Лечение локализованного и местно-распространенного рака почки

Основным методом лечения рака почки является хирургический. Стандартом в лечении локализованного и местнораспространенного рака почки служит радикальная или расширенная нефрэктомия. Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота, надпочечником и регионарными лимфоузлами. При расширенной нефрэктомии дополнительно выполняется резекция окружающих органов в случае распространения на них опухоли.

Первое определение термина «радикальная нефрэктомия» было дано канадским хирургом Робсоном в 1963 г. В его работах было отмечено, что опухолевые клетки могут рассеиваться во время операции через венозную систему почки. Поэтому он заключил, что первым шагом во время операции должна быть перевязка почечных сосудов — сначала артерии, затем вен — до мобилизации почки.

Сформулированные Робсоном принципы хирургического лечения рака почки выглядели следующим образом:

1) использование оперативного доступа, позволяющего выполнить перевязку почечных сосудов до проведения манипуляции на почке. Оптимальными считаются торакоабдоминальный и абдоминальный доступы;

2) удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой, надпочечником и фасциями;

3) выполнение лимфодиссекции.

В последующем в связи с улучшением диагностики рака почки опухоли стали выявляться в более ранних стадиях и меньшие по объему. Это привело к пересмотру некоторых вышеупомянутых положений. Так было доказано, что в ряде случаев адреналэктомии на стороне поражения не требуется. В настоящее время показаниями к адреналэктомии большинство специалистов считают выход опухоли за капсулу почки независимо от локализации опухоли в почке, а также подозрения на метастатическое поражение надпочечника по данным УЗИ и КТ и интраоперационной ревизии.

Кроме этого, оказалось, что в ряде случаев можно выполнять резекцию почки с хорошими отдаленными результатами. Резекция почки может выполняться при периферических опухолях не превышающих 4 см в наибольшем измерении. При резекции почки может проводиться факультативная лимфодиссекция, т.е. удаляются лимфоузлы с подозрением на метастатическое поражение по данным УЗИ и КТ.

Абсолютными показаниями для резекции почки являются:

  • отсутствие контралатеральной почки;
  • рак обеих почек;
  • почечная недостаточность, связанная с нарушением функции контралатеральной почки.

В последние годы все чаще появляются работы, посвященные так называемой малоинвазивной хирургии локализованного рака почки. Отдаленные результаты лапароскопической резекции почки при онкологическом процессе соответствуют таковым при открытых вмешательствах, а непосредственные — несколько выше, благодаря меньшему числу послеоперационных осложнений, скорейшей послеоперационной реабилитации больных.

Интенсивно исследуются такие методы лечения почечно-клеточного рака (ПКР), как

  • криодеструкция,
  • радиочастотная абляция опухоли и
  • высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, которые пока носят экспериментальный характер.

Лечение больных раком почки с отдаленными метастазами

У 10—15% больных раком почки при первичном обращении определяются отдаленные метастазы. Прогноз при диссеминированном раке почки крайне плохой, в среднем больные живут около 7 месяцев с момента выявления у них заболевания. В настоящее время не существует стандартов в лечении больных с множественными отдаленными метастазами рака почки.

Ранее среди урологов было распространено мнение, что удаление опухоли при метастатическом Почечно-клеточного рака (ПКР) может способствовать спонтанной регрессии метастазов. Однако было показано, что такие спонтанные регрессии встречаются менее чем в 1% случаев и в большинстве носят непродолжительный характер. Таким образом, удаление первичной опухоли применялось с паллиативной целью у больных с выраженным кровотечением, болями или паранеопластическими синдромами. У ряда больных с одиночными метастазами считается обоснованным выполнение нефрэктомии и резекции метастазов, что позволяет достичь пятилетней выживаемости у 20—35% пациентов.

В последние годы была установлена положительная роль циторедуктивной нефрэктомии перед иммунотерапией диссеминированного ПКР. Два проспективных рандомизированных исследований из США и Европы, использовавших одинаковый протокол лечения, показали достоверное преимущество в выживаемости при использовании хирургического удаления первичной опухоли с последующей иммунотерапией интерфероном-альфа-2 по сравнению с только иммунотерапией интерфероном-альфа-2. Медиана выживаемости увеличилась с 8,1 месяцев до 11,1 месяца в одном исследовании и с 7 месяцев до 17 месяцев в другом. Совокупный анализ этих исследований показал прирост выживаемости в среднем на 5,8 месяца (с 7,8 месяцев до 13,6 месяца).

Таким образом, при лечении диссеминированного почечно-клеточного рака (ПКР) появился первый стандарт — если пациенту с метастатическим ПКР и удовлетворительным общим состоянием планируется проведение иммунотерапии, то перед этим ему показана циторедуктивная нефрэктомия.

Дистанционная лучевая терапия рака почки

Рак почки является радио- резистентной опухолью. Несмотря на многочисленные попытки применения пред- и послеоперационного облучения при ПКР, сегодня лучевая терапия при раке почки используется исключительно с паллиативной целью, для уменьшения болевого синдрома у больных с костными метастазами..

Эмболизация почечной артерии

Применялась для уменьшения кровопотери во время операции и предупреждения диссеминации раковых клеток. С развитием современной хирургической техники эмболизация потеряла свое значение. В то же время эмболизация почечной артерии используется как паллиативный метод лечения для остановки кровотечения у неоперабельных больных, что, несомненно, позволяет увеличить продолжительность их жизни.

Гормонотерапия рака почки

Широкое распространение получила в 70-е годы XX в., когда H.J. Bloom установил, что индуцированные эстрогенами опухоли почки у самцов хомячков регрессируют под воздействием тестостерона. К сожалению, клинические исследования показали отсутствие эффекта андрогенов, прогестинов и антиэстрогенов при диссеминированном ПКР.

Химиотерапия рака почки

До настоящего времени результаты применения химиотерапии у больных раком почки остаются малоутешительными. В специальных обзорах, посвященных этому 4 вопросу, утверждается, что объективный эффект от такого деления не превышает 6%. Низкая результативность химиотерапии при раке почки вызвана феноменом множественной лекарственной резистентности, связанной с мембранным гликопротеидом р 170. Этот белок оказывает влияние на раковые клетки, вызывая у них эффекты, способствующие таким явлениям, как снижение поступления противоопухолевых препаратов в клетку, усиление их выведения из клетки, а также изменение внутриклеточной структуры, приводящее к лекарственной устойчивости. При раке почки применялись практически все существующие химиопрепараты. К сожалению, ни один из них не показал достаточной эффективности при ПКР. Следует отметить, что несмотря на малоутешительные результаты химиотерапии при раке почки, активные исследования в этой области продолжаются и считаются, наряду с иммунотерапией, весьма перспективными.

Иммунотерапия рака почки

В настоящее время иммунотерапия при метастатическом раке почки признана наиболее эффективным методом лечения. Ее применение связывают с выделением в 1976 г. интерлейкина-2 (IL-2), который непосредственно воздействует на опухоль, вызывая ее лизис, а также активирует Т-лимфоциты. Лимфоциты, в свою очередь, приобретают способность продуцировать IL-2. Активированные Т-лимфоциты получили название лимфокиноактивированных киллеров (LAK). В последующем был создан рекомбинантный интерлейкин 2, который in vitro активизировал Т-лимфоциты. Сочетанное применение рекомбинантного IL-2 и LAK в эксперименте на животных приводило к полному лизису метастазов в легких, печени, головном мозгу.

Однако сенсационный характер первых сообщений по поводу применения IL-2 и LAK в клинике сменился сдержанным оптимизмом. Во-первых, не доказано потенцирующего действия при совместном применении IL-2 и LAK. Во-вторых, IL-2 оказался эффективным в больших дозах, которые непереносимы для больных. Основной недостаток IL-2 — существенная кардиоваскулярная токсичность, приводящая к развитию гипотензии. При максимально возможной высокодозной иммунотерапии IL-2 полная регрессия метастазов была достигнута у 5% больных, частичная — у 17% пациентов.

В дальнейшем для снижения токсичности IL-2 разовые дозы введения были уменьшены, суммарная доза достигалась за счет длительного введения препарата по времени. Не имеется единого мнения о том, какую дозу считать низкой, поэтому условно низкой считается доза, применяемая в амбулаторных условиях. Рандомизированные исследования показали, что эффективность низкодозной терапии IL-2 существенно не уменьшилась по сравнению с высокодозной.

Не менее эффективным при метастатическом раке почки оказался интерферон, открытый еще в 1957 г. Интерферон обладает опосредованным действием на опухоль, стимулирует выработку интерлейкина-2. Его широкое применение начато после создания рекомбинантных интерферонов — это интерферон-альфа-2а (роферон-А), интерферон-альфа-2b (интрон-А, реаферон), реальдерон, интерферон-альфа-2с (берофор), интерферон-альфа-nl (велферон). Показано, что интерфероны вызывают полную регрессию метастазов в среднем у 2% больных, а частичную — у 13% пациентов.

Максимальный эффект получен при сочетанном применении интерлейкина-2 и интерферона-альфа-2а. Полная регрессия метастазов отмечена у 8,4% больных, а частичная — у 18,7% пациентов.

Особое внимание следует обратить на то, что эффективность иммунотерапии повышается с уменьшением массы опухоли. По мнению ряда ученых, иммунотерапия наиболее перспективна у больных с неблагоприятным прогнозом. В США ведутся кооперированные исследования по применению иммунотерапии с адъювантной целью у больных раком почки III—IV стадии, без отдаленных метастазов. Промежуточные результаты, представленные J.C. Yang, показали повышение трехлетней выживаемости на 40%.

Лечении рака почки общей гипертермией (ОГТ) с гипергликемией (ГГ)

Неудовлетворенность результатами лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований явилась толчком к поиску принципиально новых способов, усиливающих возможности химиолучевой терапии.

В настоящее имеются данные, которые доказывают эффективность общей гипертермии (ОГТ) с гипергликемией (ГГ) в лечении рака почки.

Гипертермия в определенных режимах оказывает прямое деструктивное действие на опухоль, а также является мощным модификатором химиолучевой терапии.

Механизм действия общей гипертермии (ОГТ) доказан многочисленными экспериментальными исследованиями. Прямой повреждающий эффект на клетки опухоли связан с ингибицией синтеза нуклеиновых кислот, белка, угнетением дыхания, торможением кровотока, снижением pH, активацией лизосом. Как модификатор гипертермия вызывает сенсибилизацию клеток к радио- и химиотерапии через модификацию митотического цикла, улучшение трансмембранного переноса, повышение чувствительности к химиопрепаратам, усиление иммунного ответа организма. В результате сниженного кровотока в опухоли они перегреваются на 1—2 °С больше по сравнению с окружающими тканями, что приводит к глубоким, вплоть до необратимых, микроциркуляторным нарушениям. Повышается чувствительность опухоли к химиолучевой терапии.

Существенное значение в плане лечебного применения гипертермии имеют вопросы избирательного повышения термочувствительности опухолевых клеток. Наиболее активным термосенсибилизатором является глюкоза. При искусственной гипергликемии опухоль способна увеличивать потребление глюкозы. Стимуляция гликолиза в опухолевой ткани приводит к накоплению в ней молочной кислоты, что, в свою очередь, приводит к снижению pH и избирательному перекислению опухоли. Под влиянием искусственной гипергликемии в опухолевой ткани развивается местный ацидоз, способный вызвать некротические изменения в опухоли и повысить чувствительность опухолевой ткани к химиотерапевтическим, лучевым и термическим воздействиям.

Впервые для лечения распространенного рака почки ОГТ была применена у трех больных в 1980 г. в НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова (Республика Беларусь). Ее использование позволило увеличить продолжительность жизни больных на 1—2 года. В последующем показана эффективность ОГТ с гипергликемией и химиотерапией доксорубицином при лечении метастатического рака почки, а затем и при местно-распространенном ПКР с неблагоприятным прогнозом после радикальной операции.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА