Статистика опухоли яичка

Опухоли яичка составляют от 1 до 3% всех новообразований у мужчин и встречаются с частотой 1—5 на 100 000 населения.

В 2002 г. в Республике Беларусь показатель заболеваемости раком яичка составил 1,8 на 100 000 мужского населения, всего выявлено 85 новых случаев.

Опухоли яичка отмечаются чаще всего в возрасте от 20 до 40 лет. В 95—99% случаев они являются злокачественными.

Патологическая анатомия

Опухоли яичка имеют чрезвычайно сложное строение. Различают две группы опухолей:

  1. Герминогенные (герминативные), происходящие из семенного эпителия (95—97%), и
  2. Негерминогенные (негерминативные), растущие из стромы яичка (3—5%)

Этиология и патогенез

От 5 до 10% больных герминогенными опухолями яичка имеют в анамнезе крипторхизм.

Крипторхизм, как и другие возможные этиологические факторы развития (вирусный орхит, прием эстрогенов, травма гонад, в том числе хирургическая), приводит к нарушению трофики и
функции яичек.

Атрофические процессы в яичках стимулируют продукцию гонадотропина гипофизом, что является попыткой компенсировать уменьшающуюся секрецию андрогенов. Гонадотропин же является мощным пролиферативным сигналом для клеток герминогенного эпителия.

Длительная стимуляция пролиферации, возможно, является пусковым фактором злокачественного роста.

Симптомы опухоли (рака) яичка

Опухоли яичка возникают незаметно для больного.

Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют.

Ранние симптомы, характерные для опухоли яичка, неспецифичны.

Безболезненное увеличение и уплотнение яичка являются первыми симптомами и проявляются у 70—80% больных. По мере роста опухоли яичко увеличивается в размерах, становится плотным, бугристым. Нередко в его оболочках появляется выпот.

Боли появляются позднее и вызываются большими размерами опухоли или вовлечением в процесс элементов семенного канатика. Обычно они носят постоянный характер, иррадиируют в пах и бедро. В поясничной области, крестце, нижних конечностях боли чаще вызываются метастазами.

Опухоль яичка при его эктопии, паховом и брюшном крипторхизме протекает атипично, симулируя клиническую картину острой непроходимости кишечника, острого аппендицита или новообразования брюшной полости.

При локализации опухоли в яичке, расположенном в паховом канале, отмечают припухлость в паховой области, боль, опускание яичка в мошонку (у 17% больных).

Помимо местных симптомов (боли, увеличение органа, гидроцеле и т.д.) могут наблюдаться общие проявления болезни в виде

  • слабости,
  • похудения,
  • повышения температуры тела,
  • отеков,
  • изменений со стороны кроветворной системы,
  • признаков раннего полового созревания.

У 15% больных опухоль яичка протекает бессимптомно, что служит причиной запоздалой диагностики.

Иногда первым проявлением заболевания являются метастазы.

Для некоторых опухолей яичка характерны определенные клинические проявления. 

Так, при опухоли, развивающейся из гландулоцитов яичка (клеток Лейдига, лейдигоме)

  • у детей отмечается преждевременное половое созревание, а
  • у взрослых — гинекомастия со снижением либидо и потенции.

Удельный вес этой опухоли среди всех опухолей яичка составляет 1—2%.

Опухоль, развивающаяся из сустентоцитов (клеток Сертоли — сертолиома; андробластома), клинически проявляется

  • феминизацией и
  • гинекомастией.

Одно- или двусторонняя гинекомастия может развиваться при гормонопродуцирующих опухолях.

Наконец, одним из общих проявлений новообразования яичка может быть

  • раннее половое созревание, которое объясняется воздействием повышенного количества андрогенов, продуцируемых опухолью, на организм больного.

С другой стороны, различные гормональные нарушения могут быть следствием какого-либо иного заболевания и являться фоном или предрасполагающим фактором для возникновения опухоли яичка.

Особую клиническую группу составляют больные с экстрагонадными опухолями из тестикулярной ткани. Чаще всего экстрагонадные опухоли располагаются забрюшинно и в средостении. В яичках, даже при тщательном исследовании ткани удаленного яичка, опухоль не находят. Гистологически она соответствует герминогенным опухолям. Забрюшинно расположенный опухолевый узел вызывает боль в животе и поясничной области. По мере роста опухоли боль приобретает постоянный характер, симптоматика зависит от того, какие органы и ткани сдавливает опухолевый узел. Нарушение оттока по нижней полой вене приводит к отеку нижних конечностей, сдавление мочеточников вызывает олигурию, а затем анурию. Подобная же клиническая картина бывает при забрюшинных метастазах опухолей яичка.

Опухолевый узел в средостении может проявляться тяжестью и болью за грудиной, одышкой, кашлем, слабостью, высокой температурой тела. Клиническая картина определяется величиной опухолевого узла.

Диагностика опухоли (рака) яичка

Данные о постепенном увеличении яичка и наличие пальпируемой опухоли заставляют подумать прежде всего о новообразовании органа. У каждого больного с водянкой яичка мошонка должна быть осмотрена в проходящем свете (диафаноскопия).

Четко дифференцировать кистозные образования от плотных и получить послойное изображение макроструктуры яичка и его придатка позволяет эхография.

Обязательный объем обследования:

  • физикальное обследование (пальпация мошонки является наиболее важным моментом в постановке диагноза);
  • лабораторные исследования: общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, мочевина, билирубин, глюкоза, ионы К+, Na+, Cl»), ЛДГ, БХГ, АФП, группа крови, резус-фактор, RW;
  • диафаноскопия мошонки;
  • УЗИ мошонки, органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;
  • рентгенологическое обследование: рентгенография органов грудной клетки.

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняется при подтверждении злокачественного поражения яичка (после высокой орхиэкто- мии). Экскреторная урография выполняется перед лучевой терапией и перед забрюшинной лимфаденэктомией (если увеличены забрюшинные лимфоузлы).

По показаниям выполняются:

  • рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки;
  • остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение.

Биопсию яичка до начала всех видов лечения не проводят.

Пункция опухоли тонкой иглой производится в настоящее время довольно редко и только в сомнительных случаях, так как любая травматизация органа до операции крайне нежелательна.

Высокая орхифуникулэктомия, выполняемая на первом этапе лечения, также по существу является диагностическим этапом, позволяющим определить гистологическую форму опухоли и наметить дальнейший план обследования и лечения.

Опухолевыми маркерами при раке яичка являются: 

  • Хорионический гонадотропин. В сыворотке здорового мужчины концентрация β-хорионического гонадотропина не превышает 15 нг/мл. При раке яичка его концентрация повышается у 40—60% больных (у 80% больных эмбриональным раком, практически всех больных с хориокарциномой и 2—10% больных семиномой яичка). Уровень β-хорионического гонадотропина может повышаться также у пациентов с множественной миеломой, раком печени, поджелудочной железы, желудка, молочной железы, легкого и мочевого пузыря. Однако концентрация маркера при этих заболеваниях не превышает 20 нг/мл;
  • а -фетопротеин. Концентрация α-фетопротеина в сыворотке крови здоровых мужчин не превышает 10 нг/мл. Уровень этого маркера повышается у 50—70% больных раком яичка, при этом оставаясь нормальным при чистой семиноме и хо- риокарциноме. Поэтому повышение уровня α-фетопротеина у больных с семиномой и хориокарциномой указывает на наличие в опухоли эмбриональных клеток или элементов желточного мешка. Этот факт имеет важное клиническое значение, потому что семинома с повышенным уровнем а-фетопротеина должна лечиться как несеминомная опухоль. Уровень α-фетопротеина может также несколько повышаться при раке печени, поджелудочной железы, желудка и легкого, а также при гепатите и циррозе печени;
  • Лактатдегидрогеназа. Лактатдегидрогеназа — это клеточный фермент, который катализирует окисление молочной кислоты в муравьиную. Повышение уровня этого белка в сыворотке крови наблюдается у 80% больных распространенным раком яичка, значительно меньший уровень отмечается при локализованной опухоли. Однако этот маркер не является специфичным для какого-либо одного гистологического типа опухоли, и его концентрация может повышаться как при чистой семиноме, так и при опухолях из элементов желточного мешка. Поэтому определение уровня лактатдегидрогеназы используется при чистой семиноме для определения распространенности болезни и массивности поражения.

По уровню опухолевых маркеров можно прогнозировать эффективность предстоящей терапии и выживаемость.

Лечение опухоли (рака) яичка

Лечение всех опухолей яичка начинается с операции удаления первичной опухоли.

Исключение составляют лишь очень большие опухоли, особенно опухоли яичка, задержавшегося в брюшной полости. Здесь возможно предварительное лучевое лечение или химиотерапия.

Производится удаление яичка с придатком, оболочками и семенным канатиком до уровня глубокого пахового кольца. Эта операция носит название орхифуникулэктомии или высокой орхиэктомии.

Недопустимо выполнение только орхиэктомии, но если по каким-то причинам она проводилась, то необходимо произвести еще и удаление семенного канатика. Оставить неизмененный на ощупь семенной канатик можно лишь у резко ослабленного больного с распространенными регионарными и отдаленными метастазами.

Дальнейший план лечения больных определяется гистологическим строением опухоли. Схемы лечения семиномы и несеминомных опухолей отличаются друг от друга. Подход к лечению определяется в первую очередь стадией процесса и прогнозом (табл. 44).

Необходимо отметить, что если после гистологического исследования выставлен диагноз чистой семиномы, но имеется повышенный уровень АФП, то подход к дальнейшему лечению такой же, как при лечении несеминомных опухолей. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы.

Таблица 44. Прогностические критерии злокачественной опухоли яичка
Прогноз Несеминомы Семинома
Хороший прогноз Первичная опухоль яичка или экстрагонадная забрюшинная Отсутствуют внелегочные висцеральные метастазы Маркеры в пределах S1 Пятилетняя выживаемость — 92% Любое первичное поражение при отсутствии внеле- гочных висцеральных метастазов Нормальные показатели АФП, любые ХГГ и ЛДГ Пятилетняя выживаемость — 82%
Промежуточный прогноз Первичная опухоль яичка или экстрагонадная забрюшинная Отсутствуют внелегочные висцеральные метастазы Маркеры в пределах S2 Пятилетняя выживаемость — 80% Любое первичное поражение при наличии вне- легочных висцеральных метастазов Нормальные показатели АФП, любые ХГГ и ЛДГ Пятилетняя выживаемость — 72%
Плохой прогноз Первичное поражение средостения или внелегочные висцеральные метастазы или маркеры S3 Пятилетняя выживаемость — 48% Прогноз при любой форме семиномы не рассматривается как плохой

Прогноз опухоли яичка

Прогноз заболевания при раке яичка зависит от стадии заболевания и гистологического строения опухоли.

Наиболее благоприятный прогноз отмечается при типичной и спермоцитарной семиноме яичка.

Важнейшими прогностическими факторами при несеминомном раке яичка I стадииявляются наличие или отсутствие лимфатической и васкулярной инвазии, локальная стадия опухоли и ее первичная гистологическая форма, а также скорость снижения уровней опухолевых маркеров после орхиэктомии.

При опухоли II стадии основными прогностическими факторами являются размеры и число метастазов в забрюшинных лимфатических узлах.

При III стадии прогностическое значение имеет уровень опухолевых маркеров и быстрота их снижения под влиянием химиотерапии, клеточный тип опухоли, число и размер метастазов в легких, возраст, общее состояние больного и предыдущее лечение.

Проведенное лечение само по себе существенно не влияет на здоровье детей, родившихся от отцов, леченных по поводу рака яичка. Тем не менее химиотерапия в значительной степени влияет на сперматогенез, полное восстановление которого происходит лишь через 4—5 лет после проведенной химиотерапии.

Профилактика

Одна из наиболее реальных мер профилактики
новообразований яичка — своевременная оперативная
коррекция крипторхизма в течение 2 лет с момента рождения
ребенка.

При различного рода недоразвитии яичка необходимо
строгое диспансерное наблюдение.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА