Физикальное обследование

Необходимо обязательно выполнить полное обследование больного, но особое внимание следует уделить центральной нервной и сердечно-сосудистой системам, а также оценке функций слухового и вестибулярного аппаратов.

Важно исключить анемию и полицитемию.

Обязательно измеряют артериальное давление в положении лёжа и стоя, а по показаниям — и во время физических упражнений. Если вертиго связано с нагрузкой на руки, давление измеряют на каждой руке для диагностики синдрома обкрадывания подключичной артерии.

Пульс определяют во всех точках. Ослабление пульса на сонных артериях или шум над сонной или позвоночной артериями могут свидетельствовать о поражении экстракраниальных сосудов головного мозга.

Также иногда выявляют нарушения проводимости и ритма сердца, которые могут сопровождаться обмороком и головокружением (см. главу 24). Редко подобную клинику вызывает синдром гиперчувствительности каротидного синуса.

При исследовании сердца можно выявить тахикардию и систолический шум на верхушке как проявления анемии. Кроме того, оценивают подвижность шейного отдела позвоночника; у больного спрашивают, не вызывает ли какое-либо положение привычные жалобы.

При общем обследовании больного важно исключить признаки недостаточности тиамина, так как это позволяет отвергнуть диагноз энцефалопатии Вернике.

Однако самое пристальное внимание следует обратить на центральную нервную систему.

У большинства больных, предъявляющих жалобы на головокружение, отсутствуют признаки поражения височной доли, мозжечка и ствола головного мозга. При их выявлении дифференциально-диагностический круг значительно сужается.

Рецидивы вертиго (обычно в сочетании с другими симптомами) могут возникать при инфаркте в бассейне задней нижней мозжечковой артерии, опухолях червя мозжечка, рассеянном склерозе с поражением продолговатого мозга, энцефалите ствола головного мозга и аневризме базилярной артерии.

Важная, хотя и редко встречающаяся, причина вертиго — опухоль мостомозжечкового угла. На поздних стадиях заболевания вертиго сопутствуют симптомы сдавления ствола головного мозга и гидроцефалии, поэтому очень важно поставить диагноз на ранней стадии, когда опухоль ещё небольших размеров.

Существенный признак, который отсутствует при большинстве других более распространённых причинах вертиго, — снижение чувствительности роговицы. По этой причине чувствительность роговицы определяют у всех больных с головокружением. К другим важным симптомам поражения центральной нервной системы при головокружении относят нистагм и признаки поражения VIII черепного нерва.

Нистагм

Нистагм до сих пор остаётся симптомом, который часто плохо выявляют; кроме того, его сложно интерпретировать. При его оценке нельзя просить больного вести взгляд до границ обзора, так как в этом случае у любого человека возникает лёгкий нистагм; необходимо ждать минимум 5 с в каждом направлении для его появления. Несколько нистагмоидных подёргиваний могут возникать и у здоровых людей при усталости, поэтому они не имеют клинического значения. Необходимо отметить положение глаз, в котором возникает нистагм, отклонение, при котором он достигает максимальной амплитуды, и направление быстрого компонента движений глаз. Нистагм обычно описывают по направлению быстрого компонента. Клинически определяются несколько типов нистагма. Качательный нистагм — быстрые симметричные горизонтальные отклонения глаз от срединной линии. Этот вид нистагма связан с очаговым поражением глаза и не имеет значения для дифференциальной диагностики головокружения. Толчкообразный нистагм — более частый и важный вид нистагма, при котором происходит быстрое движение глаз в одном направлении с последующим медленным движением в противоположном направлении. Толчкообразный нистагм может возникать в покое или при отклонении глаз, иметь горизонтальный, вертикальный или вращательный характер. Он всегда свидетельствует о патологии лабиринта или его центральных связей. Диссоциированный нистагм наблюдается, когда в отведённом глазу возникают грубые и неритмичные движения, в то время как в приведённом виден лишь мелкий нистагм, связанный с парезом медиальной прямой мышцы глаза. Чаще всего такой тип нистагма выявляют при рассеянном склерозе.

VIII черепной нерв

Важно исследовать функции обеих ветвей этого нерва вне зависимости от жалоб на снижение слуха, при этом удивительно эффективны простые клинические исследования. Необходимо обратить внимание на достаточное закрытие второго уха, исключить наличие серной пробки при отоскопии, а также явных заболеваний барабанной перепонки и среднего уха. При любом нарушении слуха необходимо выполнить пробы Ринне и Вебера для проведения дифференциальной диагностики между кон- дуктивной глухотой и перцептивной нервной глухотой. В норме при пробе Ринне камертон для исследования слуха больные слышат дважды (за счёт воздушного проведения и костного проведения от сосцевидного отростка). В пробе Вебера камертон для исследования слуха на макушке в норме не смещают. Исследовать функции лабиринта сложнее. Калорическая и ротационные пробы не входят в рамки стандартного обследования. Однако выделение в последние годы группы доброкачественного позиционного вертиго позволило установить, что исключить позиционное вертиго и нистагм можно просто и быстро. В начале исследования больной сидит на кушетке, голова повёрнута в одну сторону, затем он ложится на спину таким образом, чтобы шея разогнулась о край кушетки. Каждую сторону оценивают поочерёдно несколько раз. Положительный результат при доброкачественном позиционном вертиго возникает через несколько секунд и исчезает, если тест повторять несколько раз (адаптация). Нистагм преимущественно носит вращательный характер и направлен к нижерасположенному уху. Если позиционное вертиго связано с центральным поражением задней черепной ямки (встречают гораздо реже), нистагм появляется сразу без адаптации. Можно выполнять упрощённые калорические тесты. В ходе одного из них больной сидит прямо с головой, наклонённой под углом 60° назад, в каждый слуховой проход по очереди вводят 5 мл воды температурой 50 °С. Отмечают время начала типичных симптомов тошноты и головокружения. Возникает горизонтальный нистагм в сторону от уха, в которое ввели воду. О поражении вестибулярного аппарата свидетельствует запаздывание и снижение реакции.

Тест на ускоренное нарастание громкости звука

У большинства больных нет необходимости в их проведении. При подозрении или выявлении какого-либо нарушения слуха, его следует чётко зафиксировать при аудиометрии с измерением порога слышимости различных частот.

Этот тест выполнять целесообразно. На различных уровнях интенсивности оценивают относительную громкость двух звуков, один из которых направлен на здоровое, а другой — на больное ухо. У некоторых больных при возрастании силы звука разница между двумя звуками уменьшается (феномен восполнения шума) из- за селективной деструкции элементов улитки для звуков низкой интенсивности. Повреждения улиткового нерва и центральной нервной системы, как правило, обусловливают нарушение работы всех типов волокон от структур улитки, воспринимающих звуки и низкой, и высокой интенсивности, поэтому данный феномен не возникает. Тест всегда положительный при болезни Меньера из-за преимущественного поражения отделов, воспринимающих звуки низкой интенсивности. Восполнение шума не происходит при вестибулярном нейроните, когда улитка сохранна, и слух не нарушен. В небольшой степени он положительный в некоторых случаях акустической невриномы.

Калорический тест

Он основан на согревании или охлаждении латерального полукружного канала водой температурой 44 и 30 °С (рис. 28-1). Конвекционные потоки приводят к движению купола улитки (в норме воздействие холодной водой вызывает тошноту, горизонтальный нистагм в противоположную сторону и падение в сторону стимуляции). При согревании результат будет обратным. Точный момент начала и продолжительность нистагма можно зафиксировать по клиническим данным или точнее через электроды, расположенные вокруг глаза, при электронистагмографии. Самое простое и частое нарушение, которое диагностируют в ходе этого исследования, — парез канала, при котором снижается длительность нистагма при воздействии как холодной, так и горячей воды. Парез канала происходит из-за повреждения вестибулярного аппарата (в частности, чувствительных структур купола и их связей). Второй вариант отклонения — дирекционное преобладание, когда в одном направлении нистагм снижается, а в другом — усиливается, что особенно характерно для повреждения центральных связей лабиринта; нистагм направлен в сторону поражения. Этот вариант (чаще, чем тип пареза канала) выявляют при заболеваниях мозжечка, задних отделов височной доли, если вовлечены вестибулярные связи.

Исследование спинномозговой жидкости

Исследование СМЖ показано при энцефалите, подозрении на рассеянный склероз. При не- вриноме слухового нерва, как правило, резко повышено содержание белка, и степень его повышения находится в зависимости от размера опухоли. Однако в одной работе в 25% случаев уровень белка был нормальным.

Рентгенологическое исследование

В большинстве случаев рентгенологическое исследование малоинформативно. При рентгенографии позвоночника можно выявить изменения, характерные для спондилёза шейного отдела, или кальцификаты в экстракраниальных артериях. Для диагностики невриномы слухового нерва целесообразно выполнять снимки черепа, при этом особое внимание обращают на внутренний слуховой проход (подозрительны даже минимальные различия в диаметре двух каналов, любая эрозия или изменение формы). Можно также выявить врождённые или приобретённые аномалии основания черепа. При подозрении на объёмное образование в задней черепной ямке показано выполнение КТ или МРТ. Электрокардиография. В тех случаях, когда возможной причиной головокружения считают нарушения проводимости и ритма сердца, выполняют 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ, позволяющее точно поставить диагноз.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА