Крапивница

Крапивница – аллергическое заболевание кожи и слизистых оболочек, характеризующееся образованием эфемерных высыпаний – волдырей, сопровождающихся зудом и жжением.

Различают крапивницу

  • острую  и
  • хроническую .

 

Этиология и патогенез

Причинами развития острой крапивницы являются

  • различные экзогенные раздражители (крапива, укусы и прикосновения насекомых),
  • физические агенты – холод (холодовая крапивница),
  • солнечные лучи (солнечная крапивница),
  • пищевые продукты (рыба, раки, яйца, клубника, мед и др.),
  • лекарственные средства (аминазин, витамины группы В. лечебные сыворотки, вакцины).

Причинами развития хронической крапивницы являются

  • очаги хронической инфекции,
  • хронические болезни пищеварительного тракта (желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени),
  • хронические болезни крови,
  • хронические болезни эндокринной системы.

У детей причиной хронической крапивницы могут быть

  • глистные инвазии.

У взрослых причиной хронической крапивницы могут быть

  • лямблиоз,
  • амебиаз.

Роль аллергенов могут играть

  • токсичные вещества,
  • не полностью расщепленные белки.

В основе развития крапивницы, как правило, лежит аллергическая реакция гиперчувствительности немедленного типа, представляющая собой анафилактическую реакцию кожи на биологически активные вещества.

Решающую роль в образовании волдырей при крапивнице играют функциональные сосудистые нарушения в виде повышения проницаемости капиллярной стенки, преимущественно в отношении плазмы. В развитии этих сосудистых нарушений важную роль играют медиаторы воспаления – гистамин, серотонин, брадикинин.

В развитии крапивницы от физических воздействий участвует ацетилхолин (холинергическая крапивница).

В развитии хронической крапивницы имеют значение также функциональные нарушения центральной и вегетативной нервной системы.

Гистологически при крапивнице выявляют острый ограниченный отек сосочкового слоя дермы с разрыхлением пучков коллагеновых волокон, расширением кровеносных и лимфатических сосудов и небольшой лимфоцитарной инфильтрацией. Внутри сосудов и в окружающей ткани наблюдаются эозинофилы, в эпидермисе – спонгиоз.

Классификация и механизмы развития

 Аллергические реакции

  • Аллергические реакции немедленного типа. Опосредованы IgE. Возникают на
    • пищевые аллергены (молоко, яйца, пшеница, ракообразные, моллюски, орехи),
    • лекарственные средства (пенициллины) и на
    • антигены паразитов.
  • Иммунокомплексные аллергические реакции. Иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С5а, которые вызывают дегрануляцию тучных клеток. Наблюдаются при
    • сывороточной болезни,
    • переливании цельной крови,
    • введении иммуноглобулинов.

Воздействие физических факторов

  • Уртикарный дермографизм. Появление волдырей при механическом раздражении кожи наблюдается у 4,2% людей. Безобидное и безболезненное явление. Волдыри исчезают в течение 30 мин (рис. 15-3).
  • Холодовая крапивница. Обычно встречается у детей и молодых людей. Диагноз позволяет поставить провокационная проба с куском льда.
  • Солнечная крапивница. Возникает под действием ультрафиолетового излучения с длиной волны 290—500 нм; один из медиаторов — гистамин.
  • Холинергическая крапивница. При интенсивной физической нагрузке одновременно с потом на коже появляются мелкие волдыри (рис. 15-4).
Крапивница

Рисунок 15-3. Крапивница: уртикарный дермографизм. Через 5 мин после того, как по коже провели деревянной палочкой, появились волдыри. Больной уже несколько месяцев страдал генерализованным зудом, однако крапивницы у него до сих пор не было

Холинергическая крапивница

Рисунок 15-4. Холинергическая крапивница. Через 30 мин интенсивных физических упражнений кожа на шее покраснела (аксон-рефлекс) и на ней появились мелкие волдыри

Клиническая картина

Острая крапивница

Острая крапивница  характеризуется внезапным началом, сильным зудом и появлением уртикарных высыпаний бледно‑розового или фарфорового цвета разной величины и различной локализации.

Форма волдырей чаще округлая, реже удлиненная, они склонны к слиянию, иногда в обширные зоны и с массивным отеком не только дермы, но и гиподермы – так называемая гигантская крапивница. При этом нарушается общее состояние больного: повышается температура тела, появляются недомогание, озноб, боли в суставах (крапивная лихорадка). Отличительной особенностью волдырей является их эфемерность, в результате чего каждый элемент обычно существует лишь несколько часов и исчезает бесследно.

Возможно поражение слизистых оболочек губ, языка, мягкого неба. Поражение дыхательных путей (гортани, бронхов) проявляется затруднением дыхания и приступообразным кашлем, при быстро нарастающем отеке создается угроза асфиксии – отек Квинке. Развитие отека слизистой оболочки желудка может вызвать рвоту. Острая крапивница продолжается в течение нескольких дней или 1–2 нед.

Вариантами острой крапивницы являются солнечная и холодовая крапивницы .

В основе развития солнечной крапивницы  лежат нарушения порфиринового обмена при заболеваниях печени. Порфирины обусловливают фотосенсибилизацию, в связи с чем после длительного пребывания на солнце в весенне‑летний период на открытых участках кожи (лице, груди, конечностях) появляется уртикарная сыпь.

Развитие холодовой крапивницы  связывают с накоплением криоглобулинов, обладающих свойствами антител. Уртикарные высыпания появляются при пребывании на холоде и исчезают в тепле.

Хроническая крапивница

Хроническая рецидивирующая крапивница  отличается длительным (месяцы, годы) рецидивирующим течением почти с ежелисиными высыпаниями разного количества волдырей, то с различными по продолжительности ремиссиями.

Волдыри локализуются на любых участках кожного покрова, их появление может сопровождаться температурной реакцией, недомоганиями, артралгиями. Мучительный зуд может обусловить развитие бессонницы, невротических расстройств.

В крови отмечаются эозинофилия, тромбоцитопения.

Диагноз крапивницы

Диагностические признаки хронической крапивницы представлены в табл. 15-А.

Выясняют, какие лекарственные средства принимал больной (в том числе аспирин и другие НПВС).

При подозрении на крапивницу, вызванную физическими факторами, прибегают к провокационным пробам.

Методы диагностики холинергической крапивницы — физическая нагрузка до появления пота и внутрикожное введение ацетилхолина или метахолина (вызывают появление мелких волдырей).

Солнечную крапивницу диагностируют с помощью фотопроб с УФ-А, УФ-В и излучением видимого диапазона.

Для диагностики холодовой крапивницы к коже прикладывают кусок льда или пробирку с ледяной водой. Если волдыри держатся более 24 ч, нужно заподозритьуртикарный васкулит и провести биопсию кожи.

Таблица 15-А. Диагностические признаки различных форм хронической крапивницы

Т.15.А

Физикальное исследование кожи

  • Мелкие волдыри: недолговечные, множественные (диаметр высыпаний 1—2 мм типичен для холинергической крапивницы, рис. 15-4).
  • Волдыри: диаметром от 1 до 8 см.

Цвет. Бледно-розовый; у крупных волдырей белый центр и красноватый ободок по периферии.

Форма. Овальная, кольцевидная, дугообразная, полициклическая, причудливая.

Расположение. Высыпания образуют кольца, дуги, линии (рис. 15-3).

Срок жизни. Несколько часов.

Локализация. Поражение может быть локальным, регионарным и генерализованным (см. рис. 22-2).

Крапивница и отек Квинке

Рисунок 22-2. Крапивница и отек Квинке при лечении пенициллином. На лице, шее и туловище — крупные волдыри, вокруг глаз — отек Квинке

Излюбленная локализация: места, подверженные сдавлению, действию солнечного света (солнечная крапивница); туловище, кисти и стопы, губы, язык, уши.

Дифференциальный диагноз

У каждого больного нужно исключить системную красную волчанку, уртикарный васкулит, лимфому.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи. Эпидермис не изменен. Отек дермы и подкожной клетчатки и дилатация венул без признаков повреждения сосудов, без «ядерной пыли» (распад нейтрофилов) и без диапедеза эритроцитов. Дегрануляция тучных клеток. В периваскулярном пространстве — Т-хелперы, несущие антигены HLA-DR. На эндотелиальных клетках обнаруживают фактор межклеточной адгезии ICAM 1 и Е-селектин, а на клетках периваскулярного пространства — фактор адгезии сосудистых клеток VCAM 1.

Серологические реакции. Определение антигенов вируса гепатита В. Радиоаллергосорбентный тест (выявление IgE-антител к аллергену).

Анализ крови. Увеличение СОЭ и дефицит компонентов комплемента при уртикарном васкулите. Кратковременная эозинофилия при аллергических реакциях на пищевые, паразитарные и лекарственные аллергены.

Исследование комплемента. Измеряют уровень и функцию ингибитора С1-эстеразы.

УЗИ. При боли в животе позволяет выявить отек слизистой кишечника.

Анализ кала. Позволяет исключить паразитарное заболевание.

Лечение крапивницы

При острой крапивнице

  • необходимы мероприятия по удалению антигена
    • слабительное,
    • обильное питье и др.
  • назначают
    • антигистаминные препараты внутрь или парентерально (димедрол, тавегил, фенкорол, супрастин),
    • гипосенсибилизирующие средства
      • 10% раствор хлорида кальция 10,0 мл внутримышечно или
      • 10% раствора глюконата кальция 10,0 мл внутривенно,
      • 30% раствор тиосульфата натрия 10,0 мл внутривенно,
      • 25% раствор сернокислой магнезии 10,0 мл внутривенно или внутримышечно.

Тяжелый приступ крапивницы купируют 0,1% раствором адреналина 1,0 мл подкожно или введением кортикостероидных гормонов.

При упорном и тяжелом течении крапивницы применяют

  • кортикостероиды (преднизолон, целестон и др.) в режиме постепенного уменьшения дозы или используют кортикостероиды пролонгированного действия (дипроспан 2,0 мл внутримышечно, 1 раз в 14 дней).
  • Наружно назначают кортикостероидные мази.

При хронической рецидивирующей крапивнице

Проводят тщательное обследование больного для выявления очагов хронической инфекции и заболеваний внутренних органов, поддерживающих существование крапивницы, при этом также большое значение имеет диета, рациональный режим труда и отдыха.

В лечебный комплекс включают, помимо перечисленных средств, экстракорпоральную детоксицирующую гемоперфузию, плазмаферез, энтеросорбенты (увисорб, энтеродез, карболен и др.), ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, теофиллин, теобромин).

При холодовой крапивнице

При холодовой крапивнице используют гемосорбцию, при солнечной крапивнице – делагил, плаквенил, фотозащитные кремы. Из физиотерапевтических средств при крапивнице назначают теплые ванны с отваром лечебных трав, субаквальные ванны, ультразвук и диадинамические токи паравертебрально, УФ‑облучение и ПУВА‑терапию (за исключением солнечной крапивницы), санаторно‑курортное лечение.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА