Обследование

Обследование и лечение больного в коматозном состоянии — частая проблема в травматологических отделениях и отделениях общего профиля.

Данная клиническая картина предполагает широкий спектр дифференциальных диагнозов, однако тщательный сбор анамнеза от свидетелей происшествия и осмотр пациента позволяют, как правило, сузить этот круг до нескольких патологий ещё до проведения каких-либо специализированных исследований.

Сначала рассмотрим патофизиологические основы комы; затем обсудим клинический подход к больному в коме.

Патофизиология и этиология коматозного состояния

Хотя изучение фундаментальных неврологических основ сознания человека всё ещё продолжается, известны определённые принципиальные моменты, которые следует учитывать для понимания причин комы.

Сознание зависит от нормальной активности ретикулярной активирующей системы (локализующейся в стволе головного мозга) и нейронов коры обоих полушарий. Ретикулярная активирующая система представляет собой сложную нейрональную сеть, идущую через ствол головного мозга, и через соединения в таламусе воздействующую практически на все отделы коры.

Нормальная активность нейронов ретикулярной активирующей системы и коры головного мозга необходима для поддержания нормального уровня сознания. Потеря сознания связана с нарушением работы ретикулярной активирующей системы или функции нейронов коры головного мозга. Поскольку корковый компонент сознания диффузно распределён по всей коре, очаговое повреждение коры не сопровождается утратой сознания.

Другими словами, если кома связана с нарушением работы коры головного мозга, травмирующий агент должен диффузно нарушить функцию корковых нейронов.

Дисфункция ретикулярной активирующей системы обусловлена супратенториальными и инфратенториальными процессами.

К супратенториальным процессам относят объёмные образования, приводящие к повышению внутричерепного давления. Повышение давления приводит к смещению вниз супратенториальных структур и сжатию ствола головного мозга, что нарушает деятельность ретикулярной активирующей системы.

Процессы в инфратенториальном пространстве (в задней черепной ямке) непосредственно воздействуют на ретикулярную активирующую систему (например, кровоизлияние в мозжечок сдавливает ствол головного мозга).

Таким образом, логично предположить, что кома возникает либо при диффузном поражении коры, либо при нарушении функции ретикулярной активирующей системы.

Клиническая картина

Важнейшее значение для диагностики имеют данные анамнеза, полученные от родственников или свидетелей происшествия, поэтому необходимо сделать всё для выявления таких лиц. Также важна информация от сотрудников скорой помощи, обнаруживших больного. Если таких данных нет, диагностика основана исключительно на осмотре и обследовании пациента.

Если есть информация от свидетелей, существенное значение имеет скорость развития комы и подробности обстоятельств, в которых она возникла. Кроме того, часто крайне существенна информация о перенесённых заболеваниях.

На фоне лечения депрессии возможна передозировка препаратов. Это подозрение усиливается при обнаружении пустых пузырьков около пациента или даже прощальной записки. Такие комы, связанные с передозировкой препаратов — самая частая причина комы в отделениях неотложной помощи.

Кома на фоне диабета развивается при гипо- и гипергликемии.

Анамнез артериальной гипертензии существенен для пациента, поступившего с кровоизлиянием в мозг и комой.

Внезапное начало комы характерно для гипоксии и ишемии головного мозга, например, при остановке сердца. Пациенты, у которых остановка сердца произошла вне стационара и перенесшие длительную или неэффективную реанимацию, часто остаются в коматозном состоянии после восстановления работы сердца.

Если причина внезапной комы — не остановка сердца, как правило, существует обширная внутричерепная патология или эпилепсия. Например, большое субарахноидальное кровоизлияние может вызвать внезапную кому без какой-либо предшествующей симптоматики.

Внезапная кома также развивается при кровоизлиянии в заднюю черепную ямку (например, при кровоизлиянии в мозжечок).

При эпилепсии нередко в анамнезе есть чёткие указания на генерализованные судороги, а кома приходится на постиктальный период (см. главу 24).

Иногда внезапная кома обусловлена несудорожным эпилептическим статусом. В данной ситуации отсутствуют видимые судорожные движения. У таких больных может быть анамнез генерализованных судорожных приступов в прошлом, однако иногда несудорожный статус становится первым симптомом эпилепсии.

Кома на фоне повышения внутричерепного давления иногда происходит неожиданно, но чаще в анамнезе есть указания на головные боли, характерные для повышения внутричерепного давления, или очаговые неврологические симптомы, например, гемипарез у больного с супратенториальной опухолью головного мозга.

Медленное начало комы патогномонично для инфекционных и метаболических заболеваний.

Внутричерепные инфекции, такие как энцефалит или абсцесс головного мозга, как правило, приводят к коме в течение часов или даже дней, нередко сопровождаясь другими симптомами воспаления, например, лихорадкой.

У пациентов с энцефалитом до комы часто наблюдают судороги, изменения поведения или памяти.

На фоне абсцессов иногда коме предшествуют очаговые неврологические симптомы.

Кома может развиваться вследствие менингита, хотя инфекционный процесс начинается с менингеальных оболочек и только в запущенных нелеченных случаях развивается кома.

Исключение составляют менингококковая инфекция у маленьких детей, у которых кома быстро развивается в рамках септицемии.

Большинство других причин комы (метаболические нарушения и отравления) требуют для своей реализации часов.

Необходимо подчеркнуть, что супратенториальные инсульты обычно не приводят к коме, если они не достигают очень больших размеров и не приобретают характеристик объёмного образования.

Физикальное обследование

Многие пациенты, постоянно получающие терапию глюкокортикоидами, инсулином или антикоагулянтами, имеют при себе соответствующие документы. Такие же документы или оповещающие браслеты носят больные эпилепсией или редкими заболеваниями, такими как порфирия. Эту практику необходимо активно внедрять, так как она позволяет быстро поставить правильный диагноз и начать лечение. В будущем, вероятно, будут внедрены «смарткарты» (карточки, содержащие данные), считываемые компьютером и содержащие всю информацию о человеке.

В некоторых случаях систематизированное клиническое обследование откладывают в связи с необходимостью проведения экстренных реанимационных мероприятий (например, обеспечение проходимости дыхательных путей).

Как только это становится возможным, выполняют тщательное обследование, с осмотром как передней, так и задней поверхности тела пациента.

Все показатели записывают с указанием времени для обеспечения оценки другими врачами изменений физического состояния и сознания в последующем. Такие записи имеют огромное значение при возникновении каких-либо судебных разбирательств.

Общий осмотр

Цвет кожных покровов

Оценивают цвет кожных покровов пациента, при этом необходимо помнить, что минимальный уровень желтухи легко не заметить при искусственном освещении. Очевидна важность цианоза. Следует исключить необычно розовую окраску, характерную для отравления монооксидом углерода, и пигментацию, патогномоничную для болезни Аддисона.

Мимические движения и движения конечностей

Следует обратить внимание на все мимические движения и движения конечностей, учитывая их асимметрию. Очаговые эпилептические симптомы крайне важны для определения локализации поражения и сужения спектра дифференциальных диагнозов при коме.

Дыхание

Существенны частота, ритм и глубина дыхания. Дыхание Чейна—Стокса и другие варианты периодического дыхания, как правило, указывают на тяжёлые повреждения коры или ствола мозга и неблагоприятный прогноз.

При барбитуратной коме часто дыхание поверхностное с резким снижением дыхательного объёма. Если есть малейшие сомнения в адекватности дыхания, рассматривают вопрос об искусственной вентиляции лёгких, и для принятия решения чрезвычайно важны результаты анализа газового состава крови.

Целесообразно подключение постоянного неинвазивного мониторинга насыщения кислородом крови (оксиметрия). Эти тесты нередко демонстрируют неадекватность исключительно клинической оценки эффективности дыхания.

Тяжёлая дыхательная недостаточность при лёгочных заболеваниях может быть причиной комы.

Функция головного мозга нарушается, так как высокое раС02 увеличивает церебральный кровоток и в сочетании с аноксией вызывает отёк головного мозга. Отёк приводит к повышению внутричерепного давления, что иногда проявляется расширением вен сетчатки и отёком сосков зрительных нервов. Хотя у большинства больных с дыхательной недостаточностью возникает только спутанность сознания, в любой момент возможна прогрессия до комы, особенно на фоне терапии кислородом в высокой концентрации.

Типичное для диабетического ацидоза дыхание с резкими глубокими вдохами обычно очевидно, а выдыхаемый воздух пахнет ацетоном. Печёночный и уремический запахи имеют важное значение, но трудно уловимы.

Кожа

Целесообразен осмотр кожи. Необходим поиск шрамов по ходу введения наркотиков, участков атрофии жира в местах введения инсулина у больных диабетом. Выпадение волос, бледность и истончение кожи свидетельствуют
о гипопитуитаризме.

Печень

Прицельно проводят поиск стигм заболеваний печени, включая сосудистые звёздочки, утолщение концевых фаланг, пальмарную эритему и контрактуру Дюпюитрена.

Почки

Обнаружение при пальпации живота поликистозных почек или увеличенного мочевого пузыря при гипертрофии простаты позволяет заподозрить уремию как причину комы.

Температура

Одно из существенных измерений, которое, как правило, поручается медицинским сестрам: измерение температуры тела пациента. Хотя при гипертермии ошибка маловероятна, гипотермию легко не заметить. Если температура тела низкая, но при измерении обычным клиническим термометром она всё же выше минимального уровня, рекомендуется определять ее ректально.

Гипотермией преимущественно страдают новорождённые и пожилые пациенты, и вероятность её развития, очевидно, связана с погодными условиями. В этих возрастных группах нарушаются механизмы гомеостаза, поддерживающие нормальную температуру тела.

Реакцию на температурную среду также изменяют некоторые лекарственные средства, например, фенотиазины. У пожилых людей интеркуррентые инфекционные процессы также не позволяют поддерживать нормальную температуру тела.

Микседема — редкая причина гипотермической комы, хотя сама по себе гипотермия может вызывать клиническую картину, напоминающую микседему.

Артериальное давление

Следует измерить артериальное давление, хотя в некоторых случаях показатель приводит к ошибочному диагнозу. У больного с артериальной гипертензией чаще развиваются кровоизлияния в головной мозг при разрыве врождённых аномалий и внутримозговых сосудов, поражённых атеросклерозом. Однако повышение артериального давления может происходить в ответ на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние в головной мозг, или обширный инфаркт.

Любое событие, приводящее к быстрому повышению внутричерепного давления, способно провоцировать подобную реакцию, механизм которой пока до конца неясен. Как правило, повышение внутричерепного давления умеренно, однако артериальное давление чрезвычайно высокое. Обычно оно нормализуется в течение нескольких дней, а при его сохранении более недели наблюдается хроническое течение, что, как правило, не связано с перенесенным неврологическим нарушением. Последнее предположение подтверждают гипертензионные изменения глазного дна в сочетании с гипертрофией левого желудочка.

Артериальную гипертензию часто наблюдают в пожилом возрасте, и её значимость не стоит переоценивать при постановке диагноза.

К редким заболеваниям, о которых нужно помнить при высоком артериальном давлении, изменении глазного дна III и IV степени, относят гипертензионную энцефалопатию.

Иногда диагноз ставят только на основании сочетания неврологических симптомов с повышенным артериальным давлением. Однако данная патология характеризуется спазмом сосудов головного мозга и его отёком. Эти изменения непостоянны, и неврологическая симптоматика изменяется с течением времени.

Часто происходят нарушения сознания и судороги. Иногда, особенно на фоне почечной недостаточности при остром нефрите, развёрнутая клиническая картина возникает на относительно невысоких показателях артериального давления. Возможно, это отражает распространённое повреждение мелких сосудов, наблюдаемое при остром нефрите. Показано экстренное лечение гипертензионной энцефалопатии, так как в любой момент может произойти кровоизлияние или инфаркт головного мозга.

В других случаях неврологического дефицита снижение артериального давления — не столь однозначное лечебное мероприятие.

Таким образом, во-первых, чем выше диастолическое артериальное давление вне зависимости от его причины, тем убедительнее показания к лечению. Во-вторых, в присутствии неврологических повреждений артериальное давление следует снижать медленно. Необходимо избегать резких колебаний давления.

Пульс

Медленный пульс удовлетворительного наполнения может быть при повышении внутричерепного давления любой этиологии. Если это связано с дыхательной недостаточностью, имеются другие признаки, например, генерализованная вазодилатация на фоне гиперкапнии.

Аритмия заставляет подозревать недавно перенесённый инфаркт миокарда, при котором возможно тромбирование полостей сердца, что создаёт основу для церебральной эмболии. Однако при эмболиях сознание утрачивается реже, чем при тромбозе или кровоизлиянии.

Мерцательная аритмия в сочетании с другими симптомами поражения сердца или без них также увеличивает риск эмболии.

Аритмия любой этиологии, вызывающая сильную тахикардию или брадикардию, нередко приводит к падению сердечного выброса, что, особенно у пожилых пациентов, вызывает нарушение перфузии головного мозга с потерей сознания. Возможны обмороки, однако кома маловероятна.

Травма

Всегда следует проводить прицельный поиск травматических повреждений. Они могут быть причиной комы или следствием внезапно развившегося коллапса.

Обязательна пальпация височной ямки для исключения отёка на фоне гематомы, что заставляет предполагать перелом и экстрадуральное скопление крови из разрыва средней менингеальной артерии.

Кровоизлияния на коже головы у пожилых увеличивают вероятность хронической субдуральной гематомы.

Необходимо пропальпировать сам череп для исключения вколоченного перелома, проводят осмотр носа и ушей в целях обнаружения кровотечения или подтекания СМЖ, свидетельствующих о переломе основания черепа. Как правило, при травмах головы диагноз позволяют поставить обстоятельства травмы.

Всё ещё совершают ошибки в отношении мужчин, пахнущих алкоголем и находящихся в состоянии спутанности сознания и агрессии, так как его постепенное впадение в кому и экстрадуральное скопление жидкости проходят незамеченными, хотя требуют тщательного неврологического обследования.

Нервная система

Оценка нервной системы при коме ограничена. Основная цель заключена в определении степени тяжести комы и обнаружении асимметрии или очаговых неврологических симптомов, позволяющих установить локализацию поражения.

При осмотре глазного дна диагностируют отёк соска зрительного нерва, гипертоническую ретинопатию, диабетические изменения и субгиалиновые кровоизлияния, характерные для субарахноидального кровотечения. Следует обратить внимание на изменения зрачков, которые часто служат чувствительным показателем изменения уровня сознания пациента. Хорошо известно сужение зрачков при кровоизлиянии в ствол головного мозга или при отравлении морфином.

Слабость мышц лица нередко видна при осмотре и при движении тканей во время дыхания. Следует исключить ригидность шейных мышц, однако она может отсутствовать при глубокой коме даже на фоне менингита.

В конечностях, в сочетании с другими признаками хронического неврологического заболевания, оценивают положение, тонус, спонтанные движения и рефлексы.

Оценка чувствительности, как правило, невозможна, но обязательна проверка реакции на глубокую и поверхностную боль с каждой стороны.

Исследования

В большинстве случаев на начальных этапах не проводят развёрнутых исследований.

Диабетическую кому обычно диагностируют по клинической картине, что легко подтверждается анализом мочи и крови. Измерение концентрации глюкозы в крови, даже в условиях современных технологий, нельзя доверять неопытной медицинской сестре. При подозрении на гипогликемию первичный грубый показатель определяют у постели больного, но из-за неточности метода при низкой концентрации глюкозы в крови нередко требуется пробное лечение раствором глюкозы внутривенно. Сначала берут пробу крови, чтобы в дальнейшем определение концентрации глюкозы в лабораторных условиях позволило подтвердить диагноз.

Если предполагают отравление лекарственными препаратами или химическими веществами, необходимо взять и сохранить пробы крови и, желательно, желудочного содержимого, даже если невозможен немедленный анализ образцов. Позднее такой анализ обеспечивает подтверждение диагноза и помогает в судебно-медицинских процессах. Очень большую помощь оказывают быстрые количественные и качественные анализы на распространённые лекарственные средства, такие как салицилаты и бензодиазепины. Они не только позволяют точно выставить диагноз, но дают основания для проведения лечения.

Подозрение на субарахноидальное кровотечение или менингит, как правило, должно быть подтверждено спинномозговой пункцией. Процедура не несёт в себе большого риска, если не повышено внутричерепное давление. Внутримозговое кровоизлияние обычно приводит к появлению крови в субарахноидальном пространстве, и спинномозговая пункция не позволяет провести дифференциальный диагноз между этими двумя вариантами кровоизлияний. При субарахноидальном кровотечении информацию может дать КТ, однако отрицательный результат при КТ не исключает данный диагноз.

У пациента с подтверждённой или предполагаемой травмой необходимо выполнить рентгенологическое исследование черепа. Учитывая широкое распространение КТ головного мозга с её быстрыми, надёжными результатами без инвазивных вмешательств, другие методики, такие, как ангиография, ультразвук и сцинтиграфия, ушли на второй план.

В некоторых случаях самое большое значение для лечения имеет тщательная неоднократная оценка тяжести комы.

Обычно сначала причина комы непонятна. При обеспечении адекватной помощи и внимании ко всем признакам ухудшения состояния, маловероятно причинение вреда за этот период, а с течением времени диагноз обычно ясен.

Усиление комы при отсутствии диагноза — экстренная ситуация, требующая активного проведения обследования и всех доступных консультаций с другими специалистами, в частности с нейрохирургами. В ходе обследования следует обеспечивать поддержку пациента, при необходимости искусственную вентиляцию лёгких.

Справедливо утверждение, что многие случаи комы расценивают неправильно или диагноз вообще не ставят в первые несколько часов, так как пациент поступает с передозировкой какого-либо относительно редкого наркотика при обстоятельствах, не позволяющих заподозрить диагноз.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА