Информация о физическом состоянии печени и желчного пузыря

Метод пальпации является определяющим при исследовании печени и желчного пузыря, он позволяет получить наиболее полную информацию о физическом состоянии этих органов:

  • локализации;
  • величине;
  • форме;
  • характере поверхности;
  • характере края печени;
  • чувствительности;
  • сменяемости.

Палец-плессиметр устанавливается на уровне пупка горизонтально, средина фаланги должна находиться у наружного края прямой мышцы. Пузырь локализуется в области пересечения края реберной дуги и наружного края прямой мышцы.

Каждый раз после пальпации печени и желчного пузыря врач должен дать им характеристику по представленной выше схеме.

Сложности пальпации печени и желчного пузыря заключаются в том, что большая часть этих органов лежит глубоко в подреберье и пальпации доступны лишь небольшие их участки:

  • передняя поверхность левой доли печени;
  • передне-нижний край печени от правой срединно-ключичной до левой парастернальной линии;
  • частично нижняя поверхность правой доли печени;
  • дно желчного пузыря.

Однако часто из-за значительной толщины передней брюшной стенки, напряжения ее мышц переднюю поверхность левой доли печени и нижний ее край пропальпировать не удается и врачу приходится судить о состоянии печени, ориентируясь лишь на пальпацию ее нижнего края у реберной дуги по срединно-ключичной линии. Только при слабой брюшной стенке, пониженном питании, опущении и увеличении печени и желчного пузыря информация может быть достаточно полной.

Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента лежа

Пальпация печени и желчного пузыря проводится по принципам глубокой пальпации органов брюшной полости (рис. 432).

Рис. 432. Бимануальная пальпация печени

Рис. 432. Бимануальная пальпация печени

Пациент обычно находится в горизонтальном положении, реже исследование проводится в вертикальном положении, лежа на левом боку и сидя. Обратите внимание на положение рук врача. Левая рука охватывает и сжимает реберную дугу, ограничивая ее движение во время вдоха, чем способствует большему смещению печени вниз. Пальцы правой руки устанавливаются параллельно краю печени, рука лежит на животе, наискось, ладонь располагается над пупком.

Особенностью прощупывания печени в положении лежа является то, что мышцы живота должны быть максимально расслаблены, плечи слегка прижаты к грудной клетке, предплечья и кисти уложены на грудь. Смысл такого положения рук заключается в том, чтобы существенно ограничить верхне-реберное дыхание и усилить диафрагмальное. Этим достигается максимальное смещение печени вниз при глубоком вдохе, выход ее из подреберья и большая доступность исследованию.

Дополнительным в пальпации печени является участие левой руки врача. Кисть левой руки укладывается на правую поясничную область от уровня последних двух ребер перпендикулярно позвоночнику и максимально погружается в нее, что приводит к значительному смещению задней брюшной стенки вперед. Большой палец этой же руки устанавливается на край реберной дуги спереди. Таким образом создаются условия существенного уменьшения задне-бокового отдела нижней части грудной клетки, что препятствует ее расширению при глубоком вдохе и способствует большей смещаемости печени вниз из подреберья. Ладонь правой руки врача кладется плашмя на живот в правом подреберье с вытянутыми четырьмя пальцами и слегка согнутым средним пальцем так, чтобы концы пальцев находились на одной линии параллельно предполагаемому или уже известному по перкуссии нижнему краю печени. Кончики пальцев необходимо расположить на 1-2 см ниже края печени (реберной дуги) по срединно-ключичной линии и сделать небольшую кожную складку, сместив кожу вниз. После установки рук пациенту предлагается делать вдохи и выдохи средней глубины, во время каждого выдоха пальцы постепенно и осторожно (не грубо) погружаются в глубину правого подреберья (вниз и вперед под печень). Надо обращать внимание на то, чтобы во время вдоха пальцы оставались погруженными, оказывая сопротивление поднимающейся брюшной стенке. Обычно бывает достаточно 2-3 дыхательных циклов. Глубина погружения пальцев будет зависеть от сопротивления брюшной стенки пациента и его ощущений, при появлении умеренной боли исследование прекращается. Необходимо первое погружение пальцев делать неглубоким (около 2 см), учитывая то, что край печени лежит поверхностно сразу за брюшной стенкой. После вхождения пальцев в брюшную полость исследуемому предлагается сделать спокойный, но глубокий вдох животом. При этом печень опускается и передне-нижний край печени попадает в искусственный карман (дубликатура брюшной стенки), образовавшийся при вдавлении брюшной стенки пальцами врача. На высоте вдоха при неглубоком погружении пальцев край печени выскальзывает из кармана и обходит пальцы. При глубоком погружении врач делает движение кончиками пальцев вверх к реберной дуге, скользя по нижней поверхности печени, а потом и по ее краю.

Пальпаторный прием повторяется несколько раз, степень погружения пальцев в глубину подреберья постепенно увеличивается. В дальнейшем аналогичное исследование проводится со смещением пальпирующей руки врача вправо и влево от срединно-ключичной линии. По возможности надо исследовать край печени на всем протяжении от правой до левой реберной дуги. Если пальпация не удается, край печени не улавливается, надо поменять положение пальцев, сместив их несколько вниз или вверх. Описанным способом печень можно пропальпировать у большинства здоровых людей (до 88% у молодых).

Не удается ее пропальпировать по следующим причинам:

  • мощное развитие мускулатуры брюшной стенки;
  • сопротивление исследуемого пальпации;
  • ожирение;
  • разворот печени назад вокруг фронтальной оси (краевое положение — нижний край печени отодвигается вверх, а верхний — назад и вниз);
  • скопление вздутых петель кишечника между брюшной стенкой и передней поверхностью печени, что оттесняет печень назад.

Чаще всего край нормальной печени пальпаторно определяется у края реберной дуги по срединно-ключичной линии, а на высоте вдоха он опускается на 1-2 см ниже края ребер. По другим вертикальным линиям, особенно по правой парастернальной и передней срединной, печень чаще не пальпируется из-за напряженных прямых мышц. По правой передней подмышечной линии нормальная печень также не пальпируется, но из-за глубины расположения под реберной дугой. Если брюшная стенка не оказывает сильного сопротивления и нет ожирения, вздутия живота, а печень не пальпируется (это обычно сочетается со значительным уменьшением печеночной тупости), можно применить метод прощупывания печени в вертикальном положении или в положении исследуемого на левом боку. Принцип пальпации тот же. Пальпация стоя проводится с некоторым наклоном исследуемого вперед, что способствует расслаблению мышц живота и опущению печени на 1-2 см.

Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя

Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя (рис. 433).

Рис. 433. Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя.

Рис. 433. Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя.

Этот способ не описан в учебниках, однако, он обладает рядом достоинств. Он удобен, прост, нередко более информативен, чем классическая пальпация в положении пациента лежа.

Исследуемый сидит на жесткой кушетке или стуле, несколько наклонившись вперед и упершись руками в ее край. Этим достигается расслабление мышц живота. Наклон может меняться, дыхательные движения совершаются животом.

Врач, располагаясь спереди и справа от пациента, левой рукой удерживает его за плечо, меняя наклон туловища до максимального расслабления мышц живота. Правая рука врача устанавливается у наружного края правой прямой мышцы перпендикулярно брюшной стенке, но ладонью вверх. С каждым выдохом (2-3 дыхательных цикла) пальцы, не меняя положения, погружаются вглубь подреберья вплоть до задней стенки. После этого пациента просят сделать медленный глубокий вдох. В этот момент печень опускается и ложится нижней поверхностью на ладонь, создавая идеальные условия для ощупывания.

Легким сгибанием пальцев врач делает скользящее движение реберной (краю печени), к реберной дуге (краю печени), получая при этом представление об эластичности печени, характере нижней поверхности и крае печени, их чувствительности. Последовательно перемещая руку латеральнее и медиальнее, можно получить представление о большей части нижней поверхности печени и ее крае. Иногда во время пальпации у края прямой мышцы можно пропальпировать желчный пузырь или локальную болезненность. Особенно это удается у лиц со слабой брюшной стенкой и при увеличенном желчном пузыре. При классическом способе пальпации это удается реже.

Нужно отметить, что при классическом способе пальпации печени пальцы врача касаются органа лишь предногтевыми участками конечных фаланг и преимущественно наиболее выступающих, доступных отделов печени. При пальпации в положении сидя печень и желчный пузырь ощупываются всей поверхностью конечных фаланг, обладающих наибольшей чувствительностью, да и площадь исследования значительно больше. Эта методика нередко позволяет дифференцировать причину болей в правом подреберье — обусловлена ли она патологией печени или желчного пузыря, либо тем и другим, либо заболеванием двенадцатиперстной кишки.

Печень здорового человека при пальпации эластична, ее поверхность гладкая, ровная, край печени острый, или несколько закруглен, безболезненный, иногда при исследовании он может слегка подворачиваться.

При пальпации нижнего края печени в редких случаях удается определить две вырезки: одна локализуется справа у края прямой мышцы и соответствует местоположению желчного пузыря, другая у передней срединной линии тела.

При пальпации нижнего края печени в редких случаях удается определить две вырезки: одна локализуется справа у края прямой мышцы и соответствует местоположению желчного пузыря, другая у передней срединной линии тела.

Толчкообразная пальпация печени

Помимо описанных приемов пальпации печени при наличии асцита можно воспользоваться так называемой «баллотирующей» или толчкообразной пальпацией (рис. 434).

Рис. 434. Толчкообразная пальпация печени при наличии асцита (А.Ф. Томилов, 1990). А Б

Рис. 434. Толчкообразная пальпация печени при наличии асцита (А.Ф. Томилов, 1990).

А — исходное положение руки,
Б — голчок и удар пальцев о печень (стрелками показана растекающаяся жидкость из пространства между брюшной стенкой и леченью),
В — печень после удара уходит вглубь живота, жидкость вновь заполняет пространство между брюшной стенкой и печенью,
Г — печень всплывает — второй удар, ощущаемый пальцами.

Для этого врач устанавливает сжатые II, III и IV пальцы правой руки на брюшную стенку над заинтересованным участком и делает короткие, толчкообразные движения вглубь брюшной полости на глубину 3-5 см. Исследование начинают от нижней трети живота, идя вверх к печени, лучше придерживаться топографических линий.

При касании печени пальцы воспринимают плотное тело, которое легко смещается вниз, а затем всплывает подобно льдинке в воде и ударяет в пальцы.

Аналогичный прием с некоторыми особенностями можно использовать и при отсутствии асцита с целью определения края печени, особенно у людей со слабой брюшной стенкой и при увеличении печени. Для этого двумя или тремя пальцами правой руки врач делает скользящие с легкими толчками движения (можно и без них) от мечевидного отростка, от края реберной дуги вниз. Там, где есть печень — пальцы воспринимают сопротивление, где она кончается — сопротивление исчезает и пальцы легко проваливаются в глубину брюшной полости. Можно прием несколько видоизменить — идти от уровня пупка вверх. Первое сопротивление пальцам будет обусловлено краем печени.

Сложности при пальпации печени

При перкуссии и пальпации печени иногда возникают сложности из-за ее поворота вокруг фронтальной (поперечной) оси вперед или назад (рис. 435).

Схема поворота печени вокруг фронтальной оси

Рис. 435. Схема поворота печени вокруг фронтальной оси.
А — поворот назад, Б — поворот вперед (краевое стояние печени).

При повороте назад край печени уходит в подреберье, перкуторно передние размеры печени уменьшаются и она не пальпируется. При повороте вперед передний край печени опускается ниже реберной дуги при сохранении верхней границы относительной печеночной тупости на прежнем уровне. Перкуторно передние размеры печени увеличиваются и создается ложное впечатление об ее увеличении.

Для дифференциации истинного и ложного увеличения или уменьшения размеров печени после определения передних ее размеров необходимо определить величину печеночной тупости по вертикальным топографическим линиям сзади, где в норме полоса тупости равна 4-6 см. При повороте печени вперед — полоса окажется суженой или может исчезнуть, при повороте назад — увеличивается. Для более точного определения размеров используются УЗИ печени и сканирование.

Варианты положения печени в брюшной полости

Рис. 436. Варианты положения печени в брюшной полости

Исследование печени должно обязательно включать перкуссию с определением границ и размеров печени, затем пальпацию. Эту последовательность важно учесть потому, что возможно опущение печени, иногда ее нижний край может оказаться на уровне пупка, что при отсутствии перкуссии создает ложное представление об увеличении органа. На это особо обращал внимание Н.Д. Стражеско (рис. 436).

1 — нормальное положение,
2 — умеренное опущение печени;
3 — значительное опущение.
Обратите внимание, опускается в основном правый наружный отдел печени.  

Признаки патологии, выявленные при пальпации печени

Признаки патологии, выявленные при пальпации печени:

  • увеличение или уменьшение размеров печени, что оценивается по уровню стояния нижнего края печени;
  • изменение характера нижнего края и передней поверхности печени;
  • наличие болезненности при пальпации;
  • наличие пульсации печени.

Об увеличении или уменьшении размеров печени врач судит в первую очередь по результатам перкуссии, о чем подробно было сказано выше. Однако это можно сделать и по результатам пальпации, по уровню стояния нижнего края. Как известно, верхний уровень печени обладает значительной стабильностью положения, а при изменении величины органа смещается лишь его нижняя граница.

Увеличение печени может быть равномерным и неравномерным.
Равномерное увеличение печени возникает при отеке печени (застой крови, воспаление, нарушение оттока желчи), при болезнях накопления (жировой гепатоз, гемохроматоз, нарушение обмена меди, амилоидоз), при диффузном развитии соединительной ткани, диффузном росте опухоли и очагов кроветворения. Наибольшее увеличение печени, когда ее нижний край доходит до пупка и даже подвздошной кости, характерно для застойной печени, гепатоцеллюлярной карциномы, гипертрофического цирроза печени, амилоидоза.
Неравномерное увеличение печени обусловлено разрастанием в одной из долей опухоли, образованием сифитической гуммы, ростом альвеолярного или однокамерного эхинококка печени.
Уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени, атрофическом циррозе печени, иногда при сифилисе. Вновь обращаем внимание на то, что увеличение или уменьшение размера печени может быть ложным из-за поворота печени вокруг фронтальной оси вперед или назад. Край печени должен быть исследован с особой тщательностью на всем протяжении.

Необходимо его характеризовать по следующим качествам:

  • локализация;
  • направленность края;
  • плотность (консистенция);
  • форма;
  • характер поверхности края;
  • пульсация;
  • болезненность.

Локализация нижнего края печени обычно оценивается по 4 вертикальным линиям:

  • правой срединно-ключичной,
  • правой парастернальной,
  • срединной и
  • левой парастернальной.

Он может быть опущен при увеличении печени, при опущении печени, при развороте ее по фронтальной оси вперед. Край печени может быть развернут вправо по сагиттальной оси, при этом правая доля печени будет опущена, а левая приподнята. Таким образом, край печени идет косо вверх справа налево. Край печени может не пальпироваться, чему способствуют уменьшение печени в размерах, поворот печени назад (краевое положение), прикрытие печени газом или вздутыми кишками.

Плотность края печени может быть увеличена или уменьшена.
Умеренное уплотнение края наблюдается при развивающейся правожелудочковой недостаточности, при гепатите, жировом гепатозе, сифилисе. Значительная плотность бывает при циррозе печени, раке, лейкозе, эхинококкозе, но особенно при амилоидозе (деревянистая плотность).
Мягкая, тестоватой консистенции печень отмечается при острой атрофии печени. По форме при патологических состояниях край печени может быть острым, утолщенным, закругленным и волнистым.
Острым край становится при циррозе печени, это всегда сочетается и с нарастанием его плотности.
Закругленным он бывает при венозном застое (правожелудочковой недостаточности), жировой дегенерации, амилоидозе.
Волнистую форму край приобретает при циррозе и раке печени.
Утолщенным край становится при венозном застое, при воспалительном поражении печени, при затруднении оттока желчи.

Передняя и нижняя поверхность печени при патологических состояниях может быть ровной, гладкой, но может быть и бугристой.
Ровная поверхность отмечается при гепатите, болезнях накопления, лейкозе, гепатоцеллюлярной карциноме.
Бугристую поверхность печень имеет при циррозе, метастатическом раке, эхинококкозе, сифилисе (гумма). При эхинококковой кисте, расположенной на передней поверхности печени, может определяться округлое, безболезненное, эластичное образование.
Пульсация всего края печени, всей ее поверхности наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана сердца. Пульсация печени только по срединной линии — это передаточная пульсация от брюшной аорты.

Болезненность печени при пальпации обусловлена механическим раздражением перерастянутой печеночной капсулы, что бывает при застойной печени, гепатите, абцессе, холангите, быстром росте опухоли, эхинококке, сифилисе. Боль при пальпации возникает при раздражении воспаленной брюшины, покрывающей нижнюю поверхность печени, то есть, при перигепатите. При амилоидозе, циррозе, болезнях накопления, лейкозе, раке печени при пальпации зачастую боли не бывает.

Методика пальпации желчного пузыря

Рис. 437. Пальпация желчного пузыря левой рукой.

Рис. 437. Пальпация желчного пузыря левой рукой.

Методика пальпации желчного пузыря не отличается от методики подобного исследования печени, однако, более информативной, на наш взгляд, является пальпация в сидячем положении исследуемого (рис. 433).

Зона прощупывания желчного пузыря — 2-3 см ниже места его проекции или несколько правее на уровне срединно-ключичной линии. У здорового человека желчный пузырь не пальпируется, так как его плотность меньше плотности брюшной стенки, исследование безболезненное.

Существует особая методика пальпаторного исследования желчного пузыря (рис. 437).

Она состоит в том, что левая ладонь врача накладывается на реберную дугу исследуемого так, чтобы первая фаланга большого пальца оказалась над областью желчного пузыря, а остальные лежали на поверхности грудной стенки. На высоте вдоха большой палец ощупывает зону расположения желчного пузыря, делая скользящее движение в разные стороны и постепенно погружаясь на 2-3 см в подреберье.

Патологическое состояние желчного пузыря

Патологическое состояние желчного пузыря пальпаторно может проявиться:

  • увеличением пузыря;
  • болезненностью в области расположения желчного пузыря. Увеличение желчного пузыря бывает за счет увеличения его содержимого:
  • нарастания количества желчи;
  • наличия камней;
  • накопления воспалительной жидкости серозного или гнойного характера;
  • водянки желчного пузыря; а также роста опухоли пузыря.

Увеличение желчного пузыря в объеме возникает из-за нарушения оттока желчи при плохой проходимости желчных путей в области пузырного или общего желчного протока (камень, сдавление, рубцы, опухоль). Объем желчного пузыря увеличивается при его атонии, а также при его водянке. Водянка развивается на фоне длительной закупорки камнем или сдавлении пузырного протока, пузырная желчь всасывается, а пузырь наполняется транссудатом.

Увеличенный желчный пузырь пальпаторно воспринимается как эластичное округлое или грушевидное образование, чаще легко смещаемое в стороны. Лишь при опухоли он приобретает неправильную форму, бугристость и плотную консистенцию.

Болезненность при пальпации желчного пузыря наблюдается при его перерастяжении, воспалении его стенки, в том числе и воспалении покрывающей его брюшины (перихолецистит). Боль часто отмечается и при наличии камней или рака желчного пузыря.

Рис. 438. Положение руки при исследовании симптома Кера

Рис. 438. Положение руки при исследовании симптома Кера

Существует несколько провоцирующих боль пальпаторных приемов, применяемых для диагностики патологии желчного пузыря.

1. Проникающая пальпация с целью выявления симптома Кера (рис. 438) и симптома Образцова-Мерфи (рис. 439).

Рука врача укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги II и III пальцев находились над точкой желчного пузыря — места пересечения реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы.

Далее пациента просят глубоко вдохнуть. На высоте вдоха пальцы погружаются в глубину подреберья. Появление боли указывает на патологию желчного пузыря — положительный симптом Кера, отсутствие боли — симптом Кера (-).

Рис. 439. Положение руки при исследовании симптома Образцова-Мерфи.

Рис. 439. Положение руки при исследовании симптома Образцова-Мерфи.

Рука врача плоско укладывается вдоль прямых мышц живота так, чтобы конечная фаланга большого пальца находилась в точке желчного пузыря. Далее на фоне спокойного дыхания пациента палец осторожно погружается в подреберье на 3-5 см. Затем пациенту предлагается сделать спокойный глубокий вдох, во время которого большой палец врача должен оставаться в подреберье, оказывая давление на брюшную стенку. Во время вдоха желчный пузырь «натыкается» на палец. При его патологии возникает боль, симптом Образцова-Мерфи положительный, отсутствие боли — симптом (-).

рис. 440. Выявление симптома Грекова-Ортнера.

рис. 440. Выявление симптома Грекова-Ортнера.

2. Поколачивание ульнарной частью ладони по реберной дуге слева, затем справа — выявление симптома Грекова-Ортнера (рис. 440). При патологии желчного пузыря поколачивание справа вызывает боль.

3. Давление указательным пальцем в надключичных областях слева, затем справа между ножками кивательных мышц — выявление симптома Мюсси (френикус-симптом, рис. 441).

При патологии желчного пузыря давление справа вызывает боль.

Рис. 441. Выявление симптома Мюсси.

Рис. 441. Выявление симптома Мюсси.

Выявление при пальпации увеличенного, с гладкими, напряженными стенками, болезненного, смещаемого во время вдоха и пальпации желчного пузыря определяется как положительный симптом Курвуазье-Терье.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА