Простой герпес

Герпес — это широко распространенная вирусная инфекция, поражающая кожу и слизистые.

Возбудитель — вирус простого герпеса. И первичный герпес, и рецидивы проявляются одинаково — сгруппированными везикулами на гиперемированном основании.

Герпесу половых органов в этой книге посвящен отдельный раздел.

Синонимы:
herpes, herpes labialis, простой герпес, пузырьковый лишай, герпетическая лихорадка.

Простой герпес (Herpes simplex, син. простой пузырьковый лишай) – вирусное заболевание, проявляющееся сгруппированными пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках.

Эпидемиология и этиология и патогенез

Возраст. Любой, но чаще всего болеют молодые люди.

Этиология. Вирус простого герпеса (Herpesvirus hominis), ДНК-содержащий вирус.

Герпес лица и полости рта: вирус простого герпеса типа 1 (80—90%), вирус простого герпеса типа 2 (10—20%).

Герпес половых органов: вирус простого герпеса типа 2 (70— 90%), вирус простого герпеса типа 1 (10— 30%).

Герпетический панариций: у людей моложе 20 лет — как правило, вирус простого герпеса типа 1; после 20 лет — как правило, вирус простого герпеса типа 2.

Герпес новорожденных — вирус простого герпеса типа 2 (70%), вирус простого герпеса типа 1 (30%).

Возбудитель простого герпеса (ВПГ) – дерматонейротропный ДНК, содержащий вирус со сложной структурой. Размножается в ядре и цитоплазме инфицированных клеток, имеет 14 часовой цикл воспроизведения. При остром инфекционном процессе в восприимчивых клетках вирус интенсивно репродуцируется, в результате чего пораженные клетки погибают и высвобождаются дочерние вирионы.

Различают I и II типы ВПГ – возбудителей негенитальных и генитальных форм заболевания. Герпетическая инфекция чаще проникает через кожу и слизистые оболочки при поцелуях, интимной близости с больным или вирусоносителем, при контакте с инфицированным материалом и воздушно капельным путем, Через кожу и слизистые оболочки вирус внедряется в лимфатическую систему, регионарные лимфатические узлы, кровь и внутренние органы, распространяясь в организме гематогенно и по нервным волокнам.

Накапливаясь в регионарных спинальных и черепно мозговых ганглиях. ВПГ находится там длительно в латентном состоянии. После инфицирования в организме образуются антитела к ВПГ. Титры их увеличиваются в течение 4–5 нед и затем сохраняются на всю жить на примерно постоянном уровне независимо от того, имеет ли инфекция латентную или манифестную форму. Сформировавшиеся в крови специфические антитела не предупреждают рецидивов болезни, но способствуют более мягкому их течению. У большинства больных герпетическая инфекция протекает без выраженных клинических симптомов, нередко принимая латентную форму вирусоносительства. Под воздействием различных факторов латентная инфекция активизируется и приводит к развитию клинического рецидива. Степень выраженности клинических симптомов зависит от состояния клеточного и гуморального иммунитета организма хозяина, чем и объясняется многообразие клинических форм. Под влиянием специфических и неспецифических факторов защиты у ряда больных происходит сдерживание активации вируса, приводящее к удлинению ремиссии. Инкубационный период составляет 1 2 дня. В иммунной защите ведущая роль принадлежит Т клеточным механизмам иммунитета и интерферонобразующей функции лейкоцитов.

Заражение происходит контактным путем — при соприкосновении кожи или слизистой с пораженной кожей или пораженной слизистой или выделениями больного. Описаны вспышки герпеса среди спортсменов-борцов (herpes gladiatorum). Заражению вирусом простого герпеса типа 1 способствуют скученность и антисанитария.

Причины рецидивов. Рецидивы наблюдаются примерно у трети больных с герпесом лица и полости рта; у половины из них — не реже двух раз в год. Провоцирующими факторами служат: раздражение кожи и слизистых (например, при инсоляции), гормональные изменения (например, менструация), лихорадка, острые респираторные заболевания, ослабление иммунитета. Герпес половых органов рецидивирует чаще, чем герпес лица и полости рта. Иммунодефицит. Иммунодефицит — одна из основных причин реактивации вируса простого герпеса. ВИЧ-инфекция, гемобластозы, трансплантация костного мозга и внутренних органов, химиотерапия, лучевая терапия, лечение кортикостероидами и иммуодепрессантами.

Инкубационный период 2—20 сут (в среднем 6 сут).

Клиническая картина (Симптомы)

Первичный герпес

Жалобы. У многих протекает бессимптомно. У остальных в месте проникновения вируса появляются везикулы, увеличиваются регионарные лимфоузлы, возникают лихорадка, головная боль, недомогание, миалгия. Состояние ухудшается в течение 3—4 сут с момента появления высыпаний и в течение последующих 3—4 сут постепенно нормализуется. Самое частое проявление первичного герпеса у детей — герпетический стоматит, а у молодых женщин — вульвовагинит.

Первичный герпес кожи

В месте проникновения вируса сначала появляется эритема, а затем везикулы с пупковидным вдавлением в центре. Везикулы расположены группами, часть из них превращается в пустулы (рис. 29-8). После вскрытия везикул и пустул образуются эрозии, иногда — язвы, мокнущие или покрытые корками. Язвы заживают через 2—4 нед, оставляя после себя гипо- или гиперпигментированные пятна и изредка — рубцы. Очаг поражения может охватывать кольцом ротовую щель.

Слизистые

Слизистая рта, как правило, поражается только при первичном герпесе.

Герпетический стоматит: сначала появляются везикулы, которые быстро вскрываются с образованием эрозий (рис. 29-8). Они бывают единичными и множественными, располагаются на любом участке слизистой ротоглотки.
Гингивит: десны отечные, болезненные, фиолетового цвета. Слюнотечение. При рецидивах герпеса слизистая рта страдает крайне редко.

Другие органы. Герпетический стоматит часто сопровождается лихорадкой и увеличением регионарных лимфоузлов, обычно односторонним. Лимфоузлы плотные, болезненные при пальпации. Флюктуации нет. Асептический менингит проявляется головной болью, лихорадкой, ригидностью затылочных мышц. В СМЖ — лимфоцитоз при нормальном содержании глюкозы; из СМЖ обычно удается выделить вирус простого герпеса.

Герпес

Рисунок 29-8. Герпес

Рисунок 29-8. Герпес: первичная инфекция — герпетический стоматит. Множественные очень болезненные эрозии на слизистой нижней губы. Десны гиперемированы и отечны; на них и на зубах видны отложения фибрина (из-за боли зубы не чистили несколько дней). У больного лихорадка; поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации. 

Рецидивы

Элементы сыпи. Такие же, как при первичном герпесе, но выражены слабее.

Характерен продромальный период: зуд, жжение или покалывание появляются за 24 ч до высыпаний. Общее состояние, как правило, не нарушено.

Характерна эритема диаметром 1—2 см, на фоне которой появляются везикулы. Заживление наступает через 1 —2 нед. Возможно увеличение регионарных лимфоузлов. Расположение. Герпетиформное — сгруппированные везикулы (рис. 29-9).

Герпес: рецидив

Рисунок 29-9. Герпес: рецидив — поражение губ

Рисунок 29-9. Герпес: рецидив — поражение губ. А. Губы покрыты везикулами, вокруг которых виден красный ободок. Везикулы сгруппированы и местами сливаются. Б. Рецидив герпеса спровоцировала инсоляция. На губах видны отек, корки и малозаметные везикулы. У некоторых больных единственным проявлением рецидива герпеса служат корки тигает окончаний чувствительных и вегетативных нервов и транспортируется по аксонам в тела нейронов, которые лежат в ганглиях (тройничных, крестцовых, ганглиях блуждающего нерва). Там он и остается в латентном состоянии. Это может случиться после любой первичной инфекции, в том числе бессимптомной. Рецидивы возникают в результате реактивации вируса. При этом вирус размножается и мигрирует по чувствительным нервным волокнам в кожу и слизистые. Именно поэтому рецидивы часто возникают поблизости от места первичной инфекции. Иногда рецидивы протекают бессимптомно. 

Локализация. Любой участок кожи и слизистых. Излюбленная локализация — губы, кожа вокруг рта, щеки, кончик носа и дистальные фаланги пальцев (герпетический панариций, рис. 29-10). Сыпь на веках должна насторожить врача в отношении керато-конъюнктивита. Herpes gladiatorum — голова, шея, плечи.

Диагноз простого герпеса

Диагноз ставится  на основе клинической картины, подтвержденной результатами лабораторных исследований (проба Цанка, выделение вируса в культуре клеток или серологические реакции).

Дифференциальный диагноз

  • Герпетический стоматит Афтозный стоматит,
  • вирусная пузырчатка полости рта и конечностей,
  • герпангина,
  • полиморфная экссудативная эритема.
  • Рецидивирующий герпес Фиксированная токсидермия.

Дополнительные исследования

Проба Цанка См. рис. 29-11. Содержимое свежей не-вскрывшейся везикулы тонким слоем наносят на предметное стекло. Когда мазок подсохнет, его окрашивают по Райту или Гимзе. Проба Цанка считается положительной, если в мазке обнаружены гигантские многоядерные клетки (кератиноциты). В острой стадии результат положителен у 75% больных, как при первичном герпесе, так и при рецидивах.

Определение вирусных антигенов

С помощью моноклональных антител в мазке, приготовленном из содержимого везикул, можно выявить антигены вируса простого герпеса и таким образом установить его тип.

Патоморфология кожи

Баллонная и ретикулярная дистрофия эпидермиса, акантолиз, внутриэпидермальные везикулы (бывают многокамерными). Гигантские многоядерные клетки (кератино-циты) с внутриядерными вирусными включениями. В фиксированных формалином срезах тоже можно выявить антигены вируса простого герпеса: для этого используют иммунопероксидазный метод.

Выделение вируса в культуре клеток

Для вирусологического исследования используют содержимое везикул, соскобы с пораженных участков кожи и слизистой, биопсийный материал. Серологические реакции Во время первичного герпеса происходит сероконверсия. Если антитела к вирусу простого герпеса не обнаружены, рецидив герпеса можно исключить. Определение типоспецифических антител к вирусу простого герпеса пока доступно лишь в исследовательских лабораториях.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать вирусную ДНК в биопсийном материале.

Первичный простой герпес

Первичный простой герпес возникает после первого контакта с вирусом. Чаше это бывает в детском возрасте. Характеризуется интенсивностью клинических симптомов.

Инкубационный период продолжается от нескольких дней до 2 нед. Клинически характеризуются группой пузырьков на воспаленном основании.

Излюбленная локализация – губы, нос. Тяжело заболевание протекает у новорожденных, так как из за гематогенной диссеминации могут поражаться внутренние органы и ЦНС.

При первичной инфекции одним из клинических проявлений может быть острый герпетический стоматит.

Инкубационный период составляет 1– 8 дней, затем появляются озноб, температура 39–40°С, головная боль, недомогание, сонливость. В полости рта на внутренней поверхности губ, языка, реже на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах появляются группы пузырьков на отечно гиперемированном фоне. Пузырьки лопаются, образуются болезненные эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Регионарные подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны, на коже вокруг рта могут возникать рассеянные пузырьки. У ослабленных детей вирус поражает печень, селезенку и другие органы и приблизительно в 25% случаев приводит к легальному исходу.

Рецидивирующий герпес

Рецидивирующий герпес  отличается меньшей интенсивностью и продолжительностью клинических проявлений. Рецидивы наступают от 1– 3 раз в год до 5 раз в месяц на протяжении нескольких лет, даже десятилетий. Иногда процесс принимает непрерывный хронический характер: одни высыпания еще не разрешились, а другие появляются.

Локализация высыпаний обычно фиксирована на месте внедрения вируса в кожу или слизистую оболочку.

Рецидивам заболевания предшествуют продромальные явления: жжение, покалывание, зуд и др. Характерные сгруппированные пузырьки размером 1,5–2 мм появляются на фоне эритемы, их прозрачное содержимое мутнеет, иногда может становиться геморрагическим. Сыпь чаще проявляется единичными очагами, состоящими из 3–5 сгруппированных пузырьков, затем они разрываются и образуют болезненную эрозию с фестончатыми контурами. Дно ее мягкое, гладкое, красноватое, поверхность влажная.

При вторичном инфицировании гнойничковой флорой или раздражении эрозия превращается в поверхностную язвочку с уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. Возникает регионарный лимфаденит, лимфатические узлы умеренно болезненны. Содержимое пузырьков может ссыхаться в буро‑желтые толстые корки, покрывающие эрозивную поверхность. На месте заэпителизировавшихся эрозий остаются медленно исчезающие красновато‑буроватые пятна. Высыпания разрешаются в течение 10–14 дней. Длительность рецидива увеличивается при осложнении процесса вторичной пиогенной инфекцией.

Наиболее часто сыпь локализуется на лице (губы, нос, щеки) и половых органах, реже на коже ягодиц, в области крестца, бедер, пальцев рук.

Существуют различные клинические формы течения  простого герпеса: абортивная, отечная, зостериформная, диссеминированная .

Герпетическая экзема Капоши

Герпетиформная экзема Капоши (Хронический язвенный герпес)  является тяжелой разновидностью рецидивирующего герпеса .

Длительно незаживающие, неуклонно прогрессирующие язвы — типичное проявление герпеса при иммунодефиците, в том числе при ВИЧ-инфекции.

Возникает у детей, больных атопическим дерматитом и экземой. Это острое заболевание с температурой 39–40°С, тяжелым общим состоянием и диссеминированным поражением простым герпесом кожи преимущественно экзематозных участков, на которых появляются группы пузырьков, напоминающих высыпания ветряной оспы. Центральная часть пузырьков некротизируется с образованием геморрагических корок, после отторжения которых остаются рубцы. Возможно вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек полости рта, глотки, гортани, трахеи с лимфаденопатией, поражение внутренних органов, ЦНС с летальным исходом.

Лечение простого герпеса

Лечение

В настоящее время для лечения герпеса используют ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Фамцикловир не уступает по эффективности ацикловиру. Валацикловир — это предшественник ацикловира. Его биодоступность при приеме внутрь выше, чем у ацикловира: всасывается около 85% принятой дозы. Валацикловир недавно одобрен FDAftra лечения герпеса половых органов.

Тяжелое течение и осложнения, требующие госпитализации. Ацикловир, 5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5—7 сут или до исчезновения симптомов. В/в введение ацикловира можно заменить приемом валацикловира или фамцикловира внутрь. Рецидивы. Прием ацикловира внутрь во время рецидивов, как правило, малоэффективен. Однако если начать лечение в продромальном периоде или в первые двое суток после появления высыпаний, можно сократить длительность рецидива и значительно облегчить состояние. Предотвратить же рецидив не удается.

  • Ацикловир, 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 сут, или 800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут.
  • Валацикловир, 500—1000 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут.
  • Фамцикловир, 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут.

Профилактическое лечение.

Показано больным с частыми рецидивами (более 6 в год). Ежедневный прием ацикловира примерно на 75% уменьшает частоту рецидивов. Лечение продолжают в течение года. Затем препарат отменяют с тем, чтобы оценить частоту рецидивов и определить, нуждается ли больной в дальнейшем профилактическом лечении.

  • Ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки.
  • Эффективность валацикловира и фамцикловира изучается.

Профилактика

Избегают непосредственных контактов с больными, имеющими высыпания на коже.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА