Лейшманиоз кожи

Лейшманиоз кожный – трансмиссивное заболевание кожи, вызванное лейшманиями (Leishmania tropica), эндемичное для стран с жарким и теплым климатом.

Синонимы:

  • leishmaniosis;
  • кожный лейшманиоз Старого Света — болезнь Боровского;
  • кожный лейшманиоз Нового Света — американский кожный лейшманиоз;
  • висцеральный лейшманиоз — калаазар.
  • язва ашхабадская,
  • язва пендинская.

Классификация

Кожный лейшманиоз Старого Света

  • Антропонозный кожный лейшманиоз (городской, сухой, поздно изъязвляющийся); разновидность — туберкулоидный кожный лейшманиоз.
  • Зоонозный кожный лейшманиоз (сельский, влажный, остро некротизирующийся).

Лейшманиозы Нового Света

  • Кожный лейшманиоз Нового Света.
  • Кожно-слизистый лейшманиоз.
  • Диффузный кожный лейшманиоз.
  • Висцеральный лейшманиоз

Этиология и патогенез

Лейшмании – одноклеточные паразитические жгутиковые простейшие.

Жизненный цикл возбудителя

В своем жизненном цикле лейшмании проходят две стадии —

  • безжгутиковую (амастиготы), паразитирующую внутриклеточно в макрофагах кожи, слизистых оболочек,
  • жгутиковую (промастиготы). паразитирующую в просвете кишечника беспозвоночного переносчика (москитов).

В кишечнике москитов и в культуре лейшмании существуют в виде промастигот — веретенообразных, снабженных жгутиком микроорганизмов длиной 10— 15 мкм (внеклеточная форма). Попадая в клетки ретикулоэндотелиальной системы млекопитающих, они превращаются в безжгутиковых круглых или овальных амастигот длиной 2—3 мкм (внутриклеточная форма). Видовую принадлежность лейшмании определяют по виду москита-переносчика, спектру изоферментов, плавучей плотности ДНК кинетопласта, с помощью моноклональных антител, гибридизационного и рестрикционного анализа ДНК.

Амастиготы овоидной формы размером 2–5 мкм, при окраске по Романовскому–Гимзе имеют голубоватую цитоплазму, крупное красно‑фиолетовое ядро и палочковидный кинетопласт. При попадании амастнгот в кишечник москита происходит их быстрая трансформация в промастиготы – жгутиковые формы.

Промастиготы подвижны веретеновидной формы длиной 12–20 мкм, шириной 1–3,5 мкм. Размножаясь в кишечнике москита, они продвигаются вперед и через 4–5 дней скапливаются в преджелудке, прикрепляясь к его стенке. Через 5–10 дней после заражения москит уже способен передать возбудителя новому хозяину при очередном кормлении со слюной.

Эпидемиология

Кожный лейшманиоз распространен в основном в Средиземноморье, на Ближнем и Среднем Востоке, полуострове Индостан, где отмечаются эпидемии этого заболевания: очаги антропонозного лейшманиоза наблюдаются в Закавказье, Средней Азии. Сезон заражения связан с периодом лёта москитов. Среди местного населения болеют главным образом дети, среди приезжих – люди любого возраста.

Источником возбудителей антропонозного кожного лейшманиоза является больной человек,
зоонозного – мелкие млекопитающие (песчанки), переносчики – москиты рода Phlebotomus, особенно Phlebotomus papatasii, для которых норы грызунов служат местом обитания и количество которых резко увеличивается в оазисах и обводненных пустынях.

Заболеваемость зоонозным кожным лейшманиозом резко возрастает в июне–сентябре.

Патогенез и патологоанатомическая картина

На месте внедрения возбудителя развивается гранулема – лвйшманиома, которая проходит стадию инкубации, пролиферации (бугорок), деструкции (язва) и репарации (рубцевание).  В результате суперинфекции могут возникнуть несколько лейшманиом последовательно или одновременно (при множественных укусах). По лимфатическим путям из первичного очага до регионарного лимфатического узла появляются бугорки обсеменения, лимфангиты. Заболевание может приобрести хроническое рецидивирующее течение в виде появления мелких сливающихся бугорков в области рубца (туберкулоидный лейшманиоз) .

Гистологически в первые 6–8 мес инфильтрат гранулемы состоит из эпителиоидных и гистиоцитарных элементов, гигантских клеток и содержит много лейшманий; в поздней стадии преобладают лимфоидные и плазматические клетки, лейшманий редки. При зоонозном варианте в центре обширного инфильтрата развивается некроз, вокруг которого формируется лейкоцитарный вал. Лейшманий в рубце могут обнаруживаться через 2 года после заживления язв. После заболевания остается стойкий иммунитет.

Клиническая картина

Кожный лейшманиоз протекает циклично:

  • первичная лейшманиома (стадия бугорка, изъязвления, рубцевания),
  • последовательная лейшманиома (ранняя, поздняя),
  • диффузно‑инфильтрирующая лейшманиома
  • и туберкулоид  (по Н. Ф. Родякину).

Лейшманиоз кожный антропонозный

Лейшманиоз кожный антропонозный  имеет инкубационный период 2–8 мес (редко до 5 лет). Первичная лейшманиома в виде гладкого медленно растущего буровато‑красного бугорка через 6 мес достигает 1–2 см в диаметре. Затем его поверхность начинает шелушиться и через 5–10 мес изъязвляется (язва округлая, окружена приподнимающимся инфильтратом, отделяемое скудное, серозно‑гнойное, ссыхается в бурую корку). Вокруг язвы могут появиться бугорки обсеменения, изредка лимфангиты. Через 1 год (иногда более) инфильтрат уменьшается, язва рубцуется.

У пожилых людей при локализации поражения на стопах, кистях могут развиться последовательные диффузно‑инфильтрирующие лейшманиомы с небольшими изъязвлениями, не оставляющими заметных рубцов.

Туберкулоидная форма наблюдается чаще на лице в области постлейшманиозного рубца. Бугорки 1–3 мм к диаметре желтовато‑бурой окраски расположены изолированно или сливаются в бугорковые инфильтраты, часть бугорков изъязвляется, они покрываются коркой и рубцуются. Общее состояние не нарушено.

Лейшманиоз кожный зоонозный

Лейшманиоз кожный зоонозный  отличается более коротким инкубационным периодом – обычно 1–4 нед (не более 2 мес), быстрым ростом и превращением бугорка в элемент типа фурункула с мощным воспалительным инфильтратом, нечеткими границами, отеком. Центральная часть его быстро подвергается некрозу с образованием кратерообразной язвы с гнойным отделяемым. Вокруг основной возникают новые язвы, характерны также лимфангиты вокруг язв, лимфаденит. Процесс сопровождается болезненностью, развитием отеков стоп, голеней. Через 3–6 мес процесс заканчивается рубцеванием.

Диагностика лейшманиоз

Диагноз ставят на основании

  • эпидемиологических,
  • анамнестических,
  • клинических данных и
  • микробиологических данных (обнаружение амастигот в мазках-отпечатках или в биопсийном материале, рост промастигот в культуре).

Материал для исследования берут из нераспавшегося бугорка или инфильтрата вокруг язвы. Для этого, сдавив участок инфильтрата, делают поверхностный надрез эпидермиса и соскоб ткани с окрашиванием мазка по методу Романовского–Гимзы.

Лейшмании находят в макрофагах и внеклеточно (при туберкулоидном варианте они выявляются в очень небольшом количестве), при отрицательном результате проводят гистологическое исследование или производят заражение белых мышей.

Первичный очаг — лейшманиома — возникает в месте укуса москита.

Кожный лейшманиоз Старого Света

— Антропонозный кожный лейшманиоз (Leishmania tropica). Одиночная сухая язва (обычно на лице). В месте укуса возникает папула (бугорок), которая медленно растет и изъязвляется (см. рис. 31-1). Рубцевание длится 1—2 года. После заживления по краям рубца иногда появляются дочерние лейшма-ниомы (это туберкулоидный кожный лейшманиоз).

Зоонозный кожный лейшманиоз (Leishmania major). Множественные язвы с обильным отделяемым (рис. 31-2). В местах укусов возникают красноватые папулы (бугорки), часть из которых рассасывается, а остальные быстро увеличиваются в размерах и превращаются в узлы (рис. 31-2 и 31-3). Вскоре центральная часть узла некротизируется, и образуется кратерообразная язва с подрытыми краями, неровным дном и серозно-гнойным отделяемым, ссыхающимся в корки (симптом вулкана, рис. 31-2).

«Узлы-айсберги»: узлы со всех сторон окружены мощным инфильтратом и имеют хорошо выраженный подкожный (эндофитный) компонент. Дочерние лейшманиомы («бугорки обсеменения») появляются в пределах 2 см от первичного очага. Они гладкие, без корок, имеют в диаметре 2—5 мм. Через несколько месяцев начинается заживление язвы; эпителиза-ция идет от центра к периферии. Остается атрофический гиперпигментиро-ванный рубец неправильной формы. Через месяцы или годы после заживления по краям рубца могут возникнуть мелкие плотные бугорки (это туберкулоидный кожный лейшманиоз, длительность которого достигает 60 лет).

Кожный лейшманиоз Нового Света

— Язва чиклеро (Leishmania mexicana). Маленькая плотная красноватая папула (бугорок), которая обычно изъязвляется и покрывается коркой (рис. 31-4). Размеры язвы достигают 3—12 см; края приподнятые. Вместо изъязвления иногда появляются бородавчатые разрастания. Осложнения — лимфангиит и регионарный лимфаденит. Лейшманиомы на ушной раковине не заживают годами, приводя к разрушению хряща. Лейшманиомы на кистях и голове обычно не изъязвляются и рассасываются самостоятельно.

Кожно-слизистый лейшманиоз

— Эспундия (Leishmania brasiliensis). Одна или несколько язв на ногах, которые заживают самостоятельно. Спустя месяцы или годы возникают метастатические очаги в носоглотке или в промежности. Проявления: заложенность носа, носовые кровотечения, болезненные обезображивающие язвы (рис. 31-5).

Диффузный кожный лейшманиоз

Картина напоминает лепроматозную проказу.
Форма. Лейшманиомы часто имеют овальную форму, причем длинные оси совпадают с линиями Лангера (рис. 31-2).
Локализация. Зоонозный кожный лейшманиоз: открытые участки тела, голени, лодыжки; лицо страдает только у детей.
Слизистые. Кожно-слизистый лейшманиоз возникает через 3—10 лет после кожного лейшманиоза Нового Света у 30% больных. Симптомы: воспаление, отек, изъязвление слизистой носа; насморк; носовые кровотечения. Перфорация носовой перегородки; разрушение слизистой и хряща носовых раковин. Поражение губ, глотки, миндалин, языка и дна рта, иногда — гортани, трахеи и бронхов. Гиперплазия, гранулематозное воспаление и кровоточивость слизистых; разрушение хрящей. Нарушения дыхания, жевания и глотания, истощение.
Другие органы. Кожный лейшманиоз Старого Света: регионарный лимфаденит. Висцеральный лейшманиоз:
поражение костного мозга, печени и селезенки.

Дополнительные исследования

Внутрикожная проба с лейшманином

В природных очагах не используют. При диффузном кожном лейшманиозе реакция отрицательная.

Серологические реакции

Неспецифичны.

Патоморфология кожи

Внутри макрофагов находят амастигот длиной 2—4 мкм (тельца Лейшмана—Донована). Инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток. При окраске по Райту или Гимзе видны голубая цитоплазма амастигот, крупное красное ядро, палочковидный рубиновый кинетопласт.

Посев

Лейшманий выращивают на среде Нови— Мак-Нила—Николля при 22—28°С. Для посева используют биопсийный материал. Через 21 сут вырастают подвижные промастиготы.

Мазки-отпечатки

Внутри макрофагов различимы темное уплощенное ядро и палочковидный кинетопласт амастиготы.

Аспирационная биопсия

Позволяет обнаружить амастигот в макрофагах.

Кожный лейшманиоз фото

Кожный лейшманиоз

Рисунок 31-1.

Рисунок 31-1. Кожный лейшманиоз Старого Света: антропонозный тип. На щеке — одиночный красно-бурый узел, в центре которого около месяца тому назад началось изъязвление. Узел возник в месте укуса москита.

Кожный лейшманиоз Старого Света

Рисунок 31-2.

Рисунок 31-2. Кожный лейшманиоз Старого Света: зоонозный тип. Множественные красно-бурые узлы появились на спине в местах укусов москитов. Некоторые из них превратились в кратерообразные язвы с углублением в центре, покрытым коркой. Это — симптом вулкана.

Кожный лейшманиоз Старого Света: зоонозный типа

Рисунок 31-3.

Рисунок 31-3. Кожный лейшманиоз Старого Света: зоонозный тип. Красноватые бугорки на кистях и стопах у супружеской пары, вернувшейся из поездки по Израилю. У жены был такой же бугорок на лице. Все элементы рассосались через 2—3 месяца.

Кожный лейшманиоз Нового Света: язва чиклеро

Рисунок 31-4.

Рисунок 31-4. Кожный лейшманиоз Нового Света: язва чиклеро. Глубокая язва на ушной раковине в месте укуса москита. В Центральной и Южной Америке эта форма заболевания встречается чаще всего.

Кожно-слизистый лейшманиоз: эспундия

Рисунок 31-5.

Рисунок 31-5. Кожно-слизистый лейшманиоз: эспундия. Болезненная, обезображивающая язва; разрушение носа. (Публикуется с разрешения доктора Eric Kraus)

Дифференциальный диагноз

Зоонозный кожный лейшманиоз со следующими болезнями:

Укусы насекомых, импетиго, фурункул, карбункул, эктима, сибирская язва, контагиозный пустулезный дерматит, ложная коровья оспа, туляремия, гранулема купальщиков, туберкулез кожи, третичный сифилис (гумма), фрамбезия, споротрихоз, североамериканский бластомикоз, керион, миаз, дракункулез, контагиозный моллюск, бородавки, телеангиэктатическая гранулема, язва Бурули, гранулема инородного тела, кератоакантома, базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, метастазы в кожу, лимфомы, лейкоз.

Антропонозный кожный лейшманиоз, туберкулоидный кожный лейшманиоз со следующими болезнями:

Туберкулезная волчанка, проказа, саркоидоз, эозинофильная гранулема лица, лимфоцитарная инфильтрация Джесснера, доброкачественная лимфоплазия кожи, дискоидная красная волчанка, псориаз, обыкновенные угри, розовые угри, флегмона, рожа, келоидные рубцы, гранулематоз Вегенера,

Лечение лейшманиоз

  • мономицин – по 250 000 ЕД внутримышечно 3 раза в сутки через каждые 8 ч, на курс 7 000 000‑9 000 000 ЕД,
  • могут быть также использованы
    • глюкантим (60 мг/кг внутримышечно № 15),
    • секнидазол (500 мг 4 раза в сутки в течение 3 нед, затем 2 раза в сутки еще 3 недели),

а также

  • солюсурьмин,
  • метациклин,
  • доксициклин,
  • антималярийные препараты (в том числе для обрабатывания невскрывшихся лейшманиом);
  • криодеструкция,
  • лазеротерапия.
  • 2‑3% мономициновая мазь.

Профилактика лейшманиоз

Профилактика заключается

  • в ликвидации мест выплода москитов,
  • противомоскитной обработке (очаговая дезинсекция) дома. усадьбы,
  • истреблении песчанок (при зоонозном типе),
  • индивидуальных средствах зашиты от москитов (пологи, сетки, обработка репеллентами);
  • прививки за 3 мес до выезда в очаги лейшманиоза.

ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА