Лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря

Лечение опухолей мочевого пузыря комплексное.

В лечении поверхностного рака мочевого пузыря можно выделить следующие основные моменты:

1) выбирается органосохрааяющая тактика (преимущественно применяется трансуретральная резекция);

2) применяются адъювантные методы воздействия, из которых наиболее эффективным является внутрипузырное использование вакцины БЦЖ, при наличии неблагоприятных факторов риска:

  • опухоли с высокой степенью злокачественности (ТЮЗ),
  • рецидивные опухоли,
  • множественные опухоли (4 и более),
  • нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста),
  • наличие карциномы in situ,
  • агрессивное течение предопухолевых изменений урсггелия,
  • положительная цитология мочевого осадка после ТУР

3) при диффузном нерезектабельном поверхностном раке мочевого пузыря и рецидивах окухоли ТЮЗ в случае неэффективности проводимого лечения должна выполняться органоуносящая операция (радикальнля цистэктомия).

Хирургическое лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря

Проведение органосохракяющих операций возможно с помощью высокочастотных токов (ТУР) и хирургического скальпеля (резекция мочевого пузыря).

Трансуретральная резекция (ТУР) — это основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей, инвазирующих в поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму и стадию заболевания.

Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с обязательным морфологическим контролем краев резекции, в том числе дна резекционной раны, пятилетняя выживаемость при первичном лечении РМП в стадии Та-Т1 посредством одной только ТУР составляет 60— 80%. ТУР полностью излечивает около 30% больных. В течение 5 лет у 70% пациентов развиваются рецидивы, причем 85% из них — в течение 1 года.

Внутрипузырная химио- и иммунотерапия

Внутрипузырная химио- и иммунотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для уменьшения объема опухолевой массы перед ТУР или для профилактики рецидивов после операции. В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин С и цисплатин.

Схемы внутрипузырной химиотерапии:

1. Доксорубицин — 50 мг в 50 мл дистиллированной воды внутрипузырно на 1 ч ежедневно в течение 10 дней, в дальнейшем по 50 мг 1 раз в месяц.

2. Доксорубицин — 50 мг в 50 мл дистиллированной воды внутрипузырно на 1 ч еженедельно в течение 8 недель.

3. Митомицин С — 20 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида внутрипузырно 2 раза в неделю в течение 3 недель.

4. Цисплатин — 60 мг в 50—100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутрипузырно 1 раз в месяц.

При применении внутрипузырной химиотерапии с целью профилактики рецидива после ТУР при поверхностном раке мочевого пузыря используют те же препараты в аналогичных дозах, но обычно их вводят 1 раз в месяц в течение 1— 2 лет.

Внутрипузырная иммунотерапия

Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ проводят по следующей методике: 120 мг БЦЖ разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в мочевой пузырь на 2 ч.

Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.

С лечебной целью препарат вводится 1 раз в неделю в течение 8 недель, затем 4 введения 1 раз в 3 недели, затем 6 введений 1 раз в месяц, далее — 1 введение вакцины каждые 3 месяца — сроком до 2 лет, если достигнут положительный эффект после первых 8 недель лечения.

С профилактической целью введение БЦЖ проводят еженедельно в течение 6 недель, а затем можно в последовательности, аналогичной лечебному курсу.

В отличие от химиотерапевтических средств, БЦЖ нельзя вводить немедленно после резекции мочевого пузыря из-за возможности тяжелой системной инфекции. Лечение БЦЖ начинается обычно через 2 недели после ТУР. Чрезмерное использование любрикантов для смазки катетера при проведении инстилляции может привести к клинически значимому снижению числа введенных жизнеспособных микобактерий и ухудшению контакта БЦЖ со слизистой мочевого пузыря. Поэтому для катетеризации уретры должно использоваться малое количество любриканта. Предпочтительнее использование катетеров, не требующих смазки.

При проведении внутрипузырной иммунотерапии БЦЖ могут отмечаться как местные, так и общие реакции, наиболее частой из которых является лихорадка. Любой пациент с лихорадкой более 39,5 °С должен быть госпитализирован, ему назначается лечение, аналогичное таковому при БЦЖ-сепсисе. Если лечение не начато быстро, сепсис может привести к смерти больного.

Современные рекомендации для лечения БЦЖ- сепсиса:

  • изониазид — 300 мг,
  • рифампицин — 600 мг и
  • преднизалон — 40 мг в сутки.

Лечение преднизолоном продолжается до купирования признаков сепсиса с последующим снижением дозы в течение 1—2 недель.
Лечение изониазидом и рифампицином продолжается 3—6 месяцев.

Пациенты с БЦЖ-сепсисом в анамнезе не должны более получать эту вакцину.

Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:

  • ранее перенесенный туберкулез;
  • резко положительная кожная реакция на пробу Манту;
  • заболевания аллергической природы;
  • первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;
  • емкость мочевого пузыря менее 150 мл;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
  • тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
  • иммуносупрессивная терапия (назначение БЦЖ допускается не ранее чем через 6 месяцев после завершения курса лечения);
  • выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов);
  • травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.

Крупное совместное рандомизированное исследование EORTC и MRC на 2535 пациентах, завершенное в 1996 г., показало, что профилактическая внутрипузырная химиотерапия после радикальной ТУР опухолей в стадии Та-Т1 статистически значимо влияла только на продолжительность безрецидивного периода.

Что касается БЦЖ, то ее положительный эффект, по-видимому, сохраняется 5—10 лет, что улучшает отдаленные результаты такого лечения.

В отличие от химиотерапии, иммунотерапия БЦЖ кроме снижения частоты рецидивов приводит к снижению частоты прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость пациентов с поверхностным переходно-клеточным раком.

Иммунотерапия БЦЖ показана пациентам с высоким риском рецидива и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря (рак in situ, стадия Т1, низко дифференцированные опухоли), а также при неэффективности внутрипузырной химиотерапии при высоко- и умереннодифференцированных опухолях Та.

Лечение инвазивных опухолей мочевого пузыря

При первичном обращении инвазивная опухоль выявляется у 20—30% больных раком мочевого пузыря, причем у 20— 70% (в зависимости от стадии и степени злокачественности) из них уже имеются регионарные, а у 10—15% отдаленные метастазы.

Хирургическое лечение

При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.

Показания к резекции мочевого пузыря:

  • одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря,
  • низкая степень злокачественности опухоли,
  • первичная (нерецидивная) опухоль,
  • расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см,
  • отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии слизистой мочевого пузыря, свободной от опухоли.

В ходе операции необходимо отступить от видимого края опухоли как минимум на 2 см с полным выделением пораженной стенки. Резекция мочевого пузыря должна быть произведена на всю глубину, включая удаление прилежащей части перивезикального жира, с гистологическим исследованием краев резекционной раны. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. При метастатическом поражении лимфоузлов объем лимфодиссекции может быть расширен.

Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), то выполняется радикальная цистэктомия.

При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз.

Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Она включает удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой

  • у мужчин — предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей жировой клетчаткой, проксимальных частей семявыносящих протоков и 1—2 см проксимальной уретры;
  • у женщин — матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища. Во всех случаях выполняется тазовая лимфодиссекция.

Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы:

  • отведение мочи без создания искусственных резервуаров:
    • а) на кожу;
    • б) в кишечник;
  • отведение мочи с созданием резервуаров;
  • различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь).

Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря на кожу (уретерокутанеостомия, нефростомия и т.п.). Чаще всего эти методы используются у ослаблен ных больных с высоким риском операционного вмешательства, при расширении верхних мочевых путей, как первый этап при удалении мочевого пузыря для временного отведения мочи перед последующим созданием искусственного мочевого пузыря, а также у неоперабельных больных как паллиативная операция. Пассаж мочи при этом осуществляется непрерывно, с помощью дренажных трубок моча собирается в мочеприемник.

Наиболее удобным в этом отношении является метод отведения мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Брик- кера). При этом мочеточники анастомозируются с сегментом кишки, а сама кишка является своего рода проводником для мочи (Ileum conduit). Моча при этом методе отведения выделяется на кожу постоянно. Для сбора мочи при ее отведении по методу Бриккера необходимо использование специальных клеящихся мочеприемников.

Отведение мочи в кишечник является более удобным методом для больных, поскольку при этом нет открытых стом. Наиболее часто используются различные методики уретеросигмо- анастомоза. Основной недостаток метода — рубцовые деформации мест анастомоза с гидронефротической трансформацией почек, а также возможность развития кишечно-мочеточниковых рефлюксов и восходящего пиелонефрита. Практически у всех пациентов развивается ацидоз с выраженными электролитными нарушениями. Больные, как правило, погибают от ХПН чаще, чем от прогрессирования опухолевого процесса. Эта методика в последнее время используется все реже.

В настоящее время разработаны методики отведения мочи после цистэктомии, позволяющие избежать постоянного истечения мочи на кожу, т.е. предусматривающие создание резервуара для ее накопления с последующей эвакуацией с помощью периодической катетеризации.

Примером данной группы операций может быть операция по созданию резервуара Кокка. Благодаря наличию инвагинатов кишки моча из резервуара не попадает в мочеточники и не выливается на кожу. Для выведения мочи из резервуара используется катетер, который через стому на коже вводится в образованную полость. В промежутках между катетеризациями больной остается сухим.

Ректальный мочевой пузырь формируется за счет прямой кишки, в которую пересаживаются мочеточники. Проксимальный ее конец отсекается от сигмовидной кишки и ушивается наглухо. В свою очередь, сигмовидная кишка при наличии условий может низводиться на промежность рядом с прямой или выводиться на переднюю брюшную стенку в виде стомы.

Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

Показания к операции:

  • возможность выполнения радикальной цистэктомии;
  • нормальная функция почек (креатинин < 150 ммоль/л);
  • отсутствие метастазов (N0M0);
  • отрицательный результат биопсии простатического отдела уретры.

После выделения 60—70 см тонкой кишки на брыжейке, последняя рассекается вдоль по антимезентериальному краю. Затем осуществляется сшивание рассеченных стенок таким образом, чтобы лишить их возможности сокращаться изоперистальтически (чаще всего сшиваются стенки в виде буквы W или U). Так формируется полость вновь создаваемого мочевого пузыря. Мочеточники пересаживаются с образованием подслизистого тоннеля, а созданный таким образом пузырь, опускается в малый таз, где анастомозируется с культей уретры.

Из методик операции наибольшее распространение получили методики Штудера (U. Studer), Хаутманна (Е. Hautmann), S-образная и U-образная пластики.

Послеоперационная летальность после цистэктомии до 50-х годов XX в. достигала 25—60%. По данным D. Skinner, в 1971—1977 гг. удалось снизить этот показатель до 1%. В современных условиях при отсутствии метастазов в лимфатических узлах удается добиться пятилетней выживаемости от 65 до 85%.

Неудачи цистэктомии в основном обусловлены отдаленными метастазами, реже — локальными рецидивами. После цистэктомии с лимфаденэктомией по поводу рака мочевого пузыря поражение регионарных лимфоузлов, по данным гистологического исследования, отмечается в 20% случаев. Наибольший эффект от лимфаденэктомии получают пациенты с микрометастазами, так как около 30% из них могут быть излечены в результате операции.

Лучевая терапия

Для проведения лучевой терапии обязательно гистологическое подтверждение диагноза. При лечении РМП (рак мочевого пузыря)лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод и как составная часть комбинированного лечения. Лучевая терапия как самостоятельный метод у больных РМП может использоваться в виде радикального, паллиативного и симптоматического курса.

Лучевая терапия по радикальной программе показана только при наличии противопоказаний к радикальной операции и при отказе больного от хирургического лечения.

Лучевая терапия по радикальной программе осуществляется с помощью тормозного излучения (6-23 МэВ) линейного ускорителя или гамма-терапии (1,25 МэВ) в традиционном режиме фракционирования дозы (РОД — 2 Гр, СОД — 60—64 Гр) в течение 6—6,5 недель (ритм облучения — 5 раз в неделю) непрерывным или расщепленным курсом. При этом сначала облучается весь таз до СОД 40—45 Гр, затем в том же режиме только зона мочевого пузыря до СОД 64 Гр.

Наилучшие результаты консервативного лечения рака мочевого пузыря достигаются при использовании химиолучевой терапии.

Дистанционная лучевая терапия (тормозным излучением 6—23 МэВ или гамма-терапия — 1,25 МэВ) осуществляется в традиционном режиме (РОД — 1,8—2 Гр, СОД — 40 Гр) на фоне химиотерапии препаратами цисплатина. Цисплатин вводится в дозе 25 мг/м2 внутривенно в течение 30 мин в 1-й, 2, 3, 4, 5-й и 36-й, 37, 38, 39, 40-й дни одновременно с лучевой терапией. Эффект лечения оценивается через 3 недели. При достижении полной или значительной резорбции опухоли химиолучевая терапия продолжается до СОД 60—64 Гр. При неполной резорбции или продолжении роста опухоли может выполняться цистэктомия (при согласии больного на операцию и функциональной переносимости оперативного вмешательства).

Показанием к паллиативной лучевой терапии является стадия Т4. Обычно используются меньшие дозы облучения (30— 40 Гр) с разовой дозой 2—4 Гр. Плохое общее состояние (индекс Карновского ниже 50%) и значительное уменьшение емкости мочевого пузыря являются противопоказаниями к паллиативной лучевой терапии. Такое лечение имеет в основном симптоматический эффект, который преимущественно ограничивается уменьшением выраженности макрогематурии. Какого- либо влияния на продолжительность жизни не наблюдается. Через 3 недели выполняется цистоскопия и УЗИ. При получении эффекта возможно продолжение лучевой терапии до СОД 60—64 Гр. При этом у части больных процесс становится резектабельным и появляется возможность выполнения радикальной операции.

Симптоматическая лучевая терапия при РМП (рак мочевого пузыря) используется как разновидность паллиативной для снятия отдельных проявлений заболевания и облегчения состояния больного (как правило, это облучение метастазов опухоли для уменьшения выраженности болевого синдрома).

Использование лучевой терапии после операции показано при нерадикальных операциях (Rl—R2). Используется суммарная очаговая доза 60—64 Гр в режиме обычного фракционирования дозы (2 Гр) при пятидневном ритме облучения.

Противопоказания к лучевой терапии (кроме паллиативной): сморщенный мочевой пузырь (объем менее 100 мл), предшествующее облучение таза, наличие остаточной мочи более 70 мл, камни мочевого пузыря, наличие цистостомического дренажа, обострение цистита и пиелонефрита.

У 40% больных с инвазивной опухолью через 4—6 месяцев после завершения лучевой терапии опухоли в мочевом пузыре не определяется. Впоследствии у 50—65% из них возникает рецидив, а у 15—20% появляются метастазы. Таким образом, лучевая терапия по радикальной программе может излечить не более 15—30% больных с инвазивным раком мочевого пузыря. Пациентам, у которых излечения не достигнуто, показана так называемая спасительная (salvage) цистэктомия. Общая выживаемость при такой тактике лечения — 35—40%.

Химиотерапия

Химиотерапия может использоваться самостоятельно при неоперабельном и метастатическом РМП (рак мочевого пузыря) или совместно с хирургическим и лучевым методами в качестве так называемой адъювантной или неоадъювантной терапии.

Высокий процент регрессий дают схемы полихимиотерапии, содержащие комбинацию цисплатина и метотрексата. Наиболее эффективной и широко используемой считается схема MVAC. Препараты вводят в определенной последовательности. В 1, 15 и 22-й дни внутривенно вводят метотрексат в дозе 30 мг/м2. Во 2, 15 и 22-й дни внутривенно вводят винбластин в дозе 3 мг/м2. Во 2-й день — адриамицин в дозе 30 мг/м2 и цисплатин в дозе 70 мг/м2 также внутривенно. Повторные курсы — через 1—2 недели.

Схемы полихимиотерапии:

1. CMV
Цисплатин — 100 мг/м2 внутривенно во 2-й день с пред- и постгидратацией.
Метотрексат — 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни.
Винбластин — 4 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни.
Интервал между курсами — 3 недели.

2. САР
Циклофосфан — 650 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
Доксорубицин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
Цисплатин — 70—100 мг/м2 внутривенно во 2-й день с пред- и постгидратацией.
Интервал между курсами — 3 недели.

3. PC
Паклитаксел — 150—225 мг/м2, внутривенная 3-часовая инфузия в 1-й день.
Карбоплатин (AUC 5 или 6) — внутривенно капельно в 1-й день через 15 мин после окончания введения паклитаксела.
Интервал между курсами — 3 недели.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА