Импетиго

Импетиго – контагиозное заболевание кожи, вызываемое стрептококками и стафилококками, характеризующееся образованием фликтен‑нефолликулярных пустул типа плоских пузырей с дряблой покрышкой и воспалительным венчиком.

Стрептококки группы А и Staphylococcus aureus вызывают импетиго — поверхностную инфекцию кожи с поражением эпидермиса и эктиму — глубокую инфекцию, захватывающую дерму и представляющую собой покрытую коркой эрозию или язву. Импетиго и эктима могут возникнуть как первичная инфекция — на месте небольшого повреждения кожи—и как вторичная инфекция — на фоне другого дерматоза (этот процесс называют им-петигинизацией).

Развитию импетиго способствуют микротравмы, несоблюдение гигиены кожи, ослабление иммунитета; импетиго может осложнить различные дерматозы (экзема, дерматит, чесотка), сопровождающиеся зудом, особенно у детей.

Различают стрептококковое (вульгарное) импетиго  и стрепто‑стафилококковое .

Эпидемиология и этиология

Этиология

В 90-х годах самым частым возбудителем пиодермии стал Staphylococcus aureus, несколько реже встречаются Streptococcus pyogenes (стрептококки группы А), а также смешанная инфекция с участием этих двух возбудителей.

Буллезное импетиго в 80% случаев вызывают стафилококки фагогруппы II (из них 60% принадлежит к фаготипу 71). Эти бактерии вырабатывают экзотоксины и служат причиной синдрома ошпаренной кожи.

Возраст

Первичные инфекции чаще возникают у детей;

вторичные — с одинаковой частотой встречаются у людей всех возрастов.

Буллезным импетиго чаще болеют дети и молодые люди.

Частота

Каждый десятый больной, обращающийся к дерматологу, страдает импетиго.

Факторы риска

Высокая температура и высокая влажность окружающей среды, болезни кожи (особенно диффузный нейродермит), детский возраст, лечение антибиотиками, пренебрежение личной гигиеной, мелкие травмы, скученность и антисанитария — все эти факторы облегчают обсеменение кожи стрептококками группы А и Staphylococcus aureus.

Кортикостероиды для наружного применения мало влияют на микрофлору кожи; исключением является диффузный нейродермит, при котором эти препараты снижают обсемененность стафилококками.

Вторичная инфекция нередко осложняет течение зудящих дерматитов и чесотки.

Ворота инфекции

Первичная инфекция. Малейшие повреждения кожи.

Вторичная инфекция. Возникает на фоне другого дерматоза или травмы с нарушением целости эпидермиса.

Дерматозы

  • Воспалительные заболевания: диффузный нейродермит, контактный дерматит, варикозная экзема, псориаз, дискоидная красная волчанка, гангренозная пиодермия.
  • Пузырные дерматозы: пузырчатка, буллезный пемфигоид, поздняя кожная порфирия, солнечный ожог. •
  • Язвы: пролежни, трофические язвы.
  • Лимфедема.
  • Пупочная ранка у новорожденных.
  • Герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай.
  • Дерматофитии: стоп, волосистой части головы.

Травмы

  • Ссадины.
  • Раны.
  • Уколы.
  • Укусы: человека, млекопитающих, насекомых.
  • Ожоги.

Клиническая картина (симптомы)

Жалобы: зуд, особенно если заболевание возникло на фоне диффузного нейродермита.

Диагноз Импетиго

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины.

При необходимости диагноз подтверждают с помощью окраски мазка по Граму или посева.

Физикальное исследование

Элементы сыпи

Рисунок 23-1. Импетиго: возбудитель — стрептококки группы А. Наносу, щеке, губах и подбородке — покрытые золотисто-желтыми корками эрозии, сливающиеся между собой

Рисунок 23-1. Импетиго

Импетиго
Мелкие поверхностные везикулы или пустулы быстро вскрываются с образованием эрозий, которые в свою очередь покрываются корками (рис. 23-1).

Рисунок 23-1. Импетиго:
возбудитель — стрептококки группы А.

Наносу, щеке, губах и подбородке — покрытые золотисто-желтыми корками эрозии, сливающиеся между собой.

 

 

 

 Буллезное импетиго

Везикулы (рис. 23-2) или пузыри (рис. 23-3): содержат желтую, прозрачную или слегка мутную, жидкость, не окружены эритемой, выступают над поверхностью неизмененной кожи. Лопнувшие пузыри спадаются. Если удалить покрышку пузыря, образуется влажная эрозия.

Буллезное импетиго

Рисунок 23-2. Буллезное импетиго: возбудитель — Staphylococcus aureus. Беспорядочно расположенные тонкостенные везикулы и пузыри, которые легко лопаются и образуют эрозии.

Буллезное импетиго

Рисунок 23-3. Буллезное импетиго: возбудитель — Staphylococcus aureus. На большом пальце у ребенка — крупный пузырь на фоне эритемы и отека. Пузырь вскрылся, и из него вытекает прозрачная жидкость жимом пузырей и везикул и в цитоплазме нейтрофилов.

Цвет кожи

Импетиго: золотисто-желтые корки (рис. 23-1).

Буллезное импетиго: корки различных оттенков от серого до бурого, кровянистые; иногда элементы окружены красным венчиком.

Размеры и форма

Диаметр 1—3 см; форма круглая или овальная; заживление начинается с центра.

Пальпация

  • болезненность,
  • уплотнение.

Расположение

Беспорядочно расположенные обособленные элементы. Иногда высыпания сливаются. Дочерние элементы появляются в результате аутоинокуляции.

Локализация

Лицо, предплечья, голени, ягодицы.
Буллезное импетиго: туловище, лицо, кисти, кожные складки.

Другие органы

Возможно увеличение регионарных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

Импетиго
Экскориации, околоротовой дерматит, себорейный дерматит, аллергический контактный дерматит, герпес, дерматофития лица, дерматофития туловища, дерматофития волосистой части головы, чесотка.

Буллезное импетиго
Аллергический контактный дерматит, опоясывающий лишай, герпес, бактериальные фолликулиты, термический ожог, буллез-ный пемфигоид, герпетиформный дерматит.

Дополнительные исследования

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
Грамположительные кокки, образуют цепочки или гроздевидные скопления, располагаются свободно или в цитоплазме нейтрофилов.

Посев
Чаще всего обнаруживают Staphylococcus aureus; несколько реже — стрептококков группы А, особенно в старых высыпаниях. Если антибиотики неэффективны, инфекция, скорее всего, вызвана штаммом Staphylococcus aureus, устойчивым к метициллину.

Общий анализ крови
Возможен лейкоцитоз.

Серологические реакции
Определение титра антител против дезоксирибонуклеазы В (стрептодорназы) позволяет подтвердить недавнюю стрептококковую инфекцию.

Патоморфология кожи

  • образование везикул под роговым слоем и в зернистом слое эпидермиса, акантолитические клетки, спонгиоз (межклеточный отек);
  • в дерме — периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и нейтрофилов.

Патогенез

20—40% взрослых являются носителями Staphylococcus aureus, которых находят на слизистой носа, а у 20% — в промежности и подмышечных впадинах. У 90% больных диффузным нейродермитом стафилококки обсеменяют пораженную кожу, а у 70% — и здоровую кожу.

Стрептококки группы А сначала обсеменяют кожу и только потом — носоглотку. Главный барьер на пути распространения бактерий — неповрежденный роговой слой эпидермиса. Клеточная стенка стафилококков и стрептококков группы А содержит тейхоевые кислоты, которые при повреждении эпидермиса связываются с фибронектином — белком клеточных мембран человека.

Течение и прогноз

Течение: от нескольких дней до нескольких недель.

Без лечения заболевание развивается в течение нескольких недель и обычно заканчивается выздоровлением. Иногда образуется эктима, это чаще происходит при несоблюдении гигиены — например, у бездомных или у солдат во время учений.

При правильном лечении выздоровление наступает быстро.

Осложнения — лимфангиит, гнойный лимфаденит, рожа, флегмона, бактериемия, сепсис.

Осложнения стрептококковых инфекций — каплевидный псориаз, скарлатина и гломерулонефрит.

Рецидивы обусловлены повторным заражением (от члена семьи) либо сохранившимися на коже во время лечения возбудителями.

Стрептококковое импетиго

Стрептококковое импетиго  чаще встречается у детей и молодых женщин, характеризуется появлением дряблых, легко вскрывающихся фликтен с тонкой покрышкой и мутноватым содержимым, диаметром от 2 до 10 мм. На месте вскрывшихся фликтен видны сочные ярко‑розовые эрозии, отделяемое фликтен может ссыхаться в светло‑желтые тонкие корочки, отпадающие через 3–7 дней, после чего остается свежий заэпителизированный розовый участок кожи или очаг временной депигментации.

К разновидностям стрептококкового импетиго относят щелевидное импетиго, локализующееся в кожных складках: за ушными раковинами, вокруг носа, в углах рта – стрептококковая заеда; буллезное импетиго, отличающееся большими размерами пузыря, кольцевидное импетиго – образующееся при выраженном центробежном росте очага, когда в центре кожа уже эпителизируется, а вокруг сохраняются фликтены; сифилоподобное импетиго, локализующееся в области гениталий, ягодиц и напоминающее сифилитические папулы, а также поверхностный панариций – импетиго задних валиков ногтей.

Стрепто‑стафилококковое импетиго

Стрепто‑стафилококковое импетиго  отличается гнойным желтоватым густым содержимым фликтен, склонным ссыхаться в толстые желтовато‑зеленые корки, под которыми выявляется влажная эрозивная поверхность. Вульгарное импетиго отличается особой контагиозностью и склонностью к быстрому распространению. Основная локализация импетиго – кожа лица, открытые участки конечностей. В тяжелых случаях у детей возможно осложнение в виде острого нефрита.

Диагноз импетиго устанавливают на основе клинической картины, подтвержденной в сомнительных случаях бактериологическим исследованием.

Дифференциальный диагноз проводят с микробной экземой, пузырчаткой, кандидозными поражениями кожных складок, ногтевых валиков.

Лечение импетиго

Лечение:

Исключить мытье пораженной кожи, кожу других участков можно мыть с антимикробными мылами «Сэйфгард», «Бетадин» и др.

Кожу вокруг очагов протирают

  • 2% салициловым спиртом,
  • настойкой календулы (1 столовая ложка на 1 стакан кипяченной воды),
  • фликтены, корки пропитывают 2% спиртовым, а эрозии – водным раствором анилиновых красителей (бриллиантового зеленого, генцианвиолета, фуксина), крепким раствором перманганата калия, используют также линкомициновую, неомициновую, гелиомициновую мази и пасты или смесь пасты с анилиновым красителем.
  • В случае упорного течения и значительного распространения назначают антибиотики внутрь (линкомицин, цефалексин, азитромицин). Назначение пенициллина не оправдано при наличии микстинфекции (стрептококки и стафилококки), эритромицин также не всегда гарантирует успех в таких случаях.
  • Показано УФ‑облучение.

Стрептококки группы А

  • Феноксиметилпенициллин: 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут. Если есть сомнения в том, что больной будет выполнять предписания врача, назначают бензатинбензилпенициллин: детям младше 7 лет — 0,6 млн ед, детям старше 7 лет и взрослым — 1,2 млн ед, в/м однократно.
  • Эритромицин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.
  • Цефалексин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.

Staphylococcus aureus

  • Диклоксациллин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.
  • Цефалексин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут; детям 40—50 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут.
  • Амоксициллин/клавуланат: 20 мг/кг/сут внутрь каждые 8 ч в течение 10 сут (клавулановая кислота — ингибитор р-лактамаз).
  • Макролиды назначают при аллергии к пенициллинам, если Staphylococcus aureus к ним чувствителен:
    • эритромицина этилсукцинат: взрослым 1—2 г/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут; детям 40 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут;
    • кларитромицин: по 250—500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут;
    • азитромицин: по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5—7 сут;
    • клиндамицин: взрослым по 150—300 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут; детям 15 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут.

Штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к метициллину

  • Миноциклин: по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут.
  • Триметоприм/сульфаметоксазол: внутрь по 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут.
  • Ципрофлоксацин: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут.

Профилактика

Для мытья используют мыло, содержащее бензоилпероксид. Исключают импетиго у всех членов семьи.

Местное лечение

В целях профилактики импетиго порезы, ссадины целесообразно обрабатывать дезинфицирующими средствами: анилиновыми красителями, бактробаном.

  • Мупироцин (2% мазь) наносят на пораженные участки, а также в ноздри, 3 раза в сутки в течение 7—10 сут. Антибиотик активен в отношении стрептококков группы А и Staphylococcus aureus (включая штаммы, устойчивые к метициллину).
  • Фузидиевая кислота (2% мазь или крем) наносится на пораженные участки 2—3 раза в сутки в течение 7—10 сут. Препарат высокоактивен в отношении Staphylococcus aureus (включая штаммы, устойчивые к метициллину).

Необходимо исключить контакт заболевших детей со здоровыми.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА