Хирургическое лечение метастазов печени

В 95 % случаев опухолевое поражение печени является метастатическим.
Метастазы в печени при злокачественных опухолях выявляются в 36% наблюдений.

В последние годы широкое распространение получило хирургическое лечение метастазов печени, пятилетняя выживаемость при этом составляет 20—45%.

В большинстве случаев показанием к выполнению резекции печени являются метастазы:

• колоректального рака (чаще всего);
• злокачественных опухолей тонкой кишки (карциноиды и лейомиосаркомы);
• почек;
• надпочечников;
• желудка;
• молочных желез;
• матки, яичников;
• поджелудочной железы;
• меланомы.

Противопоказание к операции — наличие отдаленных внепеченочных метастазов.
Вовлечение в опухолевый процесс таких органов, как диафрагма, надпочечник, почка, — показания к выполнению сочетанных операций.

Условиями, необходимыми для резекции печени при ее метастатическом
поражении, являются:

  • радикальное удаление первичного очага,
  • достаточные функциональные резервы остающейся печени.

При выявлении показаний к резекции печени и проведению комбинированной терапии большое значение имеет стадирование метастатического процесса.

mTNM-классификация колоректальных метастазов в печени

 Стадия I  mT1  N0  M0
 Стадия II  mT2  N0  M0
 Стадия III  mT3  N0  M0
 Стадия IVА  mT4  N0  M0
 Стадия IVB  Любая mT  N0  M0
 N0, N1  M1

mT1— солитарный рак менее или равный 2 см.
mТ2 — солитарный рак более 2 см, множественный унилобарный менее или равный 2 см.
шТЗ — множественные образования более 2 см, унилобарный.
шТ4 — солитарный или множественный, билобарный, инвазия главных ветвей воротной и печеночных вен.
N 1 — метастазы в абдоминальных лимфоузлах.
M1 — внепеченочные метастазы или прямая инвазия в окружающие органы.

I стадия метастатического поражения печени — единичный метастаз, занимающий не более 25% объема печени.
II стадия — множественные и билобарные метастазы объемом не более 25% или единичный метастаз объемом от 25 до 50%.
III стадия — множественные и билобарные метастазы объемом 25—50% и метастазы общим объемом более 50%.

Резектабельными считаются солитарные и унилобарные метастазы в печени, которые могут быть полностью удалены при  резекции печени.

Объем резекции печени определяется размерами и локализацией метастазов, наличием или отсутствием сосудистой инвазии.
Краевую резекцию печени выполняют при поверхностно расположенных метастазах размерами не более 5 см; при наличии одиночных метастазов в остающейся доли печени (билатеральные метастазы).

Анатомическую резекцию печени производят при глубоко расположенных метастазах размерами более 5 см.

Изолированные сегментэктомии выполняют при циррозе печени, когда операции большего объема непереносимы; единичных метастазах в пределах сегмента или сектора.

Радикальными следует считать те операции, при которых резекция выполняется не менее 1 см от визуальных границ опухоли.

Использование современной хирургической техники (предварительная сосудистая изоляция резецируемого участка печени, применение ультразвукового деструктора-аспиратора, аргонового коагулятора, пленкообразующих клеевых композиций) позволило значительно уменьшить объем кровопотери и риск оперативного мешательства.

Исход, Выживаемость и Рецидивы

Частота послеоперационных осложнений составляет 19—43%.Послеоперационная летальность — 4—7%; у больных с сопутствующим тяжелым циррозом печени — 37%, без него — 2%.
Средняя продолжительность жизни при метастатическом поражении печени без лечения составляет 6 месяцев. Системная химиотерапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 9 месяцев.

Выживаемость после операций по поводу колоректального рака в течение от 1 до 5 лет составляет соответственно 90, 69, 52, 40 и 37%.
Выживаемость после операций по поводу метастазов из других источников составляет соответственно 75, 54, 47, 38, и 20%.

Длительность жизни зависит от стадии метастатического поражения печени. После операций при колоректальном раке трехлетняя выживаемость при I стадии метастатического поражения печени составила 73%; при II стадии — 60%; при III стадии — 29%.

Худшие отдаленные результаты получены при выполнении расширенной гемигепатэктомии и лучшие — после лобэктомии и резекции печени меньшего объема.

Рецидивы метастазов после их резекции возникают через 6—9 месяцев; 2 года без рецидива живет 46% больных; 3 года —28% больных.

У всех больных с III стадией метастазов в печени рецидив возникает в первые 2 года после резекции печени.
При I стадии метастазов в печени в первые 2 года рецидив возникает в 28% случаев. В среднем интервалы времени, прошедшие от операции до возникновения рецидива при I, II и III стаднях, составляют соответственно 15, 9 и 7 месяцев. В 39% случаев местом повторного метастазирования является печень, в 17% — легкие, в 21% — малый таз, в 13% — забрюшинные лимфоузлы, в 3,5% — головной мозг.

Другие методы лечения метастазов печени

В последние годы оперативное лечение метастазов комбинируется с

  • региональной химиотерапией;
  • внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией;
  • чрескожной алкоголизацией небольших метастатических узлов;
  • а также иммуномодулирующей терапией.

Альтернативными вариантами лечения являются:

  • криодеструкция;
  • СВЧ-воздействие;
  • выпаривание лазером;
  • алкоголизация метастазов.

При билобарном либо низком функциональном резерве печени возможно выполнение трансплантации печени. Циторедуктивная хирургия также нашла свое место в лечении метастазов печени.

Резекция печени по поводу ее метастатического поражения оправдана у больных с достаточными функциональными резервами печени. Оптимальным методом оперативного лечения в свете отдаленных результатов является анатомическая резекция печени.

Новые перспективы открываются с внедрением различных вариантов комбинированного лечения метастазов в печени.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА