Первичные эпителиальные опухоли

Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника составляют 5—25% от всех опухолей почек и верхних мочевых путей. Соотношение мужчины/женщины составляет 10:1. Преобладающий возраст больных — 40—60 лет. Поражение правой и левой почек встречается одинаково часто. Двусторонние опухоли лоханки и мочеточника довольно редко выявляются (у 2—4% больных).

Этиология и патогенез

Среди факторов, предрасполагающих к развитию первичных опухолей лоханки, выделяют эндо- и экзогенные канцерогены, хронические инфекции, гормональные нарушения. Имеются данные о связи рака лоханки и длительного приема фенацетина. В литературе имеются также указания на врожденную предрасположенность к возникновению рака лоханки и мочеточника. Сочетание плоскоклеточного рака и камней лоханки наблюдается у 25—60% больных, в то время как при остальных формах опухолей лоханки подобное сочетание отмечается лишь в 5— 10% случаев, что свидетельствует о роли хронического воспаления в развитии плоскоклеточного рака почечной лоханки.

Патологическая анатомия

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли почечной лоханки. Чаще всего они имеют эпителиальное происхождение (папиллярный переходно- клеточный, плоскоклеточный рак, аденокарцинома), реже — мезенхимальное (фиброма, нейрофиброма, ангиофиброма, липома, саркома, лейомиома, фибросаркома, рабдомиома).

По мнению большинства патологоанатомов, все папиллярные опухоли лоханки являются различными стадиями единого прогрессирующего процесса пролиферации, который заканчивается злокачественным ростом. Поэтому папиллому рассматривают как потенциально злокачественную опухоль или как стадию ее развития. Наиболее существенным признаком, отличающим папиллому от рака, является отсутствие деструктивного роста.

Симптомы опухолей почечной лоханки

Клинические проявления эпителиальных опухолей почечной лоханки и мочеточника мало чем отличаются от таковых при опухолях почечной паренхимы.

Основными симптомами являются:

  • гематурия,
  • боль и
  • пальпируемое образование.

Крайне редко имеются все три симптома, чаще удается отметить лишь один из них.

Гематурия наблюдается практически у всех больных с папиллярными опухолями лоханки и мочеточника и менее чем у 50% больных с плоскоклеточным раком.

У большинства пациентов гематурия начинается внезапно, среди полного здоровья, продолжается 1—5 дней, иногда значительно дольше, и повторяется через неопределенно долгий период времени. Иногда кровотечение достигает такой интенсивности, что приходится срочно производить операцию. Тампонада мочевого пузыря при раке лоханки и мочеточника развивается редко.

Гематурия в подавляющем большинстве случаев является первым и притом единственным симптомом заболевания.

Причиной гематурии чаще всего могут быть нарушение целости и отрыв ворсин, ущемление ворсин опухоли в лоханочномочеточниковом сегменте, некроз и распад опухоли.

Вторым по частоте симптомом является боль в поясничной области, которую отмечают 30—50% больных. По своему характеру боли могут быть тупыми и острыми и отмечаться как во время гематурии, так и вне ее. Однако только у 5—10% пациентов боль — ведущий симптом, предшествующий гематурии. Острые боли по типу почечной колики отмечаются тогда, когда в моче имеются кровяные сгустки, нарушающие пассаж мочи. Характерно, что во время приступа болей гематурия отсутствует, после окончания приступа (отхождения сгустка) вновь появляется обильная гематурия.

При локализации опухоли в лоханочно-мочеточниковом сегменте или мочеточнике создается препятствие оттоку мочи. Лоханка и чашечки постепенно растягиваются, что сопровождается тупыми болями. Следует отметить, что боли наблюдаются у 60—65% пациентов раком мочеточника.

Боль при опухолях лоханки, не препятствующих оттоку мочи, часто является признаком инфильтрирующего роста с распространением опухоли на сосудистую ножку, соседние органы или регионарные лимфатические узлы и служит грозным симптомом заболевания, значительно отягчающим прогноз.

Под термином «пальпируемое образование» чаще всего понимается обнаруживаемая во время ощупывания гидронефротическая почка. В таких случаях пальпируемая опухоль мягкоэластичной консистенции, иногда флюктуирующая.

Плотная бугристая неподвижная опухоль свидетельствует о далекозашедшем процессе с прорастанием опухоли в окружающие ткани или метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.

Опухоли нижнего отдела мочеточника иногда можно прощупать через прямую кишку или влагалище, что также чаще свидетельствует о распространении процесса на окружающую клетчатку.

Диагностика опухолей почечной лоханки

Диагностика опухолей лоханки основывается на данных лабораторного исследования, цитологического исследования мочи, УЗИ, цистоскопии, экскреторной урографии, ретроградной пиелоуретерографии, компьютерной и магниторезонансной томографии. Наиболее информативным методом диагностики является уретерореноскопия с биопсией.

При лабораторном исследовании мочи часто обнаруживают макро- и микрогематурию, после присоединения инфекции — лейкоцитурию, бактериурию, в осадке мочи выявляют опухолевые клетки. Патогномоничные для опухоли изменения крови отсутствуют.

Цистоскопия, выполненная в момент макрогематурии, позволяет уточнить сторону поражения и обнаружить опухоли, расположенные в устье мочеточника и на прилежащей стенке мочевого пузыря.

Ультразвуковое исследование при раке лоханки не может использоваться как самостоятельный метод диагностики, так как позволяет поставить диагноз лишь у 40% больных (М. Paivansalo, 1990).

Если опухоль располагается в лоханке и не прорастает почечную ткань, то при ультразвуковом исследовании она выявляется как образование средней эхогенности, округлой или неправильной формы не всегда с ровными контурами. В тех случаях, когда опухоль распространяется на всю чашечно-лоханочную систему и прорастает паренхиму почки, на эхограммах отмечается деформация чашечно-лоханочной системы. Появляются также дополнительные ткани, которые по своим акустическим характеристикам отличаются как от чашечек, так и от паренхимы почки.

При больших размерах опухоли и поражении значительной части паренхимы почки определить место первичного возникновения опухоли обычно невозможно. В ряде случаев вокруг опухоли можно видеть только небольшой ободок сохранившейся почечной паренхимы, который отличается от опухоли пониженной эхогенностью.

Следует отметить, что далеко не во всех случаях опухоль, располагающаяся в лоханке, выявляется при эхоскопии. Если при экскреторной урографии или ретроградной пиелографии определяется дефект наполнения, то он может быть обусловлен наличием как рентгеннегативного камня, так и папиллярной опухоли. Поскольку уратный камень, особенно больших размеров, хорошо выявляется на эхограммах, то при его отсутствии может быть высказано предположение о наличии папиллярной опухоли. В то же время необходимо иметь в виду, что опухоли с короткими ворсинами, выстилающие лоханку, вообще не могут быть определены с помощью УЗИ.

Эхосканирование позволяет также обнаружить метастатически пораженные регионарные лимфатические узлы и метастатическое поражение паренхиматозных органов.

Основой рентгенологической диагностики является экскреторная урография, а при понижении функции почки — ретроградная пиелография. На экскреторных урограммах выявляется дефект наполнения контрастного вещества с расширением лоханки и чашечек.

При опухолях мочеточника отмечается характерная рентгенологическая картина:

  • мочеточник обычно расширен над и под опухолью, а
  • дефект наполнения напоминает «язык змеи».

Ретроградная уретеропиелография дает более четкую картину дефекта наполнения с нечеткими контурами. В область основания опухоли контрастное вещество не затекает. В ходе катетеризации мочеточника перед выполнением ретроградной уретеропиелографии может наблюдаться симптом Шевасю: при проведении катетера мимо опухоли по нему выделяется кровь, а при дальнейшем продвижении за пределы опухоли кровотечение прекращается и выделяется прозрачная моча.

Рентгеновская компьютерная томография позволяет выявить дефекты наполнения лоханки, их величину, степень инфильтрации окружающих тканей, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и соседних органов. Однако в связи с малой плотностью опухолевых масс, особенно при небольших размерах опухоли, возможны диагностические ошибки, избежать которые в ряде случаев помогает контрастирование полостной системы почек. Диагностическая ценность рентгеновской компьютерной томографии составляет 60%, что значительно уступает диагностической ценности магнитно-резонансной томографии (90%) (C.L. Huang, 1994).

Уретерореноскопия позволяет осмотреть чашечно-лоханочную систему, выявить опухолевидные образования, их величину, характер роста, инфильтрацию стенки, установить источник кровотечения, произвести биопсию (Н. Takeuchi, 1990). По информативности данный метод исследования значительно превосходит другие методы диагностики и может выполняться как ретроградно, так и с помощью перкутанной техники. Ретроградная фиброуретеропиелоскопия является также наиболее информативным методом диагностики опухолей мочеточника (D.A. Kulp, 1994). Однако к подобным диагностическим процедурам следует прибегать лишь в спорных случаях, так как имеется определенная вероятность пиеловенозного и лимфатического метастазирования вследствие значительного повышения давления в полостной системе почки (D.J. Lim, 1993).

В случаях, когда данные проведенных методов исследования неубедительны, определенную пользу в диагностике может оказать ангиография. Наличие патологической васкуляри- зации или бессосудистого образования в области лоханки и чашечек позволяет поставить правильный диагноз в 50—60% случаев. При начальных стадиях заболевания ангиография малоинформативна. Однако она является незаменимым методом диагностики в запущенных случаях, так как позволяет оценить состояние почечных сосудов, нижней полой вены и аорты.

Лечение опухолей почечной лоханки

Основной характерной особенностью эпителиальгных опухолей почечной лоханки и мочеточника является их способность распространяться на нижележащие мочевые пути.

Для объяснения этого факта существует ряд теорий:

  • теория непосредственного распространения опухолей по протяжению слизистой оболочки мочевых путей,
  • имплантационная теория,
  • теория метастазирования по лимфатическим сосудам подслизистого слоя мочеточника.

Однако наиболее убедительной является теория, согласно которой папиллярные опухоли лоханки и мочеточника следует считать не изолированным поражением, а заболеванием всего уротелия. Наибольшее признание получила теория, выдвинутая Ewing (1937), согласно которой опухоли могут развиваться в любом отделе чашечно-лоханочной системы, мочеточника и прилежащей части мочевого пузыря, а также могут возникать одновременно или последовательно несколько очагов опухолевого роста в различных отделах переходного уроэпителия. Основываясь на этой теории, разработана современная стратегия лечения опухолей лоханки и мочеточника, по которой основой для любой схемы радикального лечения является радикальная нефроуретерэктомия с резекцией прилежащей части мочевого пузыря.

Хирургическое лечение

По вопросу об объеме оперативного лечения при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника в настоящее время споров не возникает. Стандартной считается операция — нефроуретерэктомия с резекцией прилежащей части мочевого пузыря. Органосохраняющие операции могут выполняться лишь при опухолях лоханки единственной почки и при двустороннем поражении. Лимфаденэктомия является обязательной составной частью радикальной нефроуретерэктомии. Причем более высокие результаты дает расширенная лимфаденектомия, при которой удаляются прекруральные, парааортальные, преаортальные, ретроаортальные лимфатические узлы от диафрагмы до бифуркации аорты (при опухоли лоханки и мочеточника левой почки) или паракавальные, прекавальные, интераортокаваль- ные и ретрокавальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации нижней полой вены (при опухоли лоханки и мочеточника правой почки). При раке нижней трети мочеточника и распространении опухоли на мочевой пузырь должна выполняться подвздошнотазовая лимфаденэктомия. В случае поражения мочевого пузыря операция должна производиться с обеих сторон. В последние годы появились сообщения об эндоскопических операциях при поверхностных опухолях лоханки и мочеточника. Подобные операции могут выполняться как с использованием перкутанной, так и ретроградной техники. Частота рецидивов после таких операций достигает 30%.

Лучевая терапия

Для предотвращения местного прогрессирования заболевания при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов и при инвазии опухоли в окружающие ткани логично назначение послеоперационной лучевой терапии по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 40—60 Гр. Адъювантная послеоперационная лучевая терапия у больных данной категории позволила снизить частоту возникнове ния местных рецидивов с 88% до 34% и увеличить пятилетнюю выживаемость с 24% до 44% по сравнению с хирургическим лечением. Однако некоторые авторы считают, что послеоперационная лучевая терапия существенно не влияет на выживаемость больных раком лоханки и мочеточника. Тем не менее этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Химиотерапия

Для лечения метастатического рака лоханки и мочеточника применяются различные схемы полихимиотерапии на основе цисплатина. Наиболее распространенной и эффективной является схема MVAC (метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатин). Схемы лечения такие же, как и при раке мочевого пузыря. Если после хирургического лечения все больные раком лоханки и мочеточника с метастазами в регионарных лимфатических узлах умирают в течение 3—4 лет, то адъювантная полихимиотерапия позволяет добиться 30% пятилетней выживаемости у пациентов данной категории. Подобные результаты получены и при лечении рака лоханки с неблагоприятным прогнозом. Адъювантная полихимиотерапия у больных с инвазией опухоли в окружающие ткани, а также с низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток позволила добиться трехлетней выживаемости в 80% случаев. Для профилактики рецидивов опухоли в мочевом пузыре после органосохраняющих операций применяются внутрипузырные инстилляции БЦЖ.

Прогноз

Прогноз при раке почечной лоханки и мочеточника относительно неблагоприятный и зависит от целого ряда факторов: гистологической структуры, степени злокачественности опухолевых клеток, инвазии опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды, наличия отдаленных и регионарных метастазов.

Пятилетняя выживаемость колеблется от 92% при высокодифференцированном раке до 0—20% при низкодифференцированном раке лоханки. Больше 50% больных с плоскоклеточным раком лоханки и мочеточника умирают в течение первого года после операции. Зависимость пятилетней выживаемости от критерия Т выглядит следующим образом: ТА — 84,6%, Т1 — 74,2%, Т2 — 48,5%, ТЗ — 24,1%, Т4 — 7,3%. Только 11% больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов переживает пятилетний рубеж и 77% — при интактных лимфатических узлах. Следует отметить, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отмечается у 50% больных с низкодифференцированным раком лоханки и мочеточника и является довольно редким явлением при высокой степени дифференцировки опухолевых клеток.

После проведенного лечения по поводу рака почечной лоханки и мочеточника больные должны в течение всей жизни находиться под диспансерным наблюдением. Первый год каждые 3 месяца необходимо выполнять общие анализы мочи и крови, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, производить цистоскопию. Второй и третий годы контрольное обследование проводится каждые 6 месяцев, а затем 1 раз в год.

Классификация

В настоящее время используется ΤΝΜ-классификация.

ΤΝΜ-классификация

Классификация применима только для рака, папиллома исключается. Должно быть гистологическое или цитологическоеподтверждение диагноза.

Т — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 — первичная опухоль не определяется.
Та — папиллярная неинвазивная карцинома.
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
T1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
Т2 — опухоль распространяется на мышечный слой.
ТЗ — опухоль распространяется на окололоханочную жировую клетчатку или на паренхиму почки (почечная лоханка); опухоль распространяется на околомочеточниковую жировую клетчатку (мочеточник).
Т 4— опухоль распространяется на прилежащие органы или, поражая почку, в жировую капсулу почки.

N — регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот почки, абдоминальные, парааортальные и паракавальные, а для мочеточника — внутритазовые лимфатические узлы. Сторона поражения не учитывается при определении категории N.

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле.
N2 — метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или множественные метастазы до 5 см в диаметре.
N3 — метастаз в лимфатическом узле более 5 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы

MX — недостаточно данных для оценки отдаленного метастазирования.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
Μ1 — одиночный или множественные отдаленные метастазы.

Патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и Ν.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА