Лечение локализованного рака предстательной железы

(T1—Τ2Ν0Μ0)

Альтернативными методами лечения локализованного рака предстательной железы в настоящее время являются:

  • радикальная простатэктомия;
  • дистанционная лучевая терапия;
  • брахитерапия.

Кроме того, для определенной группы пациентов с локализованным раком предстательной железы может быть использована тактика активного наблюдения.

Радикальная простатэктомия

Радикальная простатэктомия остается основным видом лечения больных с I и II стадиями заболевания.

Радикальная операция включает удаление всей предстательной железы, семенных пузырьков, простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря. Обязательным является выполнение тазовой лимфаденэктомии со срочным гистологическим исследованием. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия.

Если первичная опухоль классифицируется критерием T1c и при этом сумма по Gleason менее 7, а уровень ПСА менее 10 нг/мл, тазовая ЛАЭ может не выполняться. Более благоприятный прогноз после оперативного лечения имеют пациенты с высокодифференцированными опухолями, когда сумма по Gleason не превышает 2—4.

Нервосберегающая радикальная простатэктомия

Нервосберегающая радикальная простатэктомия в большинстве случаев позволяет сохранить потенцию. Однако после нервосберегающей радикальной простатэктомии чаще наблюдаются рецидивы заболевания, поэтому показания для этой операции ограничены. Основным критерием для выполнения такого оперативного вмешательства является наличие нормальной половой функции у мужчины до начала всех видов лечения рака простаты.

Пациентам с низкодифференцированными опухолями, поражением верхушки простаты и интраоперационно пальпируемой опухолью нервосберегающая радикальная простатэктомия не показана.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия проводится пациентам, которым противопоказано хирургическое лечение, и отказавшимся от операции.

Дистанционное облучение РПЖ осуществляется тормозным излучением высокоэнергетических ускорителей (4—23 МэВ) или, что хуже, на телегаммаустановках (1,25 МэВ). Рекомендуется не менее чем 3—4-польное, или конформное, облучение. При конформном (3D) облучении СОД может составлять 76 Гр и больше без риска увеличения осложнений. Увеличение дозы лучевой терапии улучшает отдаленные результаты лечения.

Стандартная доза облучения:

  • РОД — 2 Гр,
  • СОД — 65—70 Гр на предстательную железу и
  • 44 Гр — на таз.

Чаще всего применяется облучение до СОД — 40 Гр с последующим перерывом на 3 недели и продолжением курса до достижения необходимой суммарной дозы.

Противопоказаниями к лучевой терапии являются наличие цистостомы, обострение цистита или ректита, камни мочевого пузыря, выраженная доброкачественная гиперплазия простаты с наличием остаточной мочи. У больных, подвергшихся трансуретральной резекции, лучевая терапия должна быть отложена примерно на 4 недели, в противном случае возможно развитие недержания мочи и стриктуры уретры.

Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия)

Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) локализованного рака предстательной железы применяется в онкологических центрах, имеющих соответствующее оборудование и подготовленные кадры.

Показания к применению брахитерапии следующие:

  • в самостоятельном виде: T1 —Т2а, Gleason — 2—6, ПСА менее 10 нг/мл;
  • в качестве буста после дистанционной лучевой терапии брахитерапия применяется при Т2b, Т2с или меньших стадиях, но при Gleason 8—10, или ПСА более 20 нг/мл.

Абсолютные противопоказания к брахитерапии:

  • брахитерапия не проводится, если ожидаемая продолжительность жизни больного меньше 5 лет;
  • имеется большой или плохо заживающий дефект после ТУР;
  • ожидается высокий оперативный риск.

Относительные противопоказания к брахитерапии:

  • предшествующая ТУР;
  • размер предстательной железы (под данным УЗИ или КТ) более 60 см3;
  • наличие выступающей средней доли предстательной железы;
  • опухолевое поражение семенных пузырьков.

При проведении брахитерапии клинический объем облучения включает предстательную железу с капсулой плюс 1—2 мм здоровых тканей, а при неблагоприятных прогностических факторах — семенные пузырьки.

Активное наблюдение (отсроченное лечение) основано на нескольких положениях:

  • часто больные РПЖ — лица пожилого возраста и имеют серьезные сопутствующие заболевания;
  • РПЖ зачастую медленно прогрессирует, и требуются годы, чтобы рак привел к значимым симптомам.

Наблюдение обычно применяется при высокодифференцированной опухоли в стадиях Т1а и T1c, если ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет и ограничена из-за сопутствующих заболеваний.

Лечение местно-распространенного рака предстательной железы

К этим формам заболевания относятся опухоли, выходящие за пределы предстательной железы — Т3—Τ4Ν0Μ0 или Τ1-Τ4Ν1Μ0.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является методом выбора в лечении больных местно-распространенным раком предстательной железы. В стадии ТЗ—Т4 рекомендуется СОД 70 Гр на предстательную железу и 44—50 Гр на таз. При конформном (3D) облучении СОД может быть 76 Гр и больше без риска увеличения осложнений. Увеличение дозы лучевой терапии улучшает отдаленные результаты лечения. Облучетше регионарных лимфатических узлов проводится во всех случаях кроме тех, когда отсутствие метастазов в тазовых лимфоузлах доказано морфологически (pNO).

Сочетание гормональной и лучевой терапии усиливает эффект терапевтического воздействия на первичный очаг и метастазы.

Радикальная простатэктомия

Радикальная простатэктомия при местно-распространенном раке простаты может применяться как метод лечения у молодых пациентов, тщательно обследованных, с индексом Gleason менее 7 и уровнем ПСА менее 20 нг/мл. Но в этом случае она должна сочетаться с гормональной терапией.

Адъювантная радиотерапия показана больным РПЖ рТЗМО с негативным ПСА после радикальной простатэктомии:

  • при повышении ПСА более 0,5 нг/мл и
  • при Gleason более 4 или
  • при вовлечении семенных пузырьков.

Послеоперационная лучевая терапия может проводиться:

1) немедленно после восстановления функций мочевого пузыря в случаях высокого риска местного рецидивирования;
2) отсроченно — в случае повышения уровня ПСА или верификации рецидива.

После простатэктомии доза на область железы должна быть не более 60 Гр.

Паллиативное облучение таза проводится при распространенных опухолях, которые замуровывают таз. При этом целью лучевой терапии может быть уменьшение дизурических расстройств, болей. Используется простая методика с двух встречных переднезадних полей с подведением умеренных доз.

Руководство по наблюдению за больными после радикального лечения:

1) у асимптомных пациентов сбор специфического анамнеза, определение уровня ПСА и пальцевое ректальное исследование рекомендуются для рутинного наблюдения. Это должно выполняться через 3, 6, 12 месяцев после лечения, затем каждые 6 месяцев до 3 лет, далее — 1 раз в год;

2) повышение уровня ПСА (более 0,2 нг/мл) после радикальной простатэктомии чаще всего связано с рецидивом или наличием резидуальной опухоли;

3) рост ПСА (любой уровень) после лучевой терапии является наиболее вероятным признаком рецидива заболевания;

4) как пальпируемый узел в простате, так и рост ПСА являются симптомами рецидива;

5) доказательство рецидива при помощи биопсии осуществляется только в тех случаях, когда планируется радикальное лечение второй линии;

6) если пациент отмечает боли в костях или уровень ПСА более 20 нг/мл, должны быть выполнены остеосцинтиграфия и КТ/МРТ с целью диагностики метастазов.

Лечение распространенного рака предстательной железы

В 40-х годах прошлого столетия Huggins и Hodges установили андрогенную зависимость рака предстательной железы. Целью гормонального лечения РПЖ является устранение андрогенной стимуляции клеток опухоли предстательной железы.

Добиться этого можно:

1) устранив источник андрогенов;
2) снизив максимально их уровень в организме больного;
3) создав препятствие для их взаимодействия с опухолевыми клетками.

Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки. И для того чтобы разобраться в этих механизмах, необходимо рассмотреть схему регуляции выработки мужских половых гормонов и их взаимодействия с органами-мишенями.

Основным мужским половым гормоном (андрогеном) является тестостерон. Следует отметить, что 90% тестостерона секретируется яичками, а остальные 10% вырабатываются надпочечниками. Секреция тестостерона регулируется гипоталамус-гипофизарной системой. Гипоталамус вырабатывает рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (ЛГРГ), который выделяется ритмично. Рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона, воздействуя на клетки передней доли гипофиза, стимулирует выработку фолликулостимулирущего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Эти гормоны воздействуют на клетки Лейдига яичек, что уже непосредственно связано с выработкой тестостерона. Кроме того, тестостерон секретируется надпочечниками под воздействием адренокортикотропного гормона, вырабатываемого гипофизом. Тестостерон при участии фермента 5-а-редуктазы превращается в дигидротестостерон, который, в свою очередь, связываясь андрогенными рецепторами клеток опухоли предстательной железы, стимулирует ее дальнейший рост. Таким образом, чтобы предотвратить отрицательное воздействие тестостерона на опухолевый процесс, необходимо максимально уменьшить его концентрацию в плазме крови или предотвратить его связывание с андрогенными рецепторами раковых клеток.

Орхиэктомия является золотым стандартом в лечении больных метастатическим раком предстательной железы. С открытием агонистов ЛГРГ-гормонов появилась возможность замены хирургической кастрации на медикаментозную. При использовании таких препаратов, как золадекс, диферелин, возможен феномен «вспышки», т. е. активизации метаболизма тестостерона после первой инъекции лекарства. Поэтому до начала введения агонистов ЛГРГ-гормонов в обязательном порядке назначают антиандрогены в течение 7—10 дней. Больной должен быть информирован об альтернативных методах кастрации (хирургической и медикаментозной).

По механизму действия антиандрогены делятся на стероидные (ципротерона ацетат) и нестероидные (флутамид, касодекс). Появление этих препаратов позволило в значительной степени уменьшить число осложнений, которые возникали после эстрогенотерапии.

Комбинированная блокада андрогенов — сочетание агонистов ЛГРГ с антиандрогенами или орхиэктомии с антиандрогенами.

Орхиэктомия и комбинированная блокада андрогенов являются стандартными методами лечения метастатического рака предстательной железы. Комбинированная блокада андрогенов (максимальная андрогенная блокада) назначается пациентам с метастатическим РПЖ в течение первых 6 месяцев лечения для более быстрого достижения эффекта, в последующем антиандрогены могут быть отменены. Рекомендуются следующие дозы препаратов:

  • ципротерона ацетата-депо (андрокур-депо) — 300 мг внутримышечно 1 раз в неделю (монотерапия), в сочетании с кастрацией — 300 мг внутримышечно 1 раз в 2 недели;
  • флутамид (флуцином) — 250 мг по 1 таблетке 3 раза в день (монотерапия), в сочетании с кастрацией — по 1 таблетке 3 раза в день.

При выявлении роста уровня ПСА антиандрогены назначаются вновь. Отменяются антиандрогены либо при снижении уровня ПСА до 1 нг/мл и меньше, либо при дальнейшем продолжении роста уровня ПСА. Увеличение уровня ПСА и (или) усиление болевого синдрома на фоне проведения гормональной терапии свидетельствуют о гормональной резистентности опухоли.

Руководство по наблюдению за больными после гормонального лечения:

1) эффект лечения должен быть оценен через 3 и 6 месяцев после начала гормонотерапии. Обследование должно включать измерение уровня ПСА и пальцевое ректальное исследование;

2) схема наблюдения должна быть индивидуализирована в соответствии с симптомами болезни, прогностическими факторами и назначенным лечением;

3) у пациентов со стадией МО с хорошим эффектом лечения наблюдение рекомендуется проводить каждые 6 месяцев. Обследование должно включать как минимум выяснение специфического анамнеза, пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА;

4) у пациентов со стадией Ml с хорошим эффектом лечения наблюдение рекомендуется проводить каждые 3 месяца. Обследование должно включать как минимум выяснение специфического анамнеза, пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА;

5) при появлении признаков прогрессирования болезни или отсутствии эффекта лечения наблюдение должно быть индивидуализировано;

6) при стабилизации процесса использование рутинных методов визуализации (рентгенография, УЗИ, КТ, остеосцинтиграфия) не рекомендуется.

Лечение гормонорезистентного рака предстательной железы

Рак простаты является в большинстве случаев андрогенозависимой опухолью. Известно также, что с течением времени эта опухоль теряет андрогеночувствительность. Кроме того, 15% больных раком предстательной железы первоначально являются гормононечувствительными.

Лечение гормонорезистентного рака простаты не является стандартным, и основная цель этого лечения — улучшение качества жизни. Критериями эффективности проводимого лечения считаются улучшение самочувствия, уменьшение болевого синдрома и снижение уровня ПСА. Это может быть достигнуто назначением второй линии гормональной терапии при андрогенорезистентном раке предстательной железы, например фосфэстрол (хонван) внутривенно по схеме:

1—3-й дни — 0 300 мг,
4—7-й дни — 600 мг,
8 — 21-й дни — 900 мг,
22—24-й дни — 600 мг,
24—28-й дни — 300 мг (схема может быть изменена в зависимости от состояния сердечно- сосудистой системы пациента).

При гормонорезистентном раке простаты могут применяться различные схемы цитостатической терапии. Наиболее эффективными схемами полихимиотерапии являются:

  • паклитаксел — 135 мг/м2 внутривенно 1-й день и
  • эстрацит — 250 мг внутрь 2 раза день — 1—6-й дни;
  • доксорубицин — 50 мг/м2 внутривенно и цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно 1-й день;
  • митоксантрон — 12 мг/м2 внутривенно 1-й день и
  • преднизолон — 5 мг внутрь 2 раза в день постоянно.

Интервалы между курсами — 4 недели.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА