Клиническая диагностика

Клиническая диагностика РМЖ обычно начинается на этапе опроса пациентки и помогает установить длительность существования симптомов заболевания. Клиническая диагностика РМЖ уже при первичном осмотре больной и четко выраженных симптомах позволяет сразу заподозрить опухолевый процесс.

Осмотр молочных желез

Осмотр молочных желез следует проводить при достаточном освещении, на некотором расстоянии от пациентки, стоящей сначала с опущенными руками, а затем — с поднятыми кверху.

Цель осмотра заключается в оценке внешних и внутренних контуров молочной железы, состояния кожи, ареол и сосков. При больших опухолях и наличии отека молочная железа соответственно увеличена в объеме и асимметрично расположена, а в некоторых случаях может быть фиксирована к грудной стенке и ограниченно смещаема.

Осмотр позволяет выявить локальную или тотальную гиперемию кожи молочной железы; гиперемия может распространяться на кожу грудной или брюшной стенки, верхнюю конечность. Гиперемия кожи в большинстве случаев сочетается с локальным или тотальным отеком молочной железы, который обозначается как симптом «лимонной корки». Наличие изъязвлений кожи, узелковых уплотнений, корочек, свищей, распада тканей также присущи опухолевому процессу.

Пальпация молочных желез

Полная характеристика опухолевого процесса в молочной железе складывается после пальпации, с помощью которой получают следующие сведения:

1) размеры (диаметр) — принято отмечать до 1 см, до 2 см, от 2 до 5 см, свыше 5 см; измерения обычно производят с помощью линейки или циркуля;

2) анатомическая форма — узловатая, местно-распространенная, или локально-инфильтративная, диффузно-инфильт- ративная (занимающая либо большую часть, либо всю молочную железу);

3) консистенция — плотная, плотноэластическая, бугристая;

4) локализация — центральная, наружные квадранты (верхний и нижний), внутренние квадранты (верхний и нижний). Опухоль может располагаться в области соска и ареолы, а также в подмышечном, подключичном и грудинном отростках молочной железы, субмаммарной складке, может быть тесно связана с кожей, на что указывают симптом «площадки» и симптом «морщинистости» над проекцией опухоли.

При пальпации регионарных лимфатических узлов в подмышечной, подключичной и надключичной зонах важно установить:

а) отсутствие уплотненных и увеличенных лимфатических узлов;

б) наличие увеличенных или уплотненных лимфатических узлов;

в) расположение увеличенных лимфатических узлов в виде цепочки или конгломерата спаянных между собой узлов;

г) наличие или отсутствие отека верхней конечности.

Клинические формы рака молочной железы

Совокупность анамнестических сведений, данных осмотра и пальпации является условием определения клинической формы РМЖ:

  • узловатой,
  • местной инфильтративной,
  • диффузной инфильтративной или
  • осложненных (инфильтративно-отечной, инфильтративно-лимфангитической, язвенной).

Отдельно рассматривается так называемая «оккультная» форма РМЖ, для которой характерно сочетание микроскопической первичной опухоли с крупными метастатическими поражениями регионарных лимфатических узлов, чаще подмышечных. В клинической практике встречаются случаи «оккультной » формы РМЖ, при которых первичный микроскопический очаг в тканях молочной железы сочетается с наличием отдаленных внутриорганных метастазов.

Особый интерес представляет рак Педжета — своеобразная форма РМЖ, поражающая сосок и ареолу. По преобладанию тех или иных клинических симптомов при раке Педжета различают экземоподобную (узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы), псориазоподобную (наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы), язвенную (кратероподобная язва с плотными краями) и опухолевую (наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска) формы.

Очень неблагоприятный клинический прогноз присущ так называемым острым формам РМЖ, клиническая картина которых развивается по типу рожистого воспаления и характеризуется ранним появлением гиперемии кожи молочной железы (иногда с общей температурной реакцией и с изменениями в общем анализе крови), отеком и нагрубанием всей пораженной молочной железы, быстрым метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов и метастазами во внутренних органах. «Острым формам» РМЖ в анамнезе могут предшествовать жалобы на кровянистые выделения из соска или на травму молочной железы или другие изменения в ткани молочной железы (например, любые формы мастопатии).

Диагностика «минимальных» форм РМЖ

На современном этапе задачей специалистов является ранняя диагностика «минимальных» форм РМЖ, когда отсутствует вышеописанная клиническая симптоматика опухолевого процесса.

Американская коллегия хирургов предложила считать размер опухоли 10 мм и менее как стандарт, определяющий понятие «минимальный» РМЖ. В то же время термин «минимальный» не следует связывать с понятием «ранний» рак, потому что примерно у 27% больных «минимальными» раками обнаруживаются метастазы в регионарных лимфатических узлах, а 10% этих больных гибнет от отдаленных метастазов после радикального лечения.

Понятие «минимальный» является тем клиническим пределом размера опухоли, ниже которого выявить опухоль с помощью пальпации чрезвычайно сложно. Трудность клинического выявления «минимальных» форм РМЖ обусловлена отсутствием какого-либо типичного симптома. Этот факт вынуждает прибегать к ряду дополнительных диагностических методик, среди которых ведущее место занимает маммография (рентгенологическое исследование молочных желез).

В целом понятие о «минимальном» РМЖ и непальпируемых формах РМЖ формировалось на протяжении последних двух десятилетий, благодаря накоплению и анализу результатов маммографического скрининга как массового периодического профилактического обследования-женщин с целью выявления возможности скрытого опухолевого процесса.

Маммография

Основу симптоматологии рентгенологической картины РМЖ составляет триада прямых рентгенологических признаков:

  • локальное уплотнение ткани железы — тень узла;
  • деформация тяжистого рисунка;
  • скопление мельчайших вкраплений извести — микро- кальцинатов.

Наиболее оптимальна маммография в тех случаях диагностики, когда размеры опухоли имеют диаметр 2—5 см.

Диагностика внутрипротоковых карцином затруднена в связи с микроскопическими размерами патологических уплотнений. Поэтому наибольшую диагностическую ценность приобретают очаговые скопления кальцинатов различной формы, плотности и размеров. Относительно достоверным признаком внутрипротоковых карцином считается наличие 15 кальцинатов на 1 см2 ткани молочной железы. Выявление на маммограммах признаков, подозрительных на рак, требует обязательной биопсии и гистологического исследования.

Использование маммографии дает также возможность ранней диагностики билатерального (двустороннего) синхронного рака, а дополнительная эксцизионная биопсия подозрительного участка в контрлатеральной молочной железе увеличивает раннюю диагностику до 7,5-12,5%. В клинической практике следует учитывать тот факт, что у женщин с анамнезом радикального лечения в прошлом, риск развития рака в оставшейся молочной железе в 10 раз выше, по сравнению с общей популяцией. Дифференциальная диагностика опухолей в другой молочной железе заключается прежде всего в уточнении характера опухоли (доброкачественная или злокачественная) и определении первичная она или метастатическая.

Билатеральный рак молочной железы считается первичным в случаях, если:

  • доказано интрадуктальное или лобулярное строение опухоли в обеих железах;
  • в одной молочной железе опухоль инвазивная, а в другой — преинвазивная;
  • в ткани обеих молочных желез вокруг злокачественной опухоли любого строения обнаруживают структуры преинва- зивного характера;
  • опухоли расположены в паренхиме симметричных участков обеих желез, а не в подкожной клетчатке и мягких тканях грудной стенки;
  • отсутствуют множественное метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, внеорганные и отдаленные метастазы;
  • степень злокачественности двусторонних опухолей отличается друг от друга.

Если несколько опухолевых очагов обнаруживаются в пределах одного квадранта молочной железы, то опухолевый процесс считается мульфокальным. Примером может служить внутрипротоковый рак, очаги которого прослеживаются по ходу самого протока в определенном квадранте. Если несколько опухолевых очагов локализуются в различных квадрантах молочной железы, то опухолевый процесс расценивается как мультицентричный.

Биопсия молочной железы

Различают следующие основные виды биопсии:

  • пункционную,
  • эксцизионную,
  • трепанбиопсию и
  • стереотаксическую.

Пункционная биопсия

Пункционная биопсия дает материал для цитологического исследования с помощью аспирации материала из опухоли через шприц или специальный аспирационный пистолет. В 80— 85% случаев цитологическое исследование пунктата дает возможность правильно поставить диагноз. Частота ложноотрицательных морфологических заключений составляет 15—20%.

Эксцизионная биопсия

Эксцизионная биопсия заключается в полном иссечении обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей. Она дает возможность исследовать края отсечения на наличие опухолевых клеток, а также возможность определения рецепторов к стероидным гормонам в опухоли.

Трепанбиопсия

Трепанбиопсия производится с помощью специальных игл, позволяющих получить столбик ткани из опухоли, достаточный для гистологического исследования. После трепанбиопсии проводится немедленная коагуляция стенок раневого канала для исключения диссеминации опухолевых клеток.

Стереотаксическая биопсия

Стереотаксическая биопсия обеспечивает точное взятие материала для морфологического исследования, но для ее выполнения требуется маммографическое оборудование.

Цитологическое исследование выделений молочной железы

Исследованию подлежат спонтанные выделения из соска. Обнаружение среди эпителиальных клеток и эритроцитов изолированных округлых и полиморфных или вакуолизированных клеток является подозрением на РМЖ.

При подозрении на рак Педжета с поверхности соска осторожно пинцетом снимают корочки и делают «отпечаток» на предметное стекло с эрозированной или изъязвленной кожи для последующей окраски и цитологического исследования.

У женщин с неясными данными при обычной маммографии, а также для дифференциальной диагностики с внутри-протоковыми паппиломами возможны дополнительные диагностические мероприятия, среди которых следует выделить дуктографию, или галактографию, и компьютерную томомаммографию.

Дуктография, галактография и томомаммография молочной железы

Дуктография заключается в введении контрастного вещества через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске. Затем выполняется рентгеновский снимок в двух проекциях.

Только галактография указывает точную локализацию протокового поражения и позволяет отличить воспалительные и дистрофические процессы от опухоли.

Компьютерная томомаммография позволяет получить изображение (послойный срез) любой части молочной железы. Она дифференцирует мягкотканные структуры лучше, чем стандартная маммография, но не позволяет выявить мелкие опухоли и особенно кальцинаты.

Ультразвуковая диагностика молочной железы

Ультразвуковая диагностика используется в первую очередь для верификации пальпируемых образований, не выявляемых на маммограммах, и служит ценным дополнительным (к рентгенологическому) методом диагностики.

Исследование не оказывает вредного воздействия на организм женщины и может быть использовано многократно в процессе динамического наблюдения.

Оно дает возможность определить глубину залегания патологического очага, его протяженность, структуру, взаимоотношение с окружающими тканями. Только с помощью ультразвукового исследования можно достоверно определить наличие жидкости в пальпируемом образовании и таким образом дифференцировать на этапе клинического обследования пациентки кисту от опухоли молочной железы.

Ультразвуковая диагностика не используется в качестве самостоятельного диагностического метода выявления рака молочной железы.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА