Первичная диагностика рака легкого

Согласно данным статистики, при первом обращении за врачебной помощью у 30—35% больных имеются симптомы отдаленных метастазов и примерно в таком же проценте наблюдений выявляются системные изменения (слабость, отсутствие аппетита), позволяющие заподозрить злокачественную опухоль. Только в 25—30% клиническая картина заболевания представлена симптомами первичной опухоли.

Обычно данные анамнеза и физикального обследования не дают информации, необходимой для установления диагноза. Чаще всего выявляются симптомы хронического заболевания легких или сопутствующих внелегочных процессов (ИБС, алкоголизм и др.). Следует помнить, что в начальном периоде развития опухоли клинические симптомы скудны или отсутствуют вовсе. В связи с этим основным методом первичной диагностики легочных карцином является рентгенологическое исследование, включающее рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях, а также томографическое исследование бронхиальной проходимости и периферических легочных теней.

При центральных опухолях рентгенологическая картина в основном обусловлена нарушением вентиляции, которая соответствует уровню поражения бронхиального дерева. Гиповентиляция или ателектаз участка легочной паренхимы (сегмента, доли или всего легкого) может оказаться единственным признаком новообразования.

У больных с преимущественно эндобронхиальной формой рака тень опухоли часто не выявляется. Вначале, когда нет полного стеноза бронха, возникает локальная эмфизема, обусловленная задержкой воздуха в отделах легкого дистальнее карциномы.

Если опухоль полностью перекрывает просвет бронха, то рентгенологически выявляется участок затемнения в соответствующем легочном поле. Сегментарные и долевые ателектазы обычно имеют треугольную форму с основанием, обращенным к периферии (рис. 28).

Рис. 28. Сегментарный и долевой ателектаз при раке легкого: а — ателектаз III сегмента левого легкого; б — ателектаз верхней доли правого легкого

Рис. 28. Сегментарный и долевой ателектаз при раке легкого:
а — ателектаз III сегмента левого легкого;
б — ателектаз верхней доли правого легкого

У больных с ателектазом всего легкого выявляется массивное затемнение со смещением средостения в сторону поражения.

При перибронхиальной форме рака часто удается выявить изображение самого опухолевого узла. Сдавление бронхов извне способствует гиповентиляции. Однако нарушения бронхиальной проходимости могут оказаться незначительными или полностью отсутствовать.

Наиболее труден для первичной диагностики вариант перибронхиального роста, когда опухоль стелется вдоль бронхов, непосредственно не визуализируется и не сопровождается гиповентиляцией. В подобных случаях рентгенологически определяются тяжистые тени, расходящиеся от корня по направлению к периферическим отделам легкого.

Воспаление в ателектазе рентгенологически проявляется участками просветления, которые соответствуют полостям деструкции. Если ателектаз существует продолжительное время, то в нем развивается фиброзная ткань, дающая интенсивное однородное затемнение.

Нередко при рентгенографии выявляется плевральный выпот, который может быть вызван воспалением в ателектазе, сдавлением крупных сосудистых стволов или же диссеминацйей опухоли по листкам плевры и перикарду. На фоне нижнедолевых ателектазов обнаружить жидкость в плевральной полости бывает довольно сложно. Если отсутствует горизонтальный уровень, то изображения ателектаза и экссудата сливаются.

В случаях периферического рака основным рентгенологическим симптомом будет визуализация тени опухоли, которая чаще всего представляет собой образование округлой формы с волнистым или неровным контуром. По периметру узла могут располагаться лучистые тени, возникающие как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму.

Рис. 29. Периферический рак легкого (а, б)

Рис. 29. Периферический рак легкого (а, б)

Частый рентгенологический симптом — появление «дорожки», направленной в сторону корня легкого, что свидетельствует о лимфогенном и периваскулярном распространении карциномы (рис. 29).

Пристеночное расположение опухолевого узла может сопровождаться реакцией со стороны париетальной плевры, а вовлечение в опухолевый процесс мелких бронхов приводит к гиповентиляции соответствующих отделов паренхимы.

Для полостной формы периферического рака характерна различная толщина стенки очага деструкции, которая в одних участках периметра новообразования выглядит массивной, а в других — более тонкой (рис. 30).

Рис. 30. Полостная форма периферического рака: а — обзорная рентгенограмма; 6 — компьютерная томограмма

Рис. 30. Полостная форма периферического рака:
а — обзорная рентгенограмма; 6 — компьютерная томограмма

В центральных отделах полостной карциномы обычно находится некротическая ткань. Если полость сообщается с бронхом, то под влиянием бактериальной флоры детрит разжижается, на фоне тени опухоли выявляется горизонтальный уровень.

Большие трудности в установлении первичного диагноза рака легкого возникают в случаях, когда размер опухоли не превышает 1 см. Маленькая карцинома обычно дает теневое изображение низкой интенсивности, округлой или полигональной формы. Малый рак может проявляться рентгенологически как участок тяжистости или тонкостенная полость.

Вторым обязательным методом первичной диагностики опухолей легкого является бронхоскопия, цель которой состоит в получении информации об уровне поражения бронхиального дерева, верификации диагноза и оценке состояния слизистой бронхов.

Эндоскопическими признаками рака являются:

  • визуальное обнаружение опухоли,
  • ригидное сужение стенки бронха,
  • уплощение карины или шпоры устья бронха,
  • кровоточивость слизистой
  • и так называемое «мертвое» устье, когда бронх не участвует в дыхании.

Бронхоскопию следует выполнять независимо от анатомической формы роста карциномы. У больных центральным раком легкого этот метод позволяет верифицировать диагноз в 80—100% наблюдений, а при периферических новообразованиях — в 30—45% случаев.

Для обнаружения периферических карцином используются катетеризация бронха и срочное цитологическое исследование, что позволяет увеличить процент верификаций почти в 2 раза.

Один из способов морфологического подтверждения периферических новообразований состоит в трансторакальной пункционной биопсии, которая выполняется под рентгенологическим контролем. Данное исследование требует высокой квалификации медицинского персонала, поскольку неверные действия могут привести к развитию серьезных осложнений или даже к летальному исходу.

При центральных карциномах для верификации диагноза следует назначать цитологическое исследование мокроты, позволяющее подтвердить диагноз примерно в 70% случаев.

Уточняющая диагностика рака легкого

Для того чтобы избрать оптимальный метод лечения, следует получить наиболее полное представление о топографии опухоли, степени ее распространения и функциональных резервах больного. С указанной целью применяют большое число различных диагностических методов (табл. 26).

Таблица 26. Диагностические исследования у больных опухолями легкого
Исследование Показания
Обязательные методы диагностики
Рентгенография, томография Первичная диагностика опухоли,
определение ее локализации и размеров
Бронхоскопия Получение информации об уровне
поражения бронхиального дерева
и верификация диагноза
Цитологическое исследованиемокроты Верификация диагноза.
Исследование результативно
при центральных карциномах
Трансторакальная
пункционная биопсия
Верификация диагноза.
Применяется у больных
периферическим раком легкого.
Показания индивидуализируются
в зависимости от локализации
и размеров опухоли
Уточняющая диагностика
Рентгеноскопия Определение подвижности диафрагмы
Эзофагография Диагностика метастазов
в лимфоузлах средостения
Ларингоскопия Диагностика пареза возвратного
гортанного нерва
УЗИ брюшной полости и
забрюшинного пространства
Диагностика метастатического поражения
паренхиматозных органов брюшной полости
и забрюшинного пространства
Компьютерная томография(КТ) КТ головного мозга:
• диагностика метастатического поражения
КТ грудной полости и средостения:
• уточнение топографии и размеров опухоли
оценка состояния регионарного лимфоаппарата
• диагностика инвазии опухоли
во внелегочные структуры
КТ брюшной полости и забрюшинного
пространства:
•диагностика метастазов в печени, почках,
надпочечниках и парааортальных
лимфатических узлах
ЯМР-томография Уточнение данных о сосудах (инвазия)
испинном мозге (метастазы, инвазия)
Остеосцинтиграфия с Ts99 Диагностика костных метастазов
Сканирование головногомозга Диагностика метастатического поражения
Сканирование почек Диагностика метастатического поражения
Сканирование печени Диагностика метастатического поражения
Ангиография Диагностика инвазии
опухоли в крупные сосуды.
Показания устанавливаются индивидуально
Флебография Диагностика инвазии опухоли в
бассейне верхней полой вены
Медиастиноскопия,медиастинотомия Верификация диагноза.
Показания устанавливаются
индивидуально в зависимости от
локализации и размеров опухоли
Прескаленная биопсия(операция Даниелса) Верификация диагноза.
Метод показан при
мелкоклеточных карциномах
Лапароскопия,лапаротомия Диагностика метастатического поражения
паренхиматозных органов брюшной полости
и забрюшинного пространства
Торакоскопия,торакотомия Верификация диагноза и ревизия
Биопсия костного мозга Диагностика метастатического поражения.
У больных мелкоклеточным раком легкого
это исследование является обязательным
Лабораторные исследования Диагностика гематологических нарушений и
эктопической секреции гормонов.
Определение опухолевых маркеров
Исследование функциивнешнего дыхания Установление функциональныхрезервов организма
Пневморадиография с Хе133 Установление функциональныхрезервов организма

Для выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах и инвазии карциномы во внелегочные структуры грудной полости широко используются: рентгеноскопия, эзофагография, компьютерная томография, сканирование средостения с Ga67, медиастиноскопия и торакоскопия. В зависимости от индивидуальной ситуации используют ЯМР-томографию, ангиографию, флебографию и ларингоскопию.

O31

Рис. 31. Результаты ЯМР и компьютерной томограммы:
а — прорастание опухоли в грудную клетку; б — метастаз в надпочечнике; в — метастазы в головном мозгу; г — метастазы в печени

В тех случаях, когда у больного выявляются неврологические нарушения, для подтверждения метастатического поражения ЦНС применяют компьютерную (или ЯМР) томографию и сканирование головного мозга.

Для диагностики метастазов в органах брюшной полости и забрюшинного пространства широко используется ультрасонография, компьютерная томография и радионуклидная диагностика. В наиболее сложных ситуациях проводят лапароскопию (рис. 31).

Наилучшим методом обнаружения костных метастазов является остеосцинтиграфия с Ts99. Выявляемые при этом очаги накопления изотопа могут предшествовать появлению клинических симптомов и рентгенологических признаков деструктивных изменений в костях.

Обследование больных мелкоклеточным раком имеет ряд особенностей. Во всех случаях, когда установлен этот вариант карциномы, остеосцинтиграфия и компьютерная томография головного мозга являются обязательными методами диагностики. Помимо этого необходимо выполнять биопсию костного мозга и эксцизию глубоких шейных лимфатических узлов (операция Даниелса).

Информация, полученная в процессе первичной и уточняющей диагностики, необходима для того, чтобы оценить степень распространения карциномы по системе ΤΝΜ и определить, какой из методов специального лечения является оптимальным применительно к конкретному больному.

Если установлена I, II или ΙΙΙΑ стадия, то предпочтительным лечением следует считать хирургическое вмешательство.

Поскольку больные раком легкого часто страдают хроническими легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, для заключения об их операбельности следует оценить функцию внешнего дыхания, ЭКГ и результаты лабораторных исследований.

Дифференциальная диагностика рака легкого

Опухоли легкого, особенно злокачественные, следует дифференцировать практически со всеми заболеваниями бронхолегочной системы. Можно выделить лишь те патологические процессы, которые в практической деятельности встречаются наиболее часто.

Центральный рак следует отличать прежде всего от хронических обструктивных заболеваний легкого, обладающих сходной клинической и рентгенологической симптоматикой, туберкулеза, метастатических новообразований и ряда врожденных аномалий.

Периферические карциномы легкого необходимо отличать от заболеваний, которые при рентгенологиченском исследовании проявляются очаговыми негомогенными или однородными затемнениями, имеющими округлую, полигональную или неправильную форму.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА