Симптом головная боль

Головная боль — самый частый неврологический симптом, и в большинстве случаев он не связан с каким-либо серьёзным неврологическим заболеванием. Врач должен попытаться определить тип головной боли в каждом конкретном случае, так как от этого зависит характер лечения. Кроме того, необходимо установить, у каких больных головная боль обусловлена неврологическим заболеванием. Наиболее важный признак головной боли — характер её течения во времени, в соответствии с чем целесообразно выделять острую, подострую и хроническую головную боль. В целом, чаще острая и подострая головная боль связаны с серьёзным заболеванием.

Острая головная боль

Субарахноидальное кровоизлияние

Это одна из наиболее значимых причин внезапной головной боли. Больные иногда описывают ощущение «удара в голову», к головной боли, которая обычно становится генерализованной, быстро присоединяются тошнота и светобоязнь, возникает ригидность шейных мышц, обусловленные наличием крови в субарахноидальном пространстве. При возникновении головной боли некоторые больные теряют сознание, в других случаях возникают очаговые неврологические симптомы (например, дисфазия или гемипарез). У больных с длительно существующими обширными субарахноидальными кровоизлияниями иногда развиваются субгиалоидные кровоизлияния в сетчатку.

Всех больных с внезапно возникшей головной болью необходимо немедленно обследовать с целью диагностики возможного суб-
арахноидального кровоизлияния и определения источника кровотечения. Чаще всего его источником становится мешотчатая аневризма в виллизиевом круге. Повторные кровотечения из таких аневризм обычно приводят к летальному исходу, поэтому обследование также направлено на определение возможности их лечения до возникновения рецидива.

Всем больным выполняют КТ головного мозга. Так как в 10% случаев субарахноидальное кровоизлияние остаётся «КТ-негативным», отсутствие изменений при КТ не исключает диагноз. Таким больным выполняют поясничную пункцию не ранее, чем через 8 ч после начала головной боли.

При субарахноидальном кровоизлиянии через это время в СМЖ уже можно выявить ксантохромию при помощи спектро- фотометрии. Подсчёт числа эритроцитов в последующих образцах СМЖ не считают надёжным методом исключения субарахноидального кровоизлияния в КТ-негативных случаях. После подтверждения диагноза выполняют интраартериальную церебральную ангиографию для выявления аневризмы. При её обнаружении необходимо выполнить нейрохирургическое вмешательство или устранить аневризму инвазивными рентгенологическими методами.

Выбор метода лечения зависит преимущественно от анатомии аневризмы.

Другие причины острой головной боли

У некоторых больных отмечают склонность к возникновению внезапной головной боли, напоминающей клиническую картину субарахноидального кровоизлияния, при отсутствии других неврологических симптомов (головная боль по типу «удара грома»). При первом приступе необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние. Причина такой боли не установлена, и её рассматривают вариантом мигрени.

Подострая головная боль

Всех больных с недавно начавшейся головной болью (последние несколько недель) необходимо тщательно обследовать. Хотя у большинства таких больных серьёзную патологию не обнаруживают, она тем не менее более вероятна, чем при наличии хронической головной боли. Особенно это касается случаев, когда ранее у больного не было склонности к головным болям.

Наиболее клинически значимые причины её возникновения — повышение внутричерепного давления и височный артериит.

Повышение внутричерепного давления

Следует целенаправленно выявлять симптомы и признаки повышения внутричерепного давления. Обычно головная боль, обусловленная повышением внутричерепного давления, усиливается по утрам при пробуждении (больные просыпаются от головной боли) и часто уменьшается к середине дня. Иногда по утрам одновременно с головной болью возникают тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Головная боль при повышении внутричерепного давления значительно уменьшается при приёме простых обезболивающих лекарственных средств (например, парацетамол), что не должно вводить в заблуждение врача, тогда как доброкачественные варианты головной боли (например, хроническая головная боль мышечного напряжения) обычно сохраняются при приёме обычных анальгетиков.

Головная боль при повышении внутричерепного давления может быть генерализованной или преимущественно локализоваться в лобных отделах. Нередко она значительно усиливается при воздействии факторов, способствующих повышению внутричерепного давления (например, кашель, чиханье и наклон вперёд). Иногда могут возникать неврологические симптомы (например, гемипарез или мозжечковая атаксия).

Важно помнить, что повышение внутричерепного давления не всегда приводит к развитию отёка соска зрительного нерва; некоторые больные с его отёком предъявляют жалобы на преходящие нарушения зрения (как правило, минутное потемнение в глазах, которое провоцируют факторы, повышающие внутричерепное давление).

Абсцесс головного мозга

Если причиной головной боли становится абсцесс головного мозга, у больного может быть лихорадка. При возникновении симптомов повышения внутричерепного давления, даже в отсутствие объективных признаков, всем больным необходимо немедленно выполнить исследование для визуализации головного мозга.

Височный артериит

Височный артериит — важная причина подострой головной боли у пожилых. Это заболевание можно подозревать у всех больных старше 55 лет, обратившихся по поводу впервые возникших головных болей.

Несвоевременная постановка диагноза приводит к инсульту и слепоте вследствие ишемической нейропатии зрительного нерва.

Больные могут жаловаться на слабость, генерализованную головную боль (в некоторых случаях она сочетается с болезненностью при пальпации волосистой части головы), снижение массы тела.

Давление на голову при лежании на подушке или расчёсывание волос вызывают неприятные ощущения и боль. Можно определить болезненность височных артерий, в тяжёлых случаях кожа над артериями краснеет, могут возникать ишемические боли жевательных мышц по типу «перемежающейся хромоты».

Определяют СОЭ, и при его повышении желательно экстренно выполнить биопсию височной артерии для подтверждения диагноза, без промедления назначают глюкокортикоиды до получения результатов биопсии. При правильной постановке диагноза отмечают быстрое улучшение состояния обычно в течение первых 12 ч после их первого приёма.

Хроническая головная боль

Наиболее распространённые варианты хронической головной боли — головная боль напряжения и мигрень. У больных при обследовании всегда отсутствуют неврологические симптомы. Целесообразно исходить из того, что у больного, страдающего головной болью более
3 лет и не имеющего неврологических симптомов, практически всегда в результате диагностируют один из этих двух вариантов головной боли. Диагноз основывают исключительно на данных анамнеза. Важно проводить дифференциальную диагностику между этими двумя наиболее частыми причинами хронической головной боли, так как от этого зависит лечение.

Головная боль напряжения (головная боль мышечного сокращения)

Больные с головной болью напряжения предъявляют жалобы на ежедневную головную боль, иногда они отмечают светлые промежутки 2—3 дня. Сон обычно не нарушен, боль нарастает к вечеру.

Больные описывают боль как чувство давления на макушку или «давящую повязку» по типу «тисков». Она не сопровождается выраженной тошнотой, рвотой или нарушением зрения.

Несмотря на головную боль, больные чаще всего ведут обычный образ жизни.

Лечение малоэффективно, и многие больные длительно принимают большие дозы обезболивающих лекарственных средств, что само по себе может вызвать головную боль (головная боль злоупотребления анальгетиками), поэтому необходимо сделать всё, чтобы снизить их дозу.

Фоном для головной боли напряжения часто становится депрессия, поэтому при расспросе больного необходимо обратить внимание на возможность её существования. Кроме того, головная боль напряжения нередко выступает симптомом хронической тревожности и усиливается на высоте стресса. Она может быть обусловлена, по крайней мере, частично, продолжительным повышенным сокращением мышц волосистой части головы.

Установлена эффективность амитриптилина в лечении головной боли напряжения, механизм действия которого достаточно сложен: расслабление мышц, седативное и антидепрессивное действие.

Некоторым больным помогают альтернативные методики (расслабление, акупунктура и массаж головы). При эффективности этих методов исчезает необходимость регулярного приёма лекарственных средств.

Постоянные головные боли, напоминающие головные боли напряжения, могут возникать у больных после травмы головы, часто минимальной. В этих случаях она сочетается с головокружением, снижением концентрации внимания («постконтузионный синдром») при отсутствии неврологической симптоматики. В некоторых случаях при отсутствии положительного эффекта больные подают дело на рассмотрение в суд, но не всегда. В большинстве случаев симптомы исчезают, как правило, в течение 18 мес, но иногда они приобретают хронический характер.

Мигрень

Мигрень выявляют почти у 2% населения. Для неё характерны приступы головной боли, что отличает её от постоянных головных болей напряжения.

При сборе анамнеза важно выяснить, имеются ли у больного периоды без головной боли. Чаще всего встречают два типа мигрени [мигрень с аурой (ранее её называли классической мигренью) и мигрень без ауры (ранее её называли обычной мигренью)] с одинаковым характером головной боли. Она нарастает постепенно, может быть односторонней или генерализованной. На высоте приступа интенсивная пульсирующая головная боль часто сочетается с тошнотой, рвотой, светобоязнью и звукобоязнью.

В типичных случаях больные не могут продолжать свою повседневную деятельность, чувствуют вялость и хотят остаться в покое и одиночестве в затемнённой комнате. Приступы обычно продолжаются несколько часов (иногда до 3 дней).

При мигрени с аурой перед началом головной боли появляются характерные симптомы (аура). Обычно возникает зрительная аура [больные видят вспышки света, нередко разноцветные, которым дают различные описания: зигзагообразные вспышки света (глазная мигрень) и мерцающие скотомы].

К другим вариантам ауры относят дисфазию, потерю чувствительности с одной стороны, дизартрию, диплопию и атаксию. Аура обычно длится не более 30 мин. После прекращения приступа больной возвращается к нормальной жизни, головная боль не возникает до следующего приступа.

Иногда можно установить провоцирующие факторы: употребление определённых продуктов питания (шоколад, сыр, красное вино), стресс, недостаток сна и менструация (менструальная мигрень).


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА