Лечение Гепатоцеллюлярного рака (ГЦР )

Единственный радикальный метод лечения ГЦР — хирургический.

Он заключается в резекции или трасплантации печени. Резектабельность при ГЦР колеблется от 15,9% до 65,7%. Продолжительность жизни после радикальных операций в сроки до пяти лет составляет 26—49%. Послеоперационная летальность достигает 0,9—15%. Высокая послеоперационная летальность отмечается при наличии цирроза печени (до 25—35%) и низкая при отсутствии цирроза (до 5%). Рецидивы ГЦР развиваются после резекции печени в 50 — 90% случаев и являются основной причиной смерти.

При отсутствии цирроза печени при II—III стадии ГЦР выполняется стандартная анатомическая резекция печени в объеме гемигепатэктомии или расширенной гемигепатэктомии. Радикальной считается резекция в пределах здоровой ткани не менее чем в 2 см от края опухоли. При небольших единичных поверхностно расположенных опухолях возможно выполнение сегментарных резекций печени.

При циррозе печени (стадия А) операция возможна в минимальном объеме — сегментэктомия. При стадии В и С цирроза печени мало больных переносит ее резекцию.

При выполнении операций на печени существует ряд вопросов, от четкого определения которых зависит исход хирургического вмешательства:

  1. установление допустимых пределов резекции органа;
  2. выяснение до операции типа внутрипеченочного развития печеночных сосудов;
  3. выбор наиболее рационального способа обработки тканевой поверхности остающейся печени, остановки кровотечения.

Для выполнения операций на печени предложено около 50 доступов. По данным Б.В. Петровского и Е.А. Почечуева, их можно разделить на пять групп:

  1. косопоперечные (по краю реберной дуги);
  2. продольные;
  3. косопродольные;
  4. поперечные;
  5. расширенные;
    и
  6. комбинированные разрезы.

Наиболее употребительны — разрез Кохера, Федорова, Рио—Бранко. При обширных операциях применяют торакоабдоминальные доступы.

В настоящее время основными операционными доступами являются:

  1. двухподреберный разрез с последующей его коррекцией подреберными ретракторами, которые крепятся к операционному столу (РСК-10);
  2. в отдельных случаях требуется дополнительный разрез от его вершины до мечевидного отростка («мерседесообразный» разрез);
  3. срединная лапаротомия, которая необходима для резекции левой анатомической доли печени или выполнения одновременно операции в малом тазу.

Резекции печени включают производство двух основных групп операций:

  • типичные (центральные) и
  • атипичные (периферические) резекции.

При типичных резекциях удаляются автономные по ровоснабжению области печени; при этом разделение паренхимы печени проводится по междолевым или межсегментарным щелям. Эти резекции могут быть выполнены с предварительной перевязкой сосудов и желчных протоков в воротах печени.

Атипичные резекции подразделяются на

  • клиновидные,
  • плоскостные,
  • краевые,
  • поперечные.

К неанатомическим резекциям относят те из них, которые выполняются вне границ сегментов и секторов печени (краевая резекция, частичное удаление сегмента печени).

Портальная резекция представляет типичную резекцию печени по ходу глиссоновых триад печени.

Кавальная резекция выполняется по ходу печеночных щелей, соответствующих расположению печеночных вен.

Необходимыми условиями для выполнения обширных резекций печени являются:

  1. достаточный объем (не менее 20%) непораженной части печени;
  2. отсутствие выраженного цирроза и значительных нарушений со стороны функциональных печеночных проб;
  3. возможность обеспечения адекватного кровотока оставшейся печени и желчеоттока из нее;
  4. удовлетворительное общее состояние больных.

По данным мировой литературы, с 1963 г. трансплантация печени по поводу ГЦР была выполнена более чем у 300 больных.

Одногодичная и пятилетняя выживаемость составила соответственно 42—71% и 20—45%; частота рецидивов — 65%.
Iwatsuki при сравнении результатов резекции печени у 76 больных с ГЦР и 105 трансплантаций печени не выявил достоверных различий в продолжительности жизни в обеих группах больных, последняя коррелировала со стадией опухоли.

После трансплантации печени пятилетняя выживаемость при I стадии ГЦР составила 75%, II стадии — 68%, III стадии —52% и IV стадии — 11%.

Консервативная терапия

Продолжительность жизни при нерезектабельном ГЦР без лечения составляет 7—8 месяцев.
Системная и внутриартериальная химиотерапия малоэффективны, продолжительность жизни не превышает 7 месяцев.

Наилучшие результаты получены при внутриартериальной химиоэмболизации. В печеночную артерию вводят цитостатик (адриамицин, цисплатин), растворенный в липоиде или смешанный с микроэмболами (гидрогель, желатиновая губка). Положительный эффект такой терапии связан с длительностью нахождения (до 30 суток) селективно подведенного цитостатика в пределах опухоли. Продолжительность жизни в течение 2 и 3 лет после химиоэмболизации составляет 25 и 30%.

Криохирургия

В последние годы в ряде центров при нерезектабельном ГЦР успешно применяется криохирургия.

Методика предполагает интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом, подаваемым в специальный наконечник.

Методика неэффективна при размерах опухоли более 5 см, трехлетняя выживаемость достигает 20%.

Алкоголизация

Чрескожная алкоголизация опухолевых узлов печени под контролем УЗИ в последние годы находит все больше сторонников.

Летальность при этом методе достигает 1,8%; осложнения развиваются в 1,3—2,4% случаев, пятилетняя выживаемость составляет 30—41%, что сопоставимо с таковой при резекции печени по поводу ГКР. До 5 лет местный рецидив возникает в 15% случаев, новые очаги — в 74% случаев.

Мультимодальное лечение

Достижения в мультимодальном лечении гепатоцеллюлярного рака, в том числе применение внутрипортальной и внутриартериальной химиоэмболизации, позволяют в настоящее время переводить опухоль в операбельное состояние, выполнять радикальную операцию и улучшать пятилетние результаты до 50%.

Лучевая терапия

Лучевая терапия с использованием дистанционной лучевой терапии или источников внутреннего облучения находится в стадии исследования при лечении ГЦР, доказательств ее эффективности еще не получено.

Основой успешной терапии ГЦР является диагностика ранних форм опухолей (менее 2 см), что возможно при активном диспансерном обследовании в группах повышенного риска (исследование АФП и УЗИ каждые 6 месяцев).


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА