Лечение лимфом

В процессе лечения больных агрессивными и индолентными злокачественными лимфомами реализуются две главные задачи:

  • достижение максимальной выживаемости;
  • улучшение качества жизни больных.

Успешная реализация каждой из задач зависит от стадии заболевания и вида лимфомы.

При локализованном течении опухолевого процесса основной целью является эрадикация опухоли, максимальное увеличение продолжительности жизни больных или излечение.

При генерализации опухоли необходимо рациональное сочетание методов противоопухолевой терапии и паллиативной помощи, направленных на повышение продолжительности жизни и улучшение параметров качества жизни. А в терминальной стадии заболевания единственной целью остается программа паллиативного лечения, направленная на улучшение качества жизни.

Основными видами паллиативной помощи на этом этапе могут быть симптоматическая терапия, психологическая, социальная, религиозная, духовная поддержка.

Лечение агрессивных злокачественных лимфом

Агрессивные злокачественные лимфомы при наличии ряда благоприятных прогностических факторов могут быть излечены в 30—40% случаев.

Индивидуальное прогнозирование клинического течения заболевания проводится на основе оценки МПИ и (или) шкалы опухоли (Tumor Scor).

Определение прогноза заболевания по МПИ осуществляется путем выявления и измерения указанных показателей (каждый неблагоприятный признак оценивается в 1 балл) с последующей суммацией прогностических баллов.

При суммарном прогностическом балле 0—2 прогноз течения HXJI благоприятный, 3—5 — неблагоприятный, при значениях от 2 до 3 баллов прогноз считается неопределенным. В случаях выделения значительной группы больных с неопределенным прогнозом для более полной оценки прогноза течения HXJI может быть использован другой индекс — шкала опухоли (Tumor Scor), включающий пять параметров:

  1. стадия и
  2. общие симптомы болезни по Ann—Arbor,
  3. размер опухоли,
  4. уровень ЛДГ,
  5. уровень β2-микроглобулина.

К неблагоприятным признакам по шкале опухоли относят наличие III, IV стадии, В-симптомов, размер опухоли более 7 см, уровень ЛДГ выше нормы в 1,1 раза, уровень β2 — микроглобулина выше нормы в 1,5 раза. Больные с суммарным прогностическим баллом выше трех относятся в группу с плохим прогнозом, с суммарным баллом менее трех — в группу с благоприятным прогнозом.

Полученные данные используются при выборе индивидуальной терапии.

Лечение больных агрессивными лимфомами с благоприятным прогнозом

Эту группу составляют больные с МПИ 0—1 или 0—2 балла или менее 3 баллов по шкале опухоли (Tumour Score).

Стандартом лекарственной терапии считается схема АСОР (CHOP), которая включает:

  • Циклофосфан — 750 мг/м2 внутривенно 1-й день;
  • Доксорубицин — 50 мг/м2 внутривенно 1-й день;
  • Онковин (винкристин) — 1,4 мг/м2 (макс. 2,0) внутривенно 1-й день;
  • Преднизолон — 40 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й день.

Курсы полихимиотерапии проводят каждые 3 недели (21 день от начала предыдущего). Главная цель химиотерапии — достигнуть состояния полной ремиссии заболевания на начальных этапах лечения, так как это коррелирует с повышением показателей общей выживаемости. При частичной регрессии опухолевого процесса лекарственная терапия обязательно дополняется компонентом лучевого лечения зон поражения.

Особую проблему составляет лечение пожилых пациентов, для которых в 1989 г. была обнаружена зависимость эффективности лечения от возраста: в возрасте до 40 лет частота полных ремиссий составляет 65%, а в возрасте старше 60 лет возможность достичь полных ремиссий есть только у 37% больных. При этом токсическая летальность наблюдается в пределах от 2 до 30% случаев.

Модификация схемы АСОР, предложенная в 1996 г., т.е. увеличение продолжительности лечения до 8 дней и разделение дозы доксорубицина и циклофосфана на 2 приема в 1-й и 8-й день, повышает толерантность и эффективность лечения. При лечении пожилых пациентов целесообразно добавлять к химиотерапии препарат Маб Теру (рифуксимаб), что в 3 раза увеличивает медиану выживаемости.

Наибольшую эффективность лечения, особенно для пациентов моложе 61 года, демонстрирует сочетание консолидирующей телегамма-терапии и ПХТ по схеме R-CHOP.

Лечение рецидивов агрессивных неходжкинских лимфом

В подавляющем большинстве случаев рецидивы злокачественных лимфом носят генерализованный характер.

Тактика лечения рецидива или прогрессирования зависит от множества факторов:

  • гистологического типа опухоли,
  • предыдущего лечения и чувствительности к нему,
  • ответа на терапию первой линии,
  • возраст больного,
  • общесоматический статус,
  • состояние сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы,
  • состояние костного мозга.

В целом терапия рецидива или прогрессирования должна включать новые препараты, которые не использовались в первой линии лечения. Но при рецидивах злокачественных лимфом, развившихся позже 1 года после достижения полной ремиссии, применение первоначальной схемы лечения может дать хороший результат.

Риск раннего рецидива заболевания отчетливо возрастает при 2-й стадии болезни, большом размере опухоли, поражении более трех анатомических зон, диффузной крупноклеточной лимфоме, а также при неблагоприятном значении МПИ.

Попытки лечить первичных рефрактерных больных и больных с ранним рецидивом злокачественной лимфомы с использованием интенсификации (повышения) доз химиотерапии относятся к так называемой «терапии отчаяния». Анализ результатов терапии «отчаяния» показывает, что частота полных ремиссий менее 25% и они непродолжительны.

Альтернативным методом является высокодозная химиотерапия. Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых кроветворных клеток показана больным с хорошим общесоматическим статусом. Для получения достаточного количества периферических стволовых клеток с целью обеспечения переносимости высокодозной химиотерапии используют различные методы. Это новое направление, в разработке которого принимают участие большое число стран, пришло на смену пересадке костного мозга.

Высокодозная химиотерапия при агрессивных злокачественных лимфомах применяется чаще для лечения первого рецидива опухолевой болезни.

Лечение индолентных злокачественных лимфом

Основным прогностическим фактором для лимфом низкой степени злокачественности является стадия заболевания. Поэтому стадирование заболевания должно быть тщательным с обязательной трепанбиопсией костного мозга (билатеральной) из-за высокой частоты вовлечения его в опухолевый процесс.

К ранним стадиям при индолентных лимфомах относятся не только 1-я, но и 2-я и 3-я стадии заболевания, так как для них характерно одинаковое клиническое течение и клинический прогноз.

При 1-й стадии опухолевого процесса на прогноз оказывает влияние возраст больных и общая масса опухоли. К поздним стадиям относится 4-я стадия заболевания, выбор стратегии лечения в этом случае весьма проблематичен.

В настоящее время не существует определенных стандартов в тактике лечения индолентных злокачественных лимфом, так как эта группа опухолей одинаково чувствительна ко всем известным методам терапии онкологических заболеваний, но в итоге излечения не наступает.

Традиционная химиотерапия легко приводит к полным ремиссиям, которые непродолжительны и несмотря на лечение болезнь непрерывно рецидивирует.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения очень эффективна при 1-й или 1Е стадии заболевания. При маленьких опухолях (менее 5 см в диаметре) суммарная доза лучевой терапии 20—25 Гр на опухолевый очаг считается достаточной. При 2-й, 3-й и 4-й стадии лучевую терапию дополняют лекарственными методами и суммарная доза лучевой терапии 30—36 Гр является стандартной.

Из литературных источников известно, что примерно в 15% случаях индолентные лимфомы могут спонтанно регрессировать. Поэтому в мире в некоторых клиниках по отношению к первичным больным принята тактика «наблюдай и жди». Если первичного больного с индолентной лимфомой только наблюдали в течение какого-то периода времени, то при повторном обращении необходимо произвести повторную биопсию опухоли, чтобы исключить трансформацию лимфомы низкой степени злокачественности в лимфому высокой степени злокачественности.

Противопоказанием к тактике G «наблюдать и ждать» является появление симптомов интоксикации (В-симптомов) и признаков прогрессирования заболевания в течение последних трех месяцев или появление любых экстранодальных опухолевых поражений.

Лечение начинают со стандартных схем химиотерапии. Можно использовать монохимиотерапию хлорбутином внутрь в дозе 5 мг в 1, 2-й и 3-й дни с одновременным приемом преднизолона в дозе 75 мг в 1-й день, 50 мг — 2-й день и 25 мг — 3-й день лечения.

Курсы монохимиотерапии повторяют через 2 недели. Можно применять полихимиотерапию по схеме CVP (циклофосфан — 400 мг/м2 внутривенно или внутримышечно 1-й, 2-й, 3-й, 4-й и 5-й дни; винкристин — 1,5—2 мг внутривенно в 1-й день; преднизолон — 60 мг/м2 внутрь 1-й, 2, 3, 4-й и 5-й дни.

Интервал между курсами лечения составляет 3 недели). Монохимиотерапия обеспечивает более высокую медиану выживаемости, а полихимиотерапия по схеме CVP — более высокую частоту ремиссий, но безрецидивная выживаемость не увеличивается. Средняя продолжительность ремиссий при лечении по схемам CVP составляет 1,5—3 года.

Курсы лекарственной терапии следует проводить до полной ремиссии. Завершающим этапом лечения является лучевая терапия, которую назначают по определенным показаниям. Применение поддерживающей терапии интерфероном в дозе 3 млн ME подкожно 3 раза в неделю в течение 18 месяцев действительно улучшает показатели безрецидивной выживаемости, но не влияет на показатели общей выживаемости больных индолентными неходжкинскими лимфомами.

Лечение рефрактерных индолентных лимфом, рецидивов индолентных лимфом

На выбор конкретной тактики лечения оказывают влияние два фактора, которые необходимо принимать во внимание:

  • возраст больных и
  • ожидаемая продолжительность жизни.

Должен быть взвешен риск смерти и риск возможных осложнений лечения. Нужно помнить, что после каждого нового рецидива заболевания уменьшается средняя выживаемость больных. Плохими прогностическими признаками считаются наличие В-симптомов, большой размер опухоли, ЛДГ более 400 ЕД/л и гемоглобин менее 110 г/л

Новаторские стратегии лечения злокачественных лимфом предполагают комбинированное применение интерферона и химиотерапии при лимфомах низкой, промежуточной и высокой степени злокачественности. В связи с тем что интерферональфа блокирует активность гена множественной лекарственной резистентности, который выявляется в 50—70% случаев при рецидивах агрессивных лимфом, разрабатывается вопрос о добавлении интерферона-альфа к индукционной терапии агрессивных лимфом.

В последние годы XX в. начали применять с лечебной целью моноклональные антитела к антигену СД-20. Это препарат мабтера (ритуксимаб), который вызывает гибель СД-20 положительных клеток злокачественной лимфомы посредством реакции связывания антигена и включением апоптоза. Ритуксимаб эффективен как в монорежиме, так и в комбинации с цитостатиками при лечении агрессивных и индолентных лимфом.

В настоящее время изучается эффективность ритуксимаба на различных этапах высокодозной терапии: перед получением периферических стволовых клеток для уменьшения риска контаминации гемопоэтического материала опухолевыми клетками; перед высокодозной химиотерапией с целью дополнительного противоопухолевого воздействия и в посттранс- плантационном периоде с целью контроля минимальной остаточной болезни. Инфузии цитокинов (например, интерлейкин12), повышающих противоопухолевый иммунитет, проходят оценку в ходе клинических испытаний для лечения минимальной остаточной болезни, которая может быть обнаружена методом полимеразной цепной реакции в крови болы ных в период полной клинической ремиссии заболевания. Дальнейшие исследования по изучению вакцин с иммуноглобулиновым идиотипом для выработки специфической иммунотерапии против резидуальных опухолевых клеток могут привести к появлению новых альтернатив лечения злокачественных лимфом.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА