Причины ЛНГ у ранее здоровых людей

Причины данной классической формы ЛНГ можно классифицировать в соответствии с критериями, представленными в табл.20-1, в котором также представлена приблизительная их частота в Великобритании.

Табл.20-1. Причины лихорадки неясного генеза у ранее здорового пациента (% от всех случаев)

  • Инфекционные (30%).
    • Абсцесс (как правило, в брюшной полости) 10%
    • Микобактериальная инфекция 8%
    • Инфекционный эндокардит 4%
    • Вирусная инфекция (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус) 3%
    • Мочеполовой тракт 3%
    • Тропическая инфекция 2%* (*в зависимости от страны происхождения больного)
  • Рак (25%)
    • Лимфома 10%
    • Эпителиальные опухоли 10%
    • Лейкоз* 5% (*Включая миелопролиферативные заболевания)
  • Системные заболевания соединительной ткани (15%)
    • СКВ 4%
    • Полиартериит 4%
    • Ревматическая полимиалгия и височный артериит 4%
    • Ювенильный ревматоидный артрит 3%
    • Другие причины (20%)
    • Лекарственная лихорадка
    • Ложная лихорадка
    • Средиземноморская лихорадка
    • Болезнь Крона
    • Саркоидоз
  • Диагноз остаётся неизвестным (20%)

Из этой таблицы становится ясно, что инфекционные и онкологические причины составляют 55% всех случаев и 70% случаев, при которых выставляют диагноз. Относительная частота диагнозов варьирует в зависимости от обследуемой популяции.

Широкое распространение авиационных перелётов привело к тому, что заболевания, ранее редко встречаемые в европейских странах, диагностируют всё чаще. Даже в пределах Европы относительная доля этиологических факторов разнится: например, лейшманиоз крайне редко наблюдают в странах Северной Европы, но ещё реже регистрируют на юге.

Разнообразие причин требует тщательного сбора анамнеза и объективного осмотра. Как правило, характер лихорадки даёт мало информации; хотя при таких заболеваниях, как болезнь Ходжкина (лихорадка Пеля—Эбштейна), в некоторые дни лихорадка отсутствует, подобный характер лихорадки встречают редко, и он имеет небольшое значение для диагностики. В ходе наблюдения симуляционная лихорадка может исчезать. При данном состоянии лихорадка нередко не является истинной или вызывается самостоятельным введением лекарственных препаратов или катетеризацией. Часто пациент профессионально связан с медициной.

Характерние симптомы

Интермиттирующую лихорадку характеризует подъём температуры на несколько часов с последующим возвращением её до нормального уровня. Классический пример — малярия, однако подобную лихорадку наблюдают и при пиогенных инфекциях.

Ремиттирующую лихорадку, при которой температура несколько снижается, но никогда не доходит до нормальных значений, часто наблюдают при формировании абсцесса, туберкулёзе и при раке. Чаще всего температурная кривая носит нерегулярный характер без каких-либо отличительных особенностей.

Проливные поты возникают при злокачественных и инфекционных заболеваниях. Как правило, они возникают в промежутке между часом и тремя часами ночи, что заставляет пациента проснуться в поту.

Ознобы характерны для бактериальных инфекций, особенно при формировании абсцесса. Боли в мышцах и суставах могут быть симптомом заболевания соединительной ткани или васкулита, таких, как ревматическая полимиалгия или СКВ.

Возможна преходящая кожная сыпь при СКВ (иногда индуцируемая воздействием солнечного света) или при бактериальной инфекции, например при инфекционном эндокардите.Объективное обследование должно быть тщательным и что очень важно неоднократным.

С течением времени могут возникать новые симптомы, что даёт ключ к диагнозу или направляет по пути дальнейшего обследования.

Например, появление сердечного шума, кровоизлияний в глазное дно, изменений на коже и гематурии при инфекционном эндокардите; хориоидальные туберкуломы при милиарном туберкулёзе; увеличение шейного лимфатического узла при лимфоме или раке органов брюшной полости.Наличие симптомов со стороны различных систем органов делает более вероятным диагноз заболевания соединительной ткани (полиартериит или СКВ) или инфильтративной патологии, таких как лимфома или саркоидоз.

Обследование сетчатки в ходе офтальмоскопии — обязательный метод диагностики, который необходимо проводить неоднократно. Кровоизлияния в сетчатку возникают при лейкозе, лимфоме, артериите и эндокардите.

Увеит, характерный для саркоидоза и туберкулёза, можно диагностировать при помощи щелевой лампы.

Базисные скрининговые исследования

Отдельные простые исследования стандартно применяют у всех больных с лихорадкой, так как нередко они позволяют определить тип патологического процесса и ход дополнительной диагностики.

Определение уровня гемоглобина, эритроцитарных показателей и микроскопия крови.
Анемия часто сопутствует многим заболеваниям, однако тяжёлая анемия всегда заставляет думать о злокачественном заболевании. Если при микроскопии и оценке эритроцитарных показателей определяют дефицит железа, крайне вероятна скрытая кровопотеря и злокачественное поражение ЖКТ. Нормохромную нормоцитарную анемию часто обнаруживают при инфекционных, злокачественных и хронических заболеваниях. Таким образом, её выявление ничего не даёт, кроме уменьшения вероятности вирусной инфекции.

Число лейкоцитов
Ключевой признак гнойной инфекции — нейтрофильный лейкоцитоз с повышением количества юных форм лейкоцитов и их токсической зернистостью. Однако лейкоцитоз может и отсутствовать, особенно если по поводу инфекции уже назначались антибиотики. Подъём числа нейтрофилов также наблюдают при таких заболеваниях, как ходжкинская лимфома и метастазы рака в печень.

У некоторых пациентов фиксируют очень высокий нейтрофильный лейкоцитоз, что с учётом обнаружения незрелых лейкоцитов ошибочно расценивают как лейкоз. Лейкемоидные реакции подобного типа могут возникать при любой пиогенной инфекции. На основании морфологических данных проведение дифференциальной диагностики с острым лейкозом иногда вызывает сложности, однако, как правило, при остром лейкозе высока доля властных клеток в сочетании с тромбоцитопенией и анемией. В сомнительных случаях диагноз позволяют выставить поверхностные маркёры фенотипов лейкозов.

Нейтропения подозрительна в отношении вирусной инфекции, хотя этот признак необязателен и обнаруживается также при брюшном тифе и СКВ. При многих вирусных инфекциях, и особенно при инфекционном мононуклеозе, определяют атипичные мононуклеарные клетки.

Лимфоцитоз иногда развивается при туберкулёзе и иногда достигает столь высоких цифр, что его принимают за симптом лимфолейкоза. Наличие ретикулоцитов и лейкоцитов в крови (лейкоэритробластная картина крови) всегда свидетельствует о вытеснении костного мозга, что характерно для диссеминированного злокачественного заболевания. Лимфопения, особенно с низким числом Т4-хелперов, во всех случаях требует исключения ВИЧ-инфекции.

Скорость оседания эритроцитов
Хотя СОЭ повышена в большинстве случаев ЛНГ, уровень 100 мм/ч и более говорит о заболевании соединительной ткани или злокачественном новообразовании.

Рентгенологическое исследование грудной клетки
Гнойные инфекции лёгких, такие, как абсцесс, пневмония, бронхоэктазы или эмпиема, как правило, дают характерную клиническую картину, и диагностика не представляет сложности. Инфильтраты в лёгких могут возникать при системных соединительно-тканных заболеваниях, нередко они носят преходящий характер. При ВИЧ-инфекции пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, обычно вызывает одышку и образование инфильтратов в лёгких, хотя рентгенологическая картина может оставаться в пределах нормы. При возникновении подозрения на ВИЧ-инфекцию рекомендуют проведение бронхиального лаважа. Метастазы обнаруживают как в лёгких, так и как остеолитические или остеосклеротические изменения в рёбрах. Милиарное затемнение характерно для туберкулёза, саркоидоза и гистоплазмоза. Увеличение лимфатических узлов в воротах лёгких определяют при туберкулёзе, лимфоме, саркоидозе и метастатическом раке.

Исследование мочи
Протеинурия — неспецифическое изменение у больного с лихорадкой, однако выраженная протеинурия заставляет думать о патологии почек воспалительного или неопластического генеза. Все инфекционные заболевания почек, включая туберкулёз, чаще наблюдают у диабетиков, поэтому следует исключить глюкозурию. Всегда необходимо исследовать свежую центрифугированную мочу. Большое число лейкоцитов говорит об инфекции, в то время как эритроцитарные цилиндры свидетельствуют о воспалении почек друтой этиологии, включая системные заболевания соединительной ткани и подострый инфекционный эндокардит. Гематурию на фоне гипернефромы нередко обнаруживают только при микроскопии.

Дальнейшие исследования

Частая и наиболее сложная ситуация возникает в том случае, когда ни анамнез, ни объективное обследование и наблюдение в клинике не позволяют предположить диагноз.

Трудность заключена в проведении дифференциальной диагностики между пиогенной инфекцией, туберкулёзом, онкологическим заболеванием, включая лимфому, и системным заболеванием соединительной ткани. Диагноз системного заболевания соединительной ткани, проявляемого ЛНГ, базируется на данных гистологического исследования или развитии в дальнейшем характерных симптомов. Диагноз поставить сложно, однако он становится всё более вероятным, если причину долго не удаётся выяснить.

Обязательны неоднократные и тщательные бактериологические исследования.
Всегда следует выполнять посев мочи. Стерильная пиурия свидетельствует о туберкулёзе и выступает в качестве показания для выполнения посева мочи на Mycobacterium tuberculosis. Подобная картина также возникает при неадекватном лечении пиелонефрита. Производят посев мокроты, если таковая имеется, на Mycobacterium tuberculosis и пиогенную флору.

Посев крови — обязательная часть обследования, и следует приложить все усилия для выполнения трёхкратного посева крови до начала лечения. Важна методичность проведения исследования, необходимо предотвратить загрязнение образца кожной флорой, желательно, чтобы проба крови забиралась в начале подъёма лихорадки.

Помимо стандартных посевов мочи и мокроты на бациллы туберкулёза, иногда имеет значение посев и инокуляция животным аспирата костного мозга, исследование лимфатических узлов и ткани печени.

Серологические анализы
Бактериологические исследования целесообразно сочетать с серологическими анализами. При подозрении на СПИД пациента спрашивают о согласии на выполнение анализа на ВИЧ- инфекцию. Агглютинационные тесты для обнаружения сальмонеллы обязательны, бруцеллёз и эндокардит при ку-лихорадке часто диагностируют также только этим методом. Важный признак активной инфекции — нарастание титра, поэтому всегда серологическое исследование следует выполнять как можно раньше.

При ревматизме крайне высокий титр антител к стрептолизину О характерен для недавно перенесённой стрептококковой инфекции, однако имеет значение и его нарастание.

При вероятном инфекционном мононуклеозе проводят реакцию Пауля—Буннеля.

Цитомегаловирусная инфекция и токсоплазмоз очень напоминают мононуклеоз, но в этих случаях реакция Пауля—Буннеля остаётся отрицательной.

Другие исследования назначают по показаниям.
Часто при заболеваниях печени повышена активность щелочной фосфатазы и трансаминаз в сыворотке крови, что может указывать на необходимость УЗИ печени для исключения абсцесса или рака или биопсии печени при подозрении на диффузную инфильтрацию или рак. Если в ходе УЗИ обнаруживают очаговое образование, более подробную информацию о его природе и локализации даёт КТ. При сохранении сомнений диагноз позволяет поставить тонкоигольная аспирация с посевом и цитологическим исследованием образца. Субфебрильная лихорадка может возникать собственно на фоне цирроза печени или вследствие развития осложнений, таких, как рак печени, грамотрицательный сепсис или туберкулёз. При подозрении на наличие заболевания кишечника, например, туберкулёза кишечника, болезни Крона или лимфомы, выполняют рентгенологическое исследование с пассажем бария. Природу поражения кишечника иногда выясняют только при лапаротомии. Миогенные абсцессы и болезнь Крона нередко удаётся увидеть при сцинтиграфии с лейкоцитами пациента, меченными изотопом индия, которые накапливаются в очаге инфекции.

Системные заболевания соединительной ткани вызывают самые большие сложности. При обострении СКВ практически всегда обнаруживают антитела к ДНК. Анализ на ревматоидный фактор может быть положительным при любом системном заболевании соединительной ткани, а также при подостром инфекционном эндокардите, хроническом гнойном процессе и саркоидозе. При полиартериите диагноз выставляют на основании обнаружения некротизирующего артериита в мышцах, коже, почках или яичках. Слепая биопсия этих органов редко поощряется, однако при подозрении она обязательна. Ангиография чревного ствола позволяет обнаружить характерную картину поражения мелких сосудов при полиартериите. У пожилых пациентов с ЛНГ и высокой СОЭ биопсия височной артерии, даже при отсутствии болей пальпации, может выявить гигантоклеточный артериит. Классическим подтверждением становится ответ на терапию глюкокортикоидами.УЗИ и КТ имеют огромное значение для диагностики интраабдоминальных опухолей. При обнаружении изменений и отсутствии результата чрескожной биопсии иногда требуется выполнение лапаротомии, так как скрытые злокачественные опухоли, особенно болезнь Ходжкина, нередко диагностируют только во время операции.

В идеале лечение никогда не следует начинать до постановки диагноза. При невозможности выполнения этого требования первым шагом становится назначение антибиотиков широкого спектра действия. Глюкокортикоиды никогда не назначают изолированно до исключения туберкулёза и гнойной инфекции. Высокая вероятность туберкулёза позволяет начать пробное лечение специфическими противотуберкулёзными препаратами, такими, как пиразинамид, этамбутол и изониазид.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА