рис. 30-8).

Рисунок 30-8. Чесоточный ход. В соскобе с межпальцевого промежутка кисти отчетливо видны самка клеща Sarcoptes scabiei (в конце хода), 8 яиц и мелкие темные гранулы — экскременты

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагнозов проводят с другими акариазами  – псевдочесоткой (чесотка зудневая животных) , развивающейся при попадании на кожу человека клещей от животных или птиц, которые кусают кожу человека, но не паразитируют в ней, чесоткой зерновой , вызываемой пузатым клещом, обитающим в прелой соломе, а также тромбидиазом , вызываемым личинками клещей краснотелок, обитающих на растениях.

При них клещи также не паразитируют в коже человека, а лишь кусают ее, поэтому нет чесоточных ходов, а на местах укусов появляются отечные узелки, везикулы. Дифференцируют чесотку также с нейродермитом, почесухой. Решающую роль в дифференциальной диагностике играет лабораторное обследование с выявлением возбудителя болезни.

Лечение чесотки

Лечение: втирают в кожу противочесоточные препараты, особенно тщательно в места излюбленной локализации клеща. Перед началом лечения целесообразно принять горячий душ или ванну, пользуясь мочалкой и мылом для механического удаления с поверхности кожи клещей, а также для разрыхления поверхностного слоя эпидермиса, что облегчит проникновение противопаразитарных средств.

При наличии явлений вторичной пиодермии водные процедуры противопоказаны.

Во время лечения мытье запрещается.

Одним из наиболее эффективных методов лечения чесотки является применение водно‑мыльной эмульсии бензилбензоата (20% – для взрослых и 10% – для детей). Препарат сохраняет свою эффективность в течение 7 дней после приготовления. Эмульсию взбалтывают и тщательно втирают в кожу ватно‑марлевым тампоном 2 раза в день по 10 мин с 10‑минутным перерывом в первый и четвертый день лечения, после чего больной должен вымыться и поменять белье.

Эффективна обработка по методу Демьяновича, которую проводят двумя растворами:

  • № 1 (60% раствор тиосульфата натрия) и
  • № 2 (6% раствор хлористоводородной кислоты).

Раствор № 1 втирают в кожу в течение 10 мин (по 2 мин в каждую конечность и туловище), через 10 мин втирание повторяют. Как только кожа обсохнет, проводят втирание раствора № 2 в том же порядке в течение 20 мин. После окончания лечения проводят смену нательного и постельного белья и на следующий день обработку повторяют. Мыться можно через 3 дня.

Для лечения чесотки применяют также мази, содержащие серу или деготь (мазь Вилькинсона, 20–33% серная мазь). Втирания мазей производят 5 дней подряд. Через день после последнего втирания мази моются с мылом, меняют нательное и постельное белье, верхнюю одежду.

При осложнении пиодермией следует в первую очередь купировать эти явления с помощью антибиотиков или сульфаниламидов, анилиновых красителей, дезинфицирующих мазей.

При норвежской чесотке  необходимо сначала снять массивные корковые наслоения при помощи серно‑салициловой мази и последующей содовой или мыльной ванны, а затем проводить интенсивное противочесоточное лечение.

Для лечения чесотки можно использовать также линдан, кротамитон, спрегаль. Лосьон линдана (1%) наносят однократно на всю поверхность кожи и оставляют на 6 ч. затем смывают. Препарат может быть использован также в виде 1% крема, шампуня, присыпки, 1–2% мази. Кротамитон (эуракс) применяют в виде 10% крема, лосьона или мази: втирают после мытья 2 раза в день с суточным интервалом или четырехкратно через 12 ч в течение 2 сут. Спрегаль используют в виде аэрозоля.

Препараты выбора

  • Перметрин (5% крем) втирают в кожу и смывают через 8—14 ч, обрабатывают все тело от шеи до ступней, или
  • Линдан (30 мл 1 % лосьона или 30 г 1 % крема) втирают в кожу и тщательно смывают через 8 ч; обрабатывают все тело от шеи до ступней.
    Внимание: линдан нельзя применять сразу после мытья в ванной или под душем. Препарат противопоказан детям до 5 лет, беременным и кормящим женщинам, а также при тяжелом сопутствующем дерматите.

Препараты резерва

  • Кротамитон (10% крем), двое суток подряд, на ночь, втирают в кожу, обрабатывая все тело от шеи до ступней. Препарат смывают через 24 ч после второй обработки.
  • Серную мазь (6—10%) втирают в кожу ежедневно в течение 2—3 сут.

Ивермектин

Препарат принимают внутрь однократно в дозе 200 мкг/кг. Сообщают о высокой эффективности ивермектина при обычной и норвежской чесотке.

Лечение детей до 5 лет

Перметрин, кротамитон или серную мазь наносят на все тело, включая голову и шею.

Зудящий дерматит

  • Н,-блокаторы с седативным действием, например гидроксизин или дифенгидрамин, по 25 мг внутрь на ночь.
  • Мази с кортикостероидами назначают при тяжелом дерматите; наносят на пораженные участки.
  • Прием кортикостероидов внутрь: короткий курс преднизона (1—2 нед) значительно облегчает состояние и утоляет зуд.

Остаточный зуд

Зуд, сохраняющийся в течение недели и более после излечения чесотки, повидимому, обусловлен аллергической реакцией на антигены мертвого клеща. Тем не менее некоторые врачи предпочитают провести повторное лечение акарицидными средствами через 7 сут. При постоянном мучительном зуде (который чаще бывает у страдающих аллергическими заболеваниями) назначают двухнедельный курс преднизона (начиная с 70 мг/сут и постепенно снижая дозу до полной отмены).

Вторичные бактериальные инфекции

Назначают мазь с мупироцином, при необходимости — антибиотики внутрь.

Чесоточная лимфоплазия

Зудящие узелки могут сохраняться до года после уничтожения клещей. Эффективны инъекции триамцинолона (5—10 мг/мл) в каждый узелок; по мере необходимости лечение повторяют каждые 2 нед.

Норвежская чесотка

При однократной обработке кожи линданом или другим акарицидным средством удается уничтожить только 90—95% чесоточных клещей. Поэтому лечение должно быть многократным. У ВИЧ-инфицированных излечение возможно не всегда. Желательно удалить чешуйки и корки, которые защищают клещей от действия акарицидных средств.

Обеззараживание

Постельное белье и одежду стирают в горячей воде и гладят, подвергают химической чистке либо запечатывают в полиэтиленовый пакет не менее чем на 72 ч.

Половые партнеры

Осматривают и лечат полового партнера больного, с которым был контакт на протяжении последнего месяца, членов семьи, близких друзей.

Профилактика чесотки

Профилактика заключается в раннем выявлении и лечении больных чесоткой с обследованием контактных лиц, соблюдении санитарных норм, проведении дезинфекции в очагах чесотки.

Важнейшими противоэпидемическими мероприятиями являются ранняя диагностика чесотки, выявление и одновременное лечение всех контактных лиц; своевременная тщательная дезинфекция одежды, нательного и постельного белья, мебели и других предметов обстановки.

При обнаружении чесотки у ребенка или обслуживающего персонала в детском учреждении необходимо осмотреть всех детей, а также персонал (как и в семьях, здесь также необходима профилактическая обработка всех контактов).

Контроль излеченности проводится через 3 дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение 1,5 мес.

Белье больных кипятят, платье и другую одежду (при невозможности обработки в дезкамере) тщательно проглаживают горячим утюгом или проветривают на воздухе в течение 5 дней, а на морозе – в течение 1 дня.

Проводят влажную уборку помещений с 5% раствором хлорамина. Этим же дезинфицирующим средством обрабатывают мягкую мебель.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА