Клинический случай

Студент-медик, 22 лет, учится на первом курсе (1-й семестр). Друг нашёл его лежащим в бессознательном состоянии в своей комнате утром в 9 ч в понедельник. Он лежал на полу около своей кровати с большим кровоподтёком на правой половине лба. Его друг последний раз видел его накануне вечером, он жаловался другу на чувство усталости, лихорадку, головную боль и рано пошёл спать. Его друг также сказал, что за день до этого пациент вел себя как-то странно. Он был отвлечён, что не характерно для него. Кроме того, за день до случившегося, в разговоре со своим другом пациент внезапно на несколько секунд ушел в себя «как зомби», несколько раз открывал и закрывал рот. Это продолжалось не более минуты. Друг объяснил, что они иногда употребляли марихуану, однако никаких других наркотиков не использовали. Насколько знал друг, пациент раньше был абсолютно здоров. Но не удалось найти ни одного родственника, способного подтвердить эту информацию.

При поступлении в стационар больной находился в коматозном состоянии. Нет вербальной реакции или открытия глаз при воздействии болевого раздражителя. Двигательные реакции на боль асимметричны. Определён сгибательный рефлекс в ответ на боль в руке и ноге справа и разгибательный рефлекс в левых конечностях.

При общем осмотре лихорадка 38 °С, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., пульс 100 в минуту, ритмичный. На коже нет сыпи и следов уколов иглой. При обследовании сердца, лёгких и живота патологии не обнаружено. Соски дисков зрительных нервов не изменены. Тонус повышен по спастическому типу в левых конечностях и нормален с правой стороны. Все глубокие сухожильные рефлексы ускорены. Разгибательный подошвенный рефлекс обеих стоп. Вскоре после поступления у пациента развились генерализованные тонико-клонические судороги, купированные диазепамом.

Вопросы

Каковы возможные причины данной клинической картины?
Какие необходимы исследования?

Обсуждение

Студент-медик, 22 лет, раньше выглядел абсолютно здоровым. Он поступил в глубокой коме с лихорадкой, очаговой неврологической симптоматикой в конечностях и в стационаре развились генерализованные судороги. Продромальный период до момента развития данной клинической картины был относительно коротким. Его друг отметил множество изменений в предшествующие 48 ч. Пациент был несколько отвлечён, отмечен эпизод утраты сознания, вечером он жаловался на головную боль и чувство лихорадки. Эпизод дезориентации предполагает сложные парциальные судороги.
Подозрение, что судорожная активность, по меньшей мере, составляющая процесса, приведшего к коме, поддерживается двумя следующими фактами. Во-первых, пациент был обнаружен около своей кровати с кровоподтёком на лбу, что заставляет думать о развитии судорог ночью. Во-вторых, у пациента развились генерализованные судороги после поступления в стационар. Другие симптомы свидетельствуют об инфекционном процессе и очаговом поражении мозга, локализующемся в правом полушарии. В пользу инфекции говорят жалобы на лихорадку и её подтверждение при поступлении в стационар.
Важно помнить, что, хотя лихорадка может быть связана с инфекцией, другие поражения головного мозга, такие как субарахноидальное кровоизлияние и постиктальное состояние, сами по себе вызывают повышение температуры. Ригидность шейных мышц предполагает раздражение менингеальных оболочек, что может быть обусловлено как инфекционным процессом, так и субарахноидальным кровоизлиянием. Хотя необходимо исключать субарахноидальное кровоизлияние, продромальный период протяженностью 48 ч нетипичен. Субарахноидальное кровоизлияние происходит внезапно. Даже учитывая употребление марихуаны в анамнезе (приём лекарственных средств и наркотиков всегда следует рассматривать как
причину комы), очаговые симптомы у этого больного нехарактерны для передозировки наркотиками. У пациентов, вводящих наркотики парентерально, высок риск инфекционного эндокардита. Инфекционный эндокардит нередко осложняется септической эмболией в головной мозг с последующим развитием абсцесса мозга. Отсутствие следов инъекций на коже — аргумент против регулярного внутривенного введения наркотиков. Тем не менее необходимо обязательно исключать абсцесс головного мозга в такой ситуации. Например, субдуральный абсцесс объясняет продромальный период с признаками инфекционного процесса, очаговую симптоматику и признаки раздражения менингеальных оболочек. Он также объясняет судороги. Другой инфекционный процесс, которому можно приписать все симптомы пациента, — вирусный энцефалит. Чаще всего вирусный энцефалит вызван вирусом простого герпеса, при этом происходит воспаление серого и белого вещества головного мозга. Процесс нередко начинается с височных долей и затем распространяется на другие отделы. Поскольку раньше поражается серое вещество, первыми симптомами становятся судороги и изменения поведения. Также часто наблюдают очаговые симптомы и раздражение менингеальных оболочек.
Нельзя, кроме того, исключить у пациента ещё две болезни. Сначала он заболел инфекционной патологией, например энцефалитом, а затем травма головы ночью вызывала экстрадуральное или субдуральное кровоизлияние справа.
Основное заболевание, которое объясняет анамнез и симптомы пациента, — инфекционный процесс с преимущественным поражением правого полушария. Важнее всего у больного обеспечить проходимость дыхательных путей после судорог и выполнить экстренное визуализирующее обследование головного мозга. Даже в отсутствие отёка сосков зрительного нерва остаётся вероятность объёмного образования (например, абсцесса или гематомы), требующего немедленной нейрохирургической декомпрессии.

Исход

У пациента при экстренной МРТ головного мозга обнаружены изменения. Выявлены зоны диффузно повышенного сигнала на Т2-взвешенных изображениях с преимущественным поражением правого полушария и правой височной доли. Определён лёгкий отёк головного мозга. Картина типична для острого вирусного энцефалита. ЭЭГ подтвердила эпилепто- идную активность, исходящую из правой височной доли. От спинномозговой пункции отказались ввиду её небезопасности на фоне отёка головного мозга. Если такое исследование не представляет опасности для пациента, оценка СМЖ позволяет подтвердить вирусный инфекционный процесс. Патогномоничны нормальный уровень глюкозы, повышение содержания белка (обычно выше 1 г/дл) и повышение числа лейкоцитов (преимущественно лимфоцитов: несколько сотен) в СМЖ. Исследование СМЖ при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) обеспечивает обнаружение вирусной ДНК. Пациенту выставлен предварительный диагноз энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса. Назначен ацикловир внутривенно, сознание возвратилось через несколько дней. Он абсолютно выздоровел и вернулся к учёбе, однако для профилактики сложных парциальных судорог была назначена длительная противосудорож- ная терапия.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА