Опоясывающий герпес

Опоясывающий герпес (herpes zoster, син. опоясывающий лишай) – вирусное заболевание, поражающее нервную систему и кожу.

Опоясывающий лишай возникает при реактивации вируса varicella-zoster в черепно- спинно-мозговых ганглиях. Инфекция распространяется по ходу нервов в иннервируемые ими участки кожи — дерматомы. Характерна острая односторонняя боль, вслед за которой появляется сыпь — везикулы или пузыри. Основное осложнение — постгерпетическая невралгия. Синонимы: herpes zoster, опоясывающий герпес.

Эпидемиология и этиология

Возбудитель опоясывающего герпеса – вирус Varicella zoster – одновременно является возбудителем ветряной оспы.
Развитие опоясывающего лишая – результат реактивации латентного вируса после перенесенной в детстве ветряной оспы.
Его причины – соматические заболевания, инфекции, переохлаждения, лучевое воздействие.

Возраст

Две трети больных — старше 50 лет, 5% — младше 15 лет. Чаще болеют мужчины в возрасте 40–70 лет в весенний и осенний периоды.

Пол и раса

Встречается у представителей всех рас. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Частота

В США почти все население старше 20 лет инфицировано вирусом varicella-zoster (ceропозитивны), поэтому практически каждый может заболеть опоясывающим лишаем. Ежегодно регистрируют около 500 000 случаев. Вероятность заболеть в течение жизни составляет 10— 20%. Примерно 5% заболевших — ВИЧ-инфицированные, 5% — онкологические больные. На долю рецидивов опоясывающего лишая приходится менее 1%.

Опоясывающим лишаем страдают 25% ВИЧ-инфицированных (это в 8 раз превышает средний показатель для возрастной группы 20—50 лет); 7—9% больных, перенесших трансплантацию почки или сердца. Рецидивы опоясывающего лишая чаще встречаются на фоне иммунодефицита.

Факторы риска

Основной — снижение специфического иммунитета к вирусу varicella-zoster, которое происходит с возрастом (большинство больных старше 55 лет). Злокачественные новообразования (особенно гемобластозы), иммуносупрессивная терапия, химиотерапия, лучевая терапия. ВИЧ-инфекция.

Заражение

По сравнению с ветряной оспой контагиозность примерно в 3 раза ниже. При контакте с больным опоясывающим лишаем происходит заражение ветряной оспой воздушно-пылевым путем.

Стадии опоясывающего лишая

В течение болезни выделяют продромальный период, острую и хроническую стадии.

Анамнез

Течение

Продромальный период. Боль и парестезии появляются в среднем за 3—5 сут до высыпаний (от 1 до 14 сут). Везикулярная сыпь. 3—5 сут. Образование корок. От нескольких дней до 2—3 нед. Постгерпетическая невралгия. Месяцы и годы.

Жалобы

Продромальный период. Боль (колющая, жгучая, пронизывающая, стреляющая, режущая, дергающая, сверлящая), болезненность при пальпации и парестезии (онемение, покалывание, зуд, жжение) в пораженном дерматоме предшествуют высыпаниям. Гиперестезия (неболевые стимулы вызывают боль).

Острая стадия. Невралгия. Боль в пораженном дерматоме.

Опоясывающий лишай без высыпаний (zoster sine zoster). Поражение нервов без поражения кожи. Высыпаний нет.

Хроническая стадия. Постгерпетическая невралгия: жгучие, стреляющие, дергающие боли продолжаются неделями, месяцами, годами после исчезновения сыпи.

Общее состояние

Продромальный период. У 5% больных — головная боль, недомогание, лихорадка.

Острая стадия. Головная боль, недомогание, лихорадка.

Хроническая стадия. У больных с постгерпетической невралгией часто развивается депрессия.

Клиническая картина (симптомы)

Инкубационный период не установлен.
Заболевание часто начинается с продромальных явлений в виде недомогания, подъема температуры, слабости, головной боли, тошноты и односторонней невралгии определенной зоны иннервации. Затем и зоне возникновения невралгии на гиперемированной и отечной коже появляются сгруппированные везикулы, располагаясь по ходу пораженного нерва и его ветвей, как правило, односторонне (чаше вдоль межреберных нервов, по ходу лицевого, тройничного нервов). Содержимое везикул вскоре мутнеет, образуются пустулы, при вскрытии которых формируются эрозии, покрывающиеся корками.
В тяжелых случаях возникают язвенные и язвенно некротические поражения с плотными геморрагическими корками. Длительность заболевания составляет от 1 до 3 под.
В 2–4% случаев может быть генерализованная форма поражения с увеличением лимфатических узлов и распространенными по кожному покрову высыпаниями без сильных болей. Эта форма возникает у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (лимфомой, лейкозом, раком внутренних органов), у больных, длительно получающих иммунодеирессанты, цитостатики, кортикостероиды.
Наиболее тяжелая форма – гангренозная, развивающаяся у ослабленных и пожилых людей, страдающих сахарным диабетом, язвой желудка. При этом образовавшиеся гангренозные язвы долго не заживают и оставляют после себя рубцы.
Болевой синдром обусловлен нейротропностью вируса, боли могут оставаться длительное время после разрешения высыпаний. Они тупые, стреляющие, жгучие.
При поражении в области глаз высыпания могут повреждать роговицу, конъюнктиву, склеру, радужную оболочку.
Вирус может проникнуть в субарахноидальное пространство и вызвать менингоэнцефалит с тяжелым и продолжительным течением.

Гистологически при всех видах герпеса выявляют баллонируюшую дегенерацию в эпидермисе с образованием внутриэиидермальных пузырьков.

Кожные элементы сыпи

Папулы (24 ч) → везикулы и пузыри (48 ч, рис. 29-21 и 29-22) → пустулы (96 ч) → корки (7—10 сут).

Опоясывающий лишай

Рисунок 29-21. Опоясывающий лишай: поражение одного дерматома.

Свежие высыпания появляются в течение недели. Иногда элементы сыпи некротизируются, это гангренозная форма опоясывающего лишая (рис. 29-23).

Рисунок 29-21. Опоясывающий лишай: поражение одного дерматома. Возбудитель — вирус varicella-zoster. Везикулы и пустулы расположены группами и сливаются между собой. Поражен третий крестцовый дерматом. Примечательно, что высыпания на 1—2 см распространяются за срединную линию.

Цвет. Везикулы заполнены прозрачной жидкостью, иногда геморрагическим содержимым. Окружающие ткани гиперемированы и отечны.

Форма. Везикулы и пузыри круглые или овальные, нередко с пупковидным вдавле-нием в центре.

Опоясывающий лишай

Рисунок 29-22. Опоясывающий лишай: поражение нескольких соседних дерматомов.

Расположение. Герпетиформное: как и при герпесе, элементы сыпи располагаются группами (рис. 29-21). Высыпания односторонние, ограничены дерматомами. Нередко поражаются два или три соседних дерматома (рис. 29-22). Поражение нескольких удаленных друг от друга дерматомов — редкость. У 10% больных с нормальным иммунитетом гематогенное распространение инфекции приводит к поражению других участков кожи.

Рисунок 29-22. Опоясывающий лишай: поражение нескольких соседних дерматомов. На шее, груди и плечах видны пустулы, заполненные геморрагическим содержимым. Они расположены группами и сливаются между собой. Окружающие ткани гиперемированы. Поражены несколько шейных и грудных дерматомов. На груди по срединной линии проходит граница, за которой высыпаний нет чивается кожей. 

Локализация. Грудные дерматомы (более чем в 50% случаев), зона иннервации тройничного нерва (10—20%), пояснично-крестцо-вые и шейные дерматомы (10—20%). У ВИЧ-инфицированных часто встречаются поражение нескольких дерматомов (как соседних, так и удаленных друг от друга) и рецидивы опоясывающего лишая.

Слизистые

Везикулы и эрозии на слизистой рта, влагалища или мочевого пузыря — в зависимости от того, какой ганглий поражен.

Лимфоузлы

Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов (не всегда).

Чувствительные и двигательные расстройства

Выявляют при неврологическом обследовании. Возможны расстройства температурной, болевой и тактильной чувствительности и парезы, например парез мимических мышц.

Глаза

Опоясывающий лишай: глазная форма

Рисунок 29-23. Опоясывающий лишай: глазная форма.

Глазная форма опоясывающего лишая всегда требует консультации офтальмолога. У трети больных с поражением глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) поражается и носоресничный нерв; при этом сыпь появляется на крыльях или кончике носа. Осложнения: увеит, кератит, конъюнктивит, ретинит, неврит зрительного нерва, глаукома, экзофтальм, рубцовая деформация века, парез и паралич глазодвигательных мышц.

Рисунок 29-23. Опоясывающий лишай: глазная форма. На правой половине лба и правом верхнем веке — в зоне иннервации глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) — видны язвы, покрытые кровянистыми корками, и везикулы. Лицо отечно и гиперемировано. Все туловище усеяно везикулами и красными папулами — это признак диссеминации. Диссеминированная инфекция возникает при распространении возбудителя гематогенным путем. У этого больного иммунитет не нарушен и, несмотря на тяжелое поражение кожи, сильных болей нет.

Патогенез

При ветряной оспе вирус varicella-zoster из эпидермиса проникает в дерму, внедряется в окончания чувствительных нервов и транспортируется по аксонам в черепно-спинномозговые ганглии. Там он и остается в латентном состоянии. Иммунитет к вирусу varicellazoster у переболевших ветряной оспой (как клеточный, так и гуморальный) довольно слабый. Поэтому даже незначительного его снижения достаточно для реактивации вируса. Когда она происходит, вирус вновь транспортируется по чувствительным нервам, но на сей раз в другую сторону. Его передвижения сопровождаются невритом, поэтому заболевание начинается с боли, и только затем в соответствующем дерматоме появляются болезненные высыпания. Локализация боли зависит от того, в каком ганглии произошла реактивация вируса. Опоясывающий лишай поражает зону иннервации тройничного нерва, шейные, грудные, поясничные или крестцовые дерматомы. Постгерпетическая невралгия обусловлена скорее рубцовой деформацией нерва, чем его воспалением.

Течение и прогноз

У больных с нормальным иммунитетом сыпь исчезает через 2—3 нед. Возможны осложнения, которые носят местный или общий характер. К местным относятся кровотечения и гангрена. К общим — менингоэнцефалит, нарушения мозгового кровообращения, глазная форма опоясывающего лишая, синдром Ханта (поражение коленчатого ганглия лицевого нерва), парезы, поперечный миелит, пневмония, гепатит, перикардит, миокардит, панкреатит, эзофагит, энтероколит, цистит, артрит, диссеминированное поражение кожи, бактериальные суперинфекции. Боли в продромальном периоде и острой стадии заболевания обусловлены острым вирусным невритом. В основе постгерпетической невралгии лежит не только воспаление, но и рубцовая деформация нерва. У больных, перенесших трансплантацию почки или сердца, и у ВИЧ-инфицированных осложнения нечасты, если только не возникла диссеминированная инфекция. Диссеминация обычно развивается через 6—10 сут после появления первых высыпаний.

На фоне иммуносупрессивной терапии высок риск поражения внутренних органов — ЦНС, легких, сердца и ЖКТ. Постгерпетическая невралгия возникает более чем у 40% больных старше 60 лет. В одном из крупных исследований боль сохранялась в течение месяца после появления высыпаний у 60%, в течение 3 мес — у 24% и в течение 6 мес — у 13% больных. Чаще всего постгерпетическая невралгия возникает при глазной форме опоясывающего лишая. Диссеминированная инфекция наблюдается у 10% больных, обычно на фоне иммунодефицита. Этот диагноз ставят, если обнаруживают более 20 элементов сыпи за пределами пораженных и соседних с ними дерматомов. Парезы возникают у 5% больных, обычно при поражении черепных нервов.

Диагноз опоясывающего лишая

Диагноз герпеса устанавливают на основании клинической картины и при необходимости вирусологическом исследовании отпечатков и соскобов с очагов поражения, мазков отделяемого урогенитального тракта.

С целью выявления вируса используют заражение клеточных культур, 12–13 дневных куриных эмбрионов, экспериментальных животных. Последующую идентификацию ВПГ проводят с помощью световой и электронной микроскопии. Выявление антигенов ВПГ в биологических жидкостях и клетках организма является прямым доказательством активной репликации вируса.

Антигены вирусов определяют методами прямой и непрямой иммунофлюоресценции со специфическими поликлональными или моноклональными антителами, а также с помощью иммуноферментного анализа – ИФА. Новейшим методом выявления ВПГ является полимеразная цепная реакция – ПЦР

В продромальном периоде: клиническая картина (головная боль, недомогание и лихорадка) — лишь у 5% больных.
В острой стадии: клиническая картина, подтвержденная результатами пробы Цанка; для исключения герпеса желательно определить вирусные антигены или выделить вирус в культуре клеток.
В хронической стадии: клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований — определения вирусных антигенов, выделения вируса в культуре клеток или биопсии кожи.

Дифференциальный диагноз

Продромальный период (локализованная боль) Мигрень, стенокардия, плеврит, острый живот, болезни позвоночника. Сыпь в пределах дерматома Герпес; аллергический контактный дерматит, вызванный растениями рода сумах; рожа; буллезное импетиго; некротический фасциит.

Дополнительные исследования

ЭКГ

Проводят в продромальном периоде для исключения стенокардии.

Лучевая диагностика

Проводят в продромальном периоде для исключения заболеваний легких, плевры, органов брюшной полости и органических заболеваний ЦНС.

Проба Цанка

В соскобах со дна везикул и в их содержимом обнаруживают гигантские или многоядерные клетки.

Определение вирусных антигенов

Методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител можно выявить антигены вируса varicella-zoster в мазке, приготовленном из содержимого или соскоба со дна везикул. Это специфичный и очень чувствительный метод.

Выделение вируса в культуре клеток

Патоморфология кожи

Акантолиз, образование везикул, гигантские или многоядерные кератиноциты.

Лечение опоясывающего лишая

Цели — устранить боль, ускорить заживление высыпаний, облегчить физические и душевные страдания, предотвратить диссеминацию инфекции и другие осложнения, уменьшить частоту и тяжесть постгерпетической невралгии, предупредить распространение инфекции.

Лечение простого герпеса

При простом герпесе применяют противовирусные препараты: ацикловир, валтрекс, фамцикловнр.

Ацикловир назначают внутрь по 200 мг 5 раз и сутки 5–10 дней, при рецидивирующей форме – по 400 мг 5 раз в сутки или по 800 мг 2 раза в день в течение 5 дней

или назначают валтрекс – внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Новорожденным с признаками первичного простого герпеса назначают ацикловир по 30 60 мг/кг/сут в течение 10 14 дней. Аиикловир и его аналоги (зовиракс, виролекс) рекомендуют также беременным как терапевтическое и профилактическое средство при неонатальной инфекции.

Лечение рецидивирующего простого герпеса

Лечение рецидивирующего простого герпеса более рационально проводить в сочетании с лейкоцитарным человеческим интерфероном (на курс 3-5 инъекций),
2–интерфероном – реафероном, вифероном, индукторами экзогенного интерферона.
В межрецидивный период показаны повторные циклы противогерпетической вакцины, которую вводят внутрикожно по 0,2 мл через 2–3 дня, на цикл 5 инъекций; циклы повторяют не реже 2 раз в год.
При выраженном подавлении Т клеточного звена иммунитета могут быть назначены иммунотропные препараты (тактивин, тимоптин, продигиозан, леакадин, зимозан, кутизол, нуклеинат натрия).
Наружно при герпетической инфекции используют 0,25–0,5% бонафтоновую: 1% теброфеновую; 1% флориналевую; 3% мегасиновую; 0,25–3% оксодиновую; 0,5–2% теброфеновую; 2–5% алпизариновую; 0,25–1% риодоксоловую мази; 3% линимент госсипола, которые наносят на очаг поражения 4–6 раз в сутки в течение 5-7 дней.

В настоящее время широкое применение нашли инактивированные вакцины для внутрикожных инъекций с целью профилактики рецидивов в период ремиссии заболевания.
При лечении опоясывающего герпеса используют чаще

  • фамвир по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней или
  • валтрекс по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней;
  • антибиотики широкого спектра действия:
    • метациклин, рондомицин, тетрациклин и др.
  • Для устранения отека нервов рекомендуются салицилаты, диакарб.

Коррекция микрососудистых нарушений и внутрисосудистой коагуляции осуществляется курантилом.
Используются также ганглиоблокаторы – ганглерон (пахикарпин), противовирусный гамма глобулин, витамины В1, В6, аскорбиновая кислота, биогенные стимуляторы (спленин, стекловидное тело).
Из физиотерапевтического лечения предпочтительны диатермия, токи Бернара, гелий неоновый или инфракрасный лазер.
Наружно назначают противовирусные мази, эпителизирующие (солкосерил, дерматоловые) средства, анилиновые красители.

Лечение в продромальный период

При подозрении на опоясывающий лишай назначают противовирусные препараты и при необходимости — анальгетики.

Лечение в острой стадии

  • Противовирусные препараты. Если лечение начато не позднее 72 ч после начала заболевания, заживление идет быстрее, уменьшается длительность болевого синдрома и, повидимому, снижается риск постгерпетической невралгии.
    • Ацикловир: 800 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут. При приеме внутрь всасывается всего 15—30% принятой дозы. Кроме того, вирус varicella-zoster в 3—6 раз устойчивее к действию ацикловира in vitro, чем вирус простого герпеса. Это надо учитывать при подборе дозы препарата. При глазной форме опоясывающего лишая и при иммунодефиците ацикловир вводят в/в. Если лечение начато не позднее 48 ч с момента появления сыпи, длительность болевого синдрома уменьшается.
  • Валацикловир: 1000 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут. Всасывается 70— 80% принятой дозы.
    • Фамцикловир: 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут. Всасывается 77% принятой дозы. При почечной недостаточности дозу уменьшают.
    • Фоскарнет: назначают в/в при устойчивости возбудителя к ацикловиру.
    • Больным с иммунодефицитом для предотвращения диссеминированной инфекции назначают ацикловир в/в и интерферон а-2а.
  • Кортикостероиды. Некоторые врачи на ранней стадии болезни назначают преднизон внутрь, считая, что он уменьшает частоту и тяжесть постгерпетической невралгии. Однако контролируемые испытания не подтвердили его эффективность.
  • Местное лечение. Влажные повязки с водой, жидкостью Бурова или физиологическим раствором утоляют боль и облегчают состояние.
  • Обезболивание. Для утоления боли как можно раньше назначают наркотические анальгетики. Постоянная боль может вызвать бессонницу, депрессию или неврастению.

Лечение в хронической стадии

Противовирусные препараты.
Контролируемые испытания ацикловира, которые проводились на больных старше 60 лет, показали, что прием больших доз препарата не влияет на частоту и тяжесть постгерпетической невралгии. Многообещающие результаты получены при в/в введении ацикловира. Препарат в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут снижал частоту возникновения постгерпетической невралгии, если лечение начинали в первые 4 сут после появления боли либо не позднее 48 ч после появления сыпи.
Испытания валацикловира и фамцикловира свидетельствуют об эффективности этих препаратов для профилактики постгерпетической невралгии, если их назначают на ранней стадии болезни.

Обезболивание.
Сильные боли в продромальном периоде и в острой стадии повышают вероятность тяжелой постгерпетической невралгии.
Назначают трициклические антидепрессанты, например доксепин, по 10—100 мг внутрь перед сном. Местно каждые 4 ч наносят капсаициновый крем.
При гиперестезии применяют лидокаин с прилокаином в виде крема, лидокаиновый гель или пластырь.
В тяжелых случаях показана проводниковая анестезия. Назначают анальгетики.

Профилактика

Иммунизация. Вакцина против вируса varicella-zoster (Варивакс) формирует гуморальный и клеточный иммунитет и предупреждает опоясывающий лишай у больных с ослабленным иммунитетом.

Противовирусные препараты. При высоком риске реактивации вируса назначают ацикловир внутрь.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА