Причина микроцитарной анемии

Средний объём эритроцита и средняя концентрация гемоглобина в эритроците служат критериями микроцитоза и гипохромности. Самая частая причина гипохромной микроцитарной анемии — дефицит железа. Всасывание и потеря железа в норме равнозначны (рис. 18-1).

18.1

Рис. 18-1. Метаболизм железа

 

 

Цифры над стрелками показывают количество железа, ежедневно поступающего в этом направлении. Цифры в рамках указывают количество железа в разных системах организма. Железо всасывается в верхних отделах тонкой кишки, проходя через клетки слизистой, и связывается с трансферрином плазмы.

Данный комплекс переносится в костный мозг, где железо встраивается в эритроциты и в клетки ретикуло-эндотелиальной системы (место накопления железа в виде трансферрина и гемосидерина). Железо в организме запасено в молекулах гемоглобина и в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Кровотечение смещает баланс в сторону потери железа. Запасы железа в плазме крови очень малы и быстро восполняются за счёт поступления железа в костный мозг из ретикулоэндотелиальной системы. При истощении запасов железа концентрация его в плазме падает, в костный мозг не поступает необходимое для синтеза гемоглобина количество железа, что приводит к анемии.

Железодефицитная анемия в сочетании с низким уровнем железа в плазме также возникает, если клетки ретикулоэндотелиальной системы не способны выделять железо в плазму. Данное состояние характерно для хронических инфекционных и злокачественных процессов («анемия хронических заболеваний»).

При сидеробластной анемии гипохромная микроцитарная анемия связана с неэффективным встраиванием железа в эритроциты в костном мозге. Однако при данной анемии уровень железа в плазме остаётся в пределах нормы. Гипохромная микроцитарная анемия также возникает при нарушениях синтеза гемоглобина вследствие врождённого дефекта формирования глобина (талассемия), даже если накопление, высвобождение и захват железа не изменены.

Анамнез и осмотр

У большинства пациентов с гипохромной микроцитарной анемией есть дефицит железа, и чаще всего его причина — кровопотеря. У женщин до менопаузы железодефицит, как правило, обусловлен потерей железа во время менструаций, не компенсируемой рационом питания. Во всех возрастных группах, но особенно у пожилых людей и детей, недостаток поступления железа с пищей — важный фактор анемии, который удаётся обнаружить только при сборе подробного анамнеза относительно характера питания.
Если симптомы анемии развиваются в течение нескольких недель, вероятнее всего наличие желудочно-кишечного кровотечения (мелена или рвота кровью). Часто врачи сталкиваются со скрытым кровотечением. У пожилых женщин причиной скрытых кровотечений нередко становится рефлюкс-эзофагит, часто бессимптомный. Анорексия, тошнота, дисфагия или изменения дефекации могут свидетельствовать о злокачественном поражении. Синдром мальабсорбции предполагают при большом объёме испражнений, однако мальабсорбцию нельзя исключить даже при нормальном стуле. Анкилостомоз обычно манифестирует именно с анемии, а не с симптомов инфицирования.
Местное кровотечение (например, из дёсен и мочевыводящего тракта) — важный симптом, свидетельствующий о тромбоцитопении или о кровотечении из злокачественной опухоли.
Анемия при хронических инфекционных процессах может быть гипохромной, а туберкулёз или очаговое скопление гноя обычно сопровождает характерная лихорадка и местные симптомы инфекции. Гипохромную анемию способны вызывать ревматоидный артрит и все другие заболевания соединительной ткани, но есть и другие симптомы основного заболевания. Анемия сопровождает злокачественные новообразования любой локализации, диагноз нередко позволяют поставить другие симптомы (анорексия, потеря массы тела и т.д.).
При осмотре, как правило, выявляют признаки железодефицита: гладкий язык, хейлит, койлонихии. Обнаружение объёмного образования в брюшной полости свидетельствует о наличии гастроинтестинального рака или гипернефромы. Увеличение печени и селезёнки характерно для цирроза печени (источник железодефицита — кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода) и большой талассемии. Талассемию всегда следует подозревать у выходцев из средиземноморских областей, центральной Африки и Азии. Селезёнка в редких случаях незначительно увеличена собственно из-за тяжёлой железодефицитной анемии. Увеличение лимфатических узлов требует исключения новообразования, а генерализованная лимфаденопатия — лимфомы и туберкулёза. При пальцевом исследовании прямой кишки можно обнаружить геморроидальные узлы, мелену или рак прямой кишки.

Обследование анемии

Обязательные первые этапы обследования — общий анализ крови, определение концентрации железа в сыворотке и её железосвязывающей способности. При железодефицитной анемии при исследовании мазка крови определяют анизоцитоз, пойкилоцитоз и акантоцитоз. Талассемию характеризуют кодоциты (мишеневидные эритроциты) и ретикулоциты. При сидеробластной анемии обнаруживают как микроциты, так и нормальные эритроциты. Тромбоцитопения в сочетании с изменением числа и характера лейкоцитов позволяет заподозрить лейкоз. Железодефицитная анемия обычно сочетается со снижением концентрации железа в плазме и повышением железосвязывающей способности сыворотки (трансферрин). При анемии хронических заболеваний (при которой возможна умеренная гипохромия) уровень железа в сыворотке также понижен, однако увеличение концентрации трансферрина не наблюдают. При сидеробластных анемиях и талассемии концентрация железа в крови остаётся в пределах нормы или повышена. Ферритин сыворотки отражает состояние запаса железа в организме и падает при железодефиците.
В сложных случаях нередко целесообразно выполнение пункции костного мозга. При железодефиците наблюдают гиперплазию эритроидного ростка, железо отсутствует. Железо в костном мозге сохраняется при анемии хронических заболеваний и сидеробластной анемии. Сидеробластную анемию характеризует накопление железа вокруг ядер клеток-предшествен- ников эритроцитов (так называемые кольцевые сидеробласты). Исследование костного мозга также позволяет диагностировать такие заболевания крови, как лейкоз и вторичное метастатическое поражение.
У большинства пациентов с гипохромной микроцитарной анемией причину железодефицита обнаружить относительно просто. Как правило, он связан со скрытым кровотечением из ЖКТ, недостаточностью поступления железа с пищей или с потерей крови при менструации. Если определяют низкую концентрацию железа в крови, а в костном мозге железо отсутствует, задача заключается лишь в поиске источника железодефицита. Для диагностики нередко необходимы повторные исследования кала на скрытую кровь, гастроскопия, колоноскопия, рентгенологическое исследование с пассажем бария и ирригоскопия. У пожилых и детей обязательно необходимо собрать подробный анамнез в отношении рациона питания.
У некоторых больных терапия препаратами железа для приёма внутрь не даёт результата. Наиболее частых причин неэффективности терапии в такой ситуации несколько.
• Отсутствие железодефицита (в частности, при анемии хронических заболеваний).
• Продолжающееся скрытое кровотечение.
• Отказ больного от приёма препаратов.
• Нарушение всасывания железа, например после гастрэктомии или при синдроме мальабсорбции.
Если концентрация железа в сыворотке в пределах нормы, проводят дифференциальную диагностику между сидеробластной анемией и талассемией. В большинстве случаев сидероб- ластная анемия носит приобретённый характер, как правило, ей страдают в старшем и среднем возрасте. Сидеробласты в костном мозге образуются при многих других заболеваниях, включая гемолитическую анемию, рак, лейкоз, мегалобластную анемию. Очень часто причину сидеробластной анемии выяснить не удаётся (идиопатическая сидеробластная анемия). В мазке крови обычно определяют анизоцитоз и полихромазию (некоторые эритроциты сохраняют нормальную окраску). Характерна картина костного мозга с кольцевидными сидеробластами. Иногда при идиопатической сидеробластной анемии имеет эффект терапия высокими дозами пиридоксина, в некоторых случаях есть незначительная недостаточность фолиевой кислоты.

Большая талассемия — тяжёлое заболевание, которое легко отличить от железодефицитной анемии уже по клиническим и гематологическим данным. При более лёгкой форме, малой талассемии, нередко пациентам ошибочно назначают препараты железа, что лишь усугубляет их состояние. В мазке крови, как правило, обнаруживают мишенеподобные и базофильные эритроциты (незрелые формы эритроцитов). Диагноз устанавливают на основании электрофореза гемоглобина, при котором видно умеренное увеличение фракции НЬА,, и выявлении больных родственников.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА