Движения глаз и зрачковые рефлексы

Необходимо проверить движения глаз и зрачковые рефлексы, как прямые, так и содружественные.

При атрофии зрительного нерва нередка фиксация расширенных зрачков, демонстрирующих только содружественную реакцию.

Зрачок также фиксируется после перенесённого ирита вследствие адгезий.

Если нарушение зрения обусловлено повреждением зрительной лучистости или затылочной коры, зрачки не изменены.

Корковая слепота редко встречается и часто диагноз выставляют неверно, например, если нет других нарушений, кроме отсутствия моргания при испуге.

Если зрачковые рефлексы сохранены, необходимо проводить дифференциальный диагноз с истерической слепотой.

Острота зрения

Обычно врачи общего профиля пренебрегают точной оценкой остроты зрения. Хотя использование таблицы Снеллена затруднительно, если палата или клиника не оборудованы должным образом, представление об остроте зрения можно получить в ходе ряда тестов, таких как тестовая таблица Егера.

Иногда вызывает удивление, как плохо коррелируют жалобы пациента с выраженностью дефекта зрения. Кроме того, измерение остроты зрения позволяет прослеживать динамику заболевания и эффект лечения.

Острота зрения имеет большое значение, но она отражает лишь функцию макулы и нормальная острота зрения ещё не исключает другие дефекты.

Поля зрения и точки слепоты

Поля зрения и точки слепоты легко оценить при помощи традиционной булавки с белой головкой, хотя точное вычерчивание полей зрения и центральных скотом требует периметрии с экраном Бьеррума. Методика, хотя и проста в выполнении, требует определённого навыка и отнимает много времени. Без сомнения, в будущем возрастёт значение новых автоматических методов скрининга.

Значительное сужение полей зрения может возникать при полном сохранении центрального зрения.

Как и при обследовании других систем организма, оценку зрения следует проводить систематизировано.

Роговица

Роговицу обследуют для исключения воспаления, изъязвлений и инородного тела.

Из передней камеры могут быть выделения гноя и крови, а на фоне иридоциклита на задней стенке роговицы наблюдают кератиновые преципитаты.

Радужка

Иногда возникает дрожание радужки вследствие смещения хрусталика из-за отсутствия его поддержки, например, при синдроме Марфана. От радужки к роговице или к хрусталику нередко формируются адгезии на фоне воспаления, что вызывает деформацию зрачка.

Сетчатка

Сетчатку обследуют стандартным образом.

Проптоз

Проптоз — смещение глазного яблока кпереди.

Он может быть обусловлен первичной или вторичной опухолью, гранулёмой, например, при гистиоцитозе X, и лейкозной инфильтрацией.

Также проптоз относят к типичным симптомам болезни Грейвса. Иногда он сочетается с пульсацией глазного яблока и шумом, вызванными аневризмой кавернозного синуса или сосудистой опухолью.

Во всех этих случаях возможно сдавление зрительного нерва, приводящее к снижению зрения. За проптоз иногда принимают большие глазные яблоки при высокой степени миопии.

Птоз

Птоз развивается при повреждении симпатического или III черепного нервов.

Птоз характерен для нейросифилиса, в этом случае также можно наблюдать атрофию зрительного нерва. Птоз — симптом миастении.

У молодых людей птоз возможен как врождённая аномалия.

Катаракта

Катаракта часто развивается на фоне сахарного диабета.

При ювенильном диабете очень быстро может возникнуть особый тип катаракты с характерным выпадением «снежных хлопьев».

Кроме того, чаще, и в более молодом возрасте, появляется сенильная катаракта, которую нельзя отличить от обычной катаракты у пациентов без сахарного диабета.

В старшей возрастной группе распространённая причина снижения зрения — сенильная катаракта. Обычно на ранних стадиях помутнение начинается в виде полосок, идущих от периферии хрусталика как спицы колеса. Позднее, без хирургического лечения, после периода отёка хрусталик сморщивается, теряя жидкость, и становится диффузно непрозрачным; на этой стадии гиперзрелости наступает момент для операции.

Внутриглазное давление

Помутнение и отёк развиваются при острой глаукоме. Всегда следует оценивать внутриглазное давление пальпаторно и желательно при помощи тонометрии. Окружающая конъюнктива может быть гиперемирована генерализованно при конъюнктивите или вокруг радужки при ирите.

Нарушения зрения также возникают при значительных колебаниях уровня глюкозы в крови, что, возможно, обусловлено изменением кривизны хрусталика при колебаниях осмотического давления. Эти нарушения быстро исчезают после коррекции сахарного диабета.

Общее обследование глаз

К нарушению зрения иногда приводит тяжёлая анемия любой этиологии, так как при этом происходят кровоизлияния и экссудация в сетчатку.

Нарушения зрения могут быстро возникать при тяжёлой кровопотере, что, вероятно, связано с недостаточностью перфузии сетчатки и затылочной доли коры головного мозга. Особенно часто нарушения зрения наблюдают при тяжёлом атрофическом аутоиммунном гастрите, так как в этом случае недостаточность витамина В12 непосредственно повреждает зрительные нервы.

Плетор может быть симптомом полицитемии, при этом у пациентов имеется тенденция к артериальным и венозным тромбозам. Кожу следует осмотреть для определения склонности к кровоточивости, например, для выявления петехий или экхимозов, и септических эмболов, в частности, на подушечках пальцев, что служит признаком инфекционного эндокардита. Отсутствие периферической пульсации характерно для заболеваний сосудов и эмболии при эндокардите.

Всегда необходимо измерять артериальное давление. Если пациент принимает гипотензивные препараты, фиксируют постуральное падение давления и эффект физической нагрузки на артериальное давление. При обследовании головы и шеи пальпируют пульс на височных артериях, так как внезапная слепота, двоение в
глазах и дефекты полей зрения при артериите происходят внезапно без каких-либо предшествующих симптомов. Данная патология также иногда осложняется корковой слепотой.

При артериите нередко отмечают болезненность при пальпации мышц шеи и несколько увеличенные шейные лимфатические узлы.
Пальпируют и аускультируют сонные и позвоночные артерии.

Рецидивирующая микроэмболия в сетчатку сопровождается преходящими эпизодами слепоты, что типично для изъязвлённой атеросклеротической бляшки в сонных артериях. Эффективное лечение заключено в хирургическом её удалении или антикоагуляци- онной терапии.

Обследование сердца позволяет диагностировать ревматические или врождённые пороки сердца, которые становятся фоном для эндокардита.

Корковая слепота может возникать при остром нейрите, что предположительно связано с отёком мозга на фоне вазоконстрик- ции и повреждения мелких сосудов.

Заболевания почек не всегда дают яркую клиническую картину, поэтому обязательны анализ мочи и определение концентрации мочевины в крови во всех подобных случаях. Потеря зрения на терминальных стадиях хронической почечной патологии также может быть, но диагностические сложности возникают в подобной ситуации редко.

Опухоли гипофиза, сдавливающие зрительные пути, обусловливают возникновение дефектов полей зрения, которые часто поздно диагностируют. При этом также возникают эндокринные нарушения с типичной клинической картиной. Особое внимание обращают на строение кожи и характер оволосения.

Наиболее важно обследование центральной нервной системы. Многие заболевания сопровождаются повреждением части зрительного пути, идущего от задней стенки глазного яблока до затылочной доли коры головного мозга. Помимо нарушений зрения, они, как правило, дают другие симптомы, обусловленные повреждением соседних отделов головного и спинного мозга, которые обычно облегчают постановку диагноза.

Типичный пример — рассеянный склероз, но это также справедливо для артериальной аневризмы, сдавливающей зрительный путь в области хиазмы, и для опухолей и инфарктов полушарий головного мозга. Локализация зрительной зоны в затылочных долях определяет их повреждение при травме данной области. Вследствие того, что эти области кровоснабжаются задними мозговыми артериями, их перфузия изменяется при ишемии в вертебробазилярной системе. Основной диагноз, как правило, не вызывает сомнений в случаях менингита, энцефалита и нейросифилиса. Нередко диагноз достаточно сложно поставить при хронических гранулёматозных патологиях, таких как саркоидоз, и часто причину обнаруживают только при выявлении гранулём в каких-то доступных для, биопсии областях.

Специальные исследования глаз

При большинстве вышеперечисленных заболеваний диагноз выставляют уже на основании клинических данных. Биохимические исследования необходимы для обнаружения сахарного диабета и патологии почек, а также важны для выявления химических токсинов. Анализ на витамин В12 позволяет диагностировать его недостаточность даже при нормальном уровне гемоглобина и в отсутствие клинических проявлений подострой комбинированной дегенерации. Для исключения опухоли, например, глиомы зрительного нерва, хромофобной аденомы гипофиза или менингиомы основания черепа, применяют рентгенологические методы. Хотя иногда диагноз очевиден уже при рассмотрении обзорного снимка черепа, могут понадобиться специальные рентгенологические укладки для визуализации зрительного отверстия, КТ, МРТ и ангиография. При поражении сонных артерий показано допплеровское ультразвуковое исследование сосудов.

Офтальмоскопия

Для оценки глазного дна необходимо достаточное освещение; плохой источник света и тёмная радужка всё ещё самая распространённая причина пропущенного диагноза. В идеале комната должна быть затемнена. Если зрачок узкий, для адекватного обследования целесообразно применить мидриатик. Хотя мидриатики, такие как атропин, не влияют на внутриглазное давление в здоровом глазу, они могут вызывать приступ глаукомы при сужении угла передней камеры. В связи с этим до закапывания мидриа- тика следует оценить глубину передней камеры.

Стандартный диагностический мидриатик — тропикамид, обладающий лёгким и краткосрочным действием и не требующий использования антидота. В качестве альтернативы применяют кокаин, который понижает внутриглазное давление. Действие других мидриатиков необходимо устранять. Важно правильно расценить варианты нормы, например, непрозрачные нервные волокна, идущие от краев диска, и хориоидальное пигментирование вокруг диска. Носовой край в норме может быть менее чётким, и у молодых дальнозорких людей диск в целом имеет менее чёткие контуры. Физиологическая ямка, как правило, немного бледнее остальной площади диска и может занимать до половины его площади. Она никогда не занимает всю площадь.

Обследование позволяет выявить целый ряд патологий, самые распространённые из них — отёк соска зрительного нерва, атрофия зрительного нерва, ретинопатия, отслоение сетчатки, хориоидит и сенильная макулярная дегенерация. Наиболее значимые типы ретинопатии — диабетическая и гипертоническая.

Отёк соска зрительного нерва — крайне важный симптом, и обычно на ранних стадиях острота зрения сильно не снижается, за исключением эпизодов помутнения. Однако позднее она может быстро упасть. Отёк обоих нервов чаще всего обусловлен опухолью головного мозга и особенно характерен для опухолей задней черепной ямки. Этот симптом нетипичен для сосудистых патологий, хотя иногда на время появляется при субарахноидальном кровоизлиянии.

Вирусный энцефалит, токсическая энцефалопатия или травма также способны вызывать отёк головного мозга и повышение внутричерепного давления. Отёк иногда возникает при выраженной задержке углекислого газа на фоне дыхательной недостаточности.

Важная, хотя и редкая причина — доброкачественная внутричерепная гипертензия, и при данной патологии, в некоторых случаях, для предотвращения потери зрения необходима хирургическая декомпрессия. Патологией страдают практически только женщины, и частое сочетание начала заболевания с нарушениями менструального цикла помогает установить диагноз.

При опухоли лобной доли иногда возникает отёк соска зрительного нерва на другой стороне, но чаще отёк только одного соска свидетельствует об очаговой патологии глаза или орбиты.

Слепотой осложнён тромбоз центральной вены сетчатки, и, как правило, диагноз очевиден при офтальмоскопическом обследовании. Диск зрительного нерва отёчен, вены сетчатки переполнены, сдавлены артериями. Данное состояние осложняет артериальную гипертензию, сахарный диабет, атерому, различные нарушения свертывания крови и полицитемию.

В отличие от отёка соска зрительного нерва, неврит зрительного нерва обычно сопровождается выраженным нарушением остроты зрения в сочетании с минимальными изменениями диска и глазного дна. Если воспалительный процесс локализован непосредственно позади глаза, может возникать небольшая отёчность диска, но, как правило, она слабо выражена и не сопровождается изменениями на глазном дне.

Важнейшая причина — демиелинизация, и одностороннее поражение обычно обусловлено рассеянным склерозом. Нарушено центральное зрение с формированием центральной или парацентральной скотомы. Обычно глазное яблоко болезненно при пальпации, беспокоит боль в глазнице или в височной области.

Двусторонний неврит может быть обусловлен нейромиелитом зрительных нервов, при котором поперечный миелит сочетается с двусторонним невритом зрительных нервов.

Неврит зрительных нервов наблюдают при недостаточности питания, в частности, при дефиците витамина В12, курении и употреблении метилового спирта.

Атрофия зрительных нервов — следствие любого из вышеперечисленных состояний. Можно увидеть закрывание диска соединительной тканью, исчезновение решётчатой пластинки, извитость вен, частично окружённых фиброзной тканью. Хотя атрофию зрительного нерва диагностируют при офтальмоскопии, обычно это обследование не даёт информации о причине произошедшего. Часто атрофия обусловлена сдавлением зрительного нерва, хиазмы или зрительного тракта. Больше данных даёт исследование полей зрения и применение схемы Бьеррума, так как они позволяют определить локализацию повреждения зрительного нерва.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА