Краткая анатомия и физиология печени

Анатомия печени

Печень — крупный непарный паренхиматозный орган брюшной полости, относящийся к пищеварительной системе, является самой крупной железой в организме (рис. 426). Масса печени колеблется от 1300 до 1800 г. Поперечный размер равен 24-28 см, вертикальный — 10-12 см. До 15% объема печени составляет кровь (примерно 250 мл). На долю печени приходится до 30% крови брюшной полости. Правая доля печени составляет 3/4, левая — 1/4 массы органа.

Рис. 426. Схема печени и желче вы водящих путей.

Рис. 426. Схема печени и желче вы водящих путей.

Рис. 426. Схема печени и желче вы водящих путей.

1 — коронарная связка;
2 — серповидная связка;
3 — правая доля печени,
4 — левая доля печени;
5 — общий печеночный проток;
6 — пузырный проток;
7 — общий желчный проток (холедохус);
8 — головка поджелудочной железы;
9 — хвост поджелудочной железы.

Печень расположена непосредственно под куполом диафрагмы в правом подреберье, подложечной области и частично в левом подреберье. Верхне-передняя ее поверхность выпуклая, нижне-задняя— вогнутая и обращена в брюшную полость. Верхний край печени находится под правым куполом диафрагмы, имеет косое направление влево и вниз от IV правого ребра до хряща V левого ребра.

По сосковой линии верхний пункт печени располагается в IV межреберье, по средней подмышечной линии — на уровне VIII ребра. Положение нижнего края печени в значительной степени определяется телосложением. При всех вариантах телосложения по сосковой и средней подмышечной линиям печень находится у края реберной дуги, и лишь у места пересечения реберной дуги и края правой прямой мышцы печень выходит из-под ребер, принимает восходящее направление к левой реберной дуге (VII реберный хрящ), уходит в левое подреберье.

В вертикальном положении, при глубоком вдохе, печень опускается на 1-2 см, что создает благоприятные условия для пальпации. Положение нижнего края печени в эпигастрии у гиперстеников и астеников сильно отличается (рис. 427).

Рис. 427. Положение нижнего края печени в эпигастрии в зависимости от типа конституции.

Рис. 427. Положение нижнего края печени в эпигастрии в зависимости от типа конституции.

У гиперстеников нижний край от сосковой линии тянется косо влево и вверх, пересекая срединную линию на уровне между верхней и средней третью расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Иногда край печени лежит у верхушки мечевидного отростка.

У астеников печень занимает большую часть эпигастрии, нижний ее край по срединной линии лежит на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Влево печень выходит на 5-7 см от срединной линии и достигает парастернальной линии. В редких случаях она располагается только в правой половине брюшной полости и не выходит за срединную линию.

Передняя проекция печени справа большей частью покрыта грудной стенкой, а в эпигастрии — передней брюшной стенкой. Поверхность печени, лежащая за брюшной стенкой, наиболее доступная часть для непосредственного клинического исследования. Положение печени в брюшной полости достаточно фиксировано за счет двух связок, прикрепляющих ее к диафрагме, высокого внутрибрюшного давления и нижней полой вены, которая проходит по задненижней поверхности печени, врастает в диафрагму и этим фиксирует печень.

Печень тесно прилежит к соседним органам и носит их отпечатки:

справа внизу — печеночный угол ободочной кишки, позади которого находится правая почка и надпочечник,
спереди снизу — поперечно-ободочная кишка, желчный пузырь.

Левая доля печени покрывает малую кривизну желудка и большую часть его передней поверхности.

Соотношение между перечисленными органами может меняться при вертикальном положении человека или аномалии развития.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима печени покрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (Глиссонова капсула), которая входит в паренхиму и разветвляется в ней. Передний нижний край печени острый, задний — закругленный. При взгляде на печень сверху можно видеть деление ее на правую и левую доли, границей между которыми будет серповидная связка (переход брюшины с верхней поверхности на диафрагму).

На висцеральной поверхности определяются 2 продольных углубления и поперечная борозда, которые делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную, хвостовую.

Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади имеется борозда нижней полой вены. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени, через которые входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.

В печени помимо долей выделяют 5 секторов и 8 сегментов.

Кровоснабжение печени

Кровоснабжение печени осуществляется через печеночную артерию и воротную вену: 2/3 объема крови поступает через воротную вену и 1/3 — через печеночную артерию. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену. Воротная вена формируется чаще всего из селезеночной вены и верхней брыжеечной вены, а также вен желудка и нижней брыжеечной вены. Воротная вена начинается на уровне II поясничного позвонка позади головки поджелудочной железы. Иногда она лежит в толще этой железы. Длина воротной вены 6-8 см, диаметр до 1,2 см. Клапанов в ней нет. На уровне ворот печени воротная вена делится на правую и левую ветвь.

Воротная вена имеет многочисленные анастомозы с полыми венами через вены пищевода, желудка, прямой кишки, околопупочной вены, вены передней брюшной стенки и др. Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при возникновении блока в системе воротной вены. Воротная гемодинамика осуществляется за счет градиента давления и гидромеханического сопротивления. Давление в брыжеечных артериях находится на уровне 12 мм рт. ст., в капиллярах кишечника, желудка, поджелудочной железы оно падает до 10-15 мм рт. ст. Кровь из системы капилляров поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где давление еще ниже — 5-10 мм рт. ст. Из воротной вены кровь поступает в печень и направляется в междольковые капилляры, откуда попадает в систему печеночных вен, затем она оттекает в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется в пределах 0-5 мм рт. ст. Через портальное русло кровоток осуществляется в пределах 1,5 л/мин, что составляет почти 1/3 общего минутного объема крови.

Лимфооток печени

Лимфоотток совершается по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам, между которыми имеются анастомозы. Лимфатические сосуды сопровождают внутрипеченочные кровеносные сосуды и выводные желчные протоки, и выходят к воротам печени или на заднюю поверхность к лимфатическим узлам задней брюшной стенки. Иннервация осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными нервными волокнами. В иннервации печени принимают участие диафрагмальные нервы.

Физиология печени

Печень выполняет многообразные функции, важнейшими из которых являются:

  • гомеостатическая;
  • метаболическая;
  • экскреторная;
  • барьерная;
  • депонирующая.

В печени синтезируется ряд веществ и факторов белковой природы, регулирующих свертываемость крови (факторы II, V, IX, X, фибриноген-факторы свертывания V, XI, XII, XIII, а также антитромбин и антиплазмин). Участие печени в обменных процессах заключается в образовании, накоплении и выделении в кровь различных метаболитов, а также поглощении из крови, трансформации и экскреции многих веществ.

Печень участвует в сложных процессах обмена белков и аминокислот, в ней образуется большинство белков плазмы крови, мочевина, происходит переаминирование и дезаминирование аминокислот. В печени синтезируются триглицериды, фосфолипиды, желчные кислоты, значительная часть эндогенного холестерина. Печень принимает участие в образовании липопротеидов. Участие печени в межуточном обмене углеводов проявляется в синтезе гликогена, гликогенолизе.

Роль печени в пигментном обмене заключается в конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой и экскреции его в желчь. Печень принимает участие в обмене биологически активных веществ (гормоны, биогенные амины, витамины), инактивации стероидных гормонов, инсулина, глюкагона, антидиуретического гормона, гормона щитовидной железы. В ней метаболизируются биогенные амины — серотонин, гистамин, катехоламины.

В печени синтезируется витамин А, в ней образуются биологически активные формы витамина В, фолиевой кислоты, холина. Экскреторная функция печени проявляется в выведении из организма с желчью более 40 соединений, либо синтезированных печенью, либо захваченных ею из крови: холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды, билирубин, ряд ферментов, медь, спирты и др.

Барьерная функция печени преследует цель защиты организма от изменений окружающей среды, способствует предохранению клеток печени и других органов и тканей от повреждающих внешних и внутренних токсических агентов. Процесс обезвреживания осуществляется благодаря микросомальным ферментам гепатоцитов через окисление и восстановление. Путем окисления в печени метаболизируются такие вещества, как этанол, фенобарбитал, анилин, толуол, глютамин и другие. В гепатоцитах через восстановление метаболизируются такие химические соединения, как хлоралгидрит, хлорамфеникол, стероидные гормоны. В печени подвергаются гидролизу многие лекарственные вещества (сердечные гликозиды, алкалоиды и др.), путем конъюгации инактивируется ряд биологически активных веществ и продуктов межуточного обмена (стероидные гормоны, биогенные амины, билирубин, желчные кислоты). В отдельных случаях в печени в процессе превращений происходит образование более токсичных веществ: например, из метилового спирта через окисление образуется формальдегид и муравьиная кислота, из этиленгликоля — щавелиевая кислота.

Печень выполняет функцию внешнего и внутреннего депонирования.

Внешнее — накопление в желчном пузыре желчи,
Внутреннее — накопление углеводов, жиров, минеральных веществ, гормонов, витаминов, воды.

Накопление гликогена в печени может достигать 20% веса органа, белок в печени депонируется больше, чем в других органах, липиды составляют до 5-6% веса органа. При ограничении употребления белков, но избыточном потреблении жиров и углеводов, при остром голодании и некоторых заболеваниях содержание жиров в печени может достигать 10-15% веса органа.

Печень — это депо железа, меди, цинка и других микроэлементов. В печени из аминокислот, моносахаридов, жирных кислот и других химических соединений образуется ряд веществ, необходимых для пластических и энергетических потребностей организма. Печень поддерживает постоянную концентрацию питательных веществ в крови, оказывает влияние на сохранение равновесия жидкостей, транспортных процессов, обеспечивает кровь белками, фосфатидами, большей частью холестерина. С желчью печень выделяет холестерин, желчные кислоты, продукты порфиринового обмена и чужеродных веществ.

В печени происходит обезвреживание чужеродных веществ, многих токсических продуктов, поступающих извне и образующихся в организме. Из аминокислот, поступающих из кишечника и образующихся в процессе катаболизма белков, печень синтезирует до 13-18 г глобулина в сутки. В митохондриях клеток печени из высокотоксичного аммиака образуется мочевина.

Краткая анатомия и физиология Желчного пузыря

Рис. 428. Схема желчевыводящих путей.

Рис. 428. Схема желчевыводящих путей.

Рис. 428. Схема желчевыводящих путей.

1 — желчный пузырь,
2 — пузырный проток;
3 — общий печеночный проток;
4 — общий желчный проток,
5 — проток поджелудочной железы,
6 — двенадцатиперстная кишка.

Это полый орган пищеварительной системы, в котором происходит накопление желчи, повышение ее концентрации. Желчь периодически поступает в желчные протоки и двенадцатиперстную кишку.

Желчный пузырь регулирует и поддерживает на постоянном уровне давление желчи в желчных путях. Он расположен на висцеральной стороне печени в т. н. ямке желчного пузыря, между квадратной и правой долями. Форма его грушевидная, длина 5-14 см, ширина — 1,5-4 см, емкость — 30-70 мл, но может быть и до 200 мл.

В желчном пузыре различают

  • дно — наиболее широкую часть, обращенную вперед, достигающую переднего края печени и иногда выступающую за него;
  • тело — средняя часть;
  • шейку — суженую часть, переходящую в пузырный проток.

ЖП верхней стенкой прилежит к нижней поверхности печени, нижней стенкой обращен в брюшную полость и прилежит к пилорическому отделу желудка, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишке. ЖП фиксирован к печени висцеральной брюшиной, а также с помощью мелких кровеносных сосудов, соединяющих сосуды ЖП и печени. ЖП покрыт со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку. Возможно наличие брюшинных связок между ЖП и двенадцатиперстной кишкой.

У пожилых людей ЖП лежит более свободно. Проецируется ЖП на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой парастернальной линии с краем реберной дуги. В зависимости от характера телосложения положение ЖП может меняться от горизонтального до вертикального.

Иннервация ЖП осуществляется из печеночного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, переднего блуждающего ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Чувствительная иннервация ЖП осуществляется нервными волокнами, идущими от V-XII грудных и I-II поясничных сегментов спинного мозга.

Кровоснабжение ЖП обеспечивается через печеночно-пузырную артерию, отходящую от правой ветви собственной печеночной артерии. Вены ЖП впадают через паренхиму печени во внутрипеченочные ветви воротной вены. Отток лимфы совершается в печеночные лимфоузлы, расположенные у шейки ЖП в воротах печени, а также в лимфатическое русло печени. Перемещение желчи в желчных путях происходит под действием секреторного давления печени, которое доходит до 300 мл вод. ст. продвижение желчи зависит также от тонуса желчных протоков, тонуса и моторики ЖП, состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности ЖП и функции сфинктера Одди.

ЖП совершает 3 типа движений:

  • ритмические сокращения 3-6 раз в мин в голодном состоянии человека;
  • перистальтические волны разной силы и продолжительности;
  • тонические сокращения, создающие длительное и сильное повышение внутрипузырного давления.

После приема пищи пузырь сокращается, давление в нем возрастает до 200-300 мм вод. ст. и порция желчи переходит в общий желчный проток. Выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает со временем прохождения перистальтической волны через привратниковую часть желудка. Длительность периода сокращения ЖП зависит от количества жира в пище. При большом его количестве сокращение ЖП продолжается до выхода в 12-перстную кишку последней порции желудочного содержимого.

Опорожнение ЖП сменяется периодом его наполнения, это совершается в течение дня и связано с приемами пищи. В ночные часы желчь накапливается. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, проксимальный отдел тощей кишки вырабатывают гормон холецистокинин, вызывающий сокращение ЖП. Он образуется при поступлении в двенадцатиперстную кишку пищи, содержащей такие стимуляторы, как соляная кислота, желтки, белки, многоатомные спирты — сорбит, ксилит, маннит, глицерин, овощные соки.

Поступающая в двенадцатиперстную кишку желчь активно участвует в процессе пищеварения. За сутки выделяется от 0,5 до 1,0 л желчи, имеющей щелочную реакцию. Желчные кислоты, входящие в состав желчи, эмульгируют жиры химуса, а также активируют липазу, что способствует перевариванию жиров. С помощью желчных кислот происходит всасывание жиров и жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Всосавшиеся в кишечнике желчные кислоты захватываются из крови печеночными клетками и вновь выделяются в желчь Около 90% желчных кислот совершают такой кругооборот.

Желчь способствует возникновению щелочной среды в кишечнике, что активирует кишечные ферменты, она стимулирует моторику двенадцатиперстной кишки. Желчь обладает бактериостатическим действием на кишечную микрофлору. Она содержит билирубин, захватываемый печеночными клетками из крови. Билирубин определяет окраску кала.

Осмотр печени и желчного пузыря

В объективном статусе пациента с позиции возможной патологии печени и желчного пузыря необходимо оценить состояние сознания, активность пациента, выраженность развития жирового слоя, мышц.

Особое внимание обращается на поиски «печеночных знаков», исследуются:

  • состояние кожи;
  • состояние зубов, ногтей, конечных фаланг пальцев;
  • окраску ладоней;
  • состояние кожи вокруг глаз;
  • состояние молочных желез у мужчин;
  • состояние ладонного апоневроза.

При тяжелой патологии печени возможно помрачение сознания вплоть до комы, снижение питания пациента, субатрофия мышц. Кожа пациента становится сухой, ее окраска может быть грязносерого цвета (алкогольный гепатит), темно-землистого оттенка (гемахроматоз), желтушная (гепатит, цирроз, желчекаменная болезнь).

На коже боковых поверхностей бедер, голеней, живота возможны геморрагические высыпания или кровоизлияния на коже груди, лица — «паучки» (сосудистые звездочки), следы расчесов.

Зубы и ногти пациента становятся перламутровые, конечные фаланги пальцев рук —- в виде барабанных палочек, на ладонях малиново-красная пятнистость, иногда признаки контрактуры Дюпюитрена.

Вокруг глаз ксантолазмы,
печеночный запах изо рта.

При осмотре живота обращается внимание на его величину и форму, состояние эпигастрия и особенно подреберий, на состояние передней брюшной стенки, ее венозной сети, на отсутствие или наличие геморрагических высыпаний и расчесов.

Более пристально надо исследовать область расположения желчного пузыря: место пересечения наружного края правой прямой мышцы и реберной дуги.

При нормальной величине желчного пузыря эта область ничем не отличается от подобной слева, брюшная стенка, как и слева, активно участвует в акте дыхания.

При патологии печени, осложненной портальной гипертензией, возможно увеличение живота за счет асцита. Это становится заметным лишь при накоплении в брюшной полости более 1,5 л жидкости. При большом количестве жидкости живот приобретает шаровидную или распластанную форму, а при осмотре пациента в вертикальном положении живот становится отвислым. При высоком внутрибрюшном давлении растягивается пупочное кольцо, и пупок будет выпяченным.

Выбухание правого подреберья или эпигастрия наблюдается при увеличении печени, а при спленомегалии одновременно будет выбухать и левое подреберье. Особенно это заметно при снижении питания пациента и дряблой брюшной стенке. Некоторое выбухание правого подреберья у истощенных больных может быть обусловлено всего лишь опущением печени. Причиной увеличения печени может быть гепатит, цирроз печени, рак, сифилис, абсцесс, эхинококкоз печени, сердечная недостаточность.

При эхинококкозе и раке печени в далеко зашедших стадиях возможно увеличение печени не только книзу, но и кверху, что приводит к выпячиванию нижней половины грудной клетки, как это бывает при правостороннем экссудативном плеврите. Однако при увеличенной печени межреберья не сглаживаются, как это отмечается при выпотном плеврите. В случаях большого увеличения печени можно заметить дыхательное смещение ее нижнего края, а при недостаточности трехстворчатого клапана — увидеть пульсацию печени. В области локализации желчного пузыря чаще никаких отклонений увидеть не удается, лишь при значительном увеличении пузыря, особенно у исхудавших становится заметным локальное выбухание. Это характерно для водянки желчного пузыря, эмпиемы (гнойное воспаление), рака желчного пузыря. Такой желчный пузырь совершает дыхательные экскурсии вместе с печенью.

После осмотра предпочтительнее провести перкуссию печени и желчного пузыря, а не пальпацию, как это принято при исследовании легких и сердца. Перкуссия позволяет получить представление о размерах органов, об их положении в брюшной полости, расположении нижних границ.

Перкуссия печени

При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры — ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени. Сверху выделяют две границы печеночной тупости — относительную и абсолютную.

Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям:

  • по правой срединно-ключичной;
  • по правой парастернальной;
  • по передней подмышечной справа;
  • по средней подмышечной;
  • по передней срединной;
  • по левой парастернальной.

См. подробнее >>> Перкуссия печени и желчного пузыря

Пальпация печени и желчного пузыря

Метод пальпации является определяющим при исследовании печени и желчного пузыря, он позволяет получить наиболее полную информацию о физическом состоянии этих органов:

  • локализации;
  • величине;
  • форме;
  • характере поверхности;
  • характере края печени;
  • чувствительности;
  • сменяемости.

См. подробнее >>> Пальпация печени и желчного пузыря

Аускультация печени и желчного пузыря

Аускультация печени мало информативна. Ее цель — выявить шум трения брюшины, возникающий при развитии перигепатита и перихолецистита (рис. 442).

Рис. 442. Выслушивание шума трения брюшины при перигепатите и перихоле цистите.

Рис. 442. Выслушивание шума трения брюшины при перигепатите и перихоле цистите.

Выслушивание проводится с последовательным перемещением фонендоскопа над передней поверхностью печени (верхняя половина эпигастрия) и у края реберной дуги по срединно-ключичной линии справа. Пациент во время аускультации делает спокойные глубокие вдохи и выдохи животом, что способствует большей смещаемости печени, желчного пузыря и трению листков брюшины.

У здоровых шум трения брюшины над печенью и желчным пузырем отсутствует, ухо чаще улавливает лишь звуки перистальтики газосодержащих органов. При перигепатите, перихолецистите выслушивается шум трения брюшины, напоминающий шум трения плевры, интенсивность его может быть разной.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА