Анальный канал

Анальный канал — это концевой отдел прямой кишки и пищеварительного тракта. Согласно современным международным анатомическим классификациям, к прямой кишке относится лишь ее тазовая часть. Промежностная часть прямой кишки выделяется отдельно как самостоятельная часть пищеварительного тракта и обозначается как анальный канал.

Выделение анального канала как самостоятельного отдела пищеварительного тракта обусловлено особенностями эмбрио- и гистогенеза, анатомического строения и его специфическими функциями, важнейшими из которых являются удержание каловых масс и газов.

Длина анального канала зависит от индивидуальных особенностей и физиологического состояния анальных сфинктеров и составляет в среднем 3—3,5 см. Слизистая анатомического анального канала выстлана неороговевающим плоским многослойным эпителием.

Рак анального канала

Злокачественные опухоли анального канала встречаются достаточно редко и составляют, по данным разных авторов, 1—4% всех злокачественных опухолей кишечника. Отдаленные результаты лечения этих опухолей крайне неудовлетворительны.

Так, при плоскоклеточном раке пятилетняя выживаемость составляет 25—30%, а при аденокарциноме — приближается к нулю.

Злокачественные опухоли анального канала имеют самое разнообразное гистологическое строение, что объясняется сложным эмбрио- и гистогенезом анальной зоны. Чаще всего наблюдается плоскоклеточный рак (более 50%), далее следуют аденогенный рак, меланома, неэпителиальные злокачественные опухоли, карциноиды, лимфосаркома.

Клиническое течение, тактика лечения и прогноз заболевания различны при неодинаковых гистологических типах опухолей анального канала.

Из всех отделов толстой кишки плоскоклеточный рак встречается почти исключительно в анальном канале, локализация его выше анального канала является казуистической редкостью. Отмечается преобладание рака анального канала у женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет.

Этиологические факторы, вызывающие плоскоклеточный рак анального канала, у большинства больных не установлены. Ряд исследователей к таким факторам относят геморрой, анальные трещины, травмы, параректальные свищи, кондиломы, проктит. Вероятно, указанные хронические и длительно текущие процессы играют иногда определенную роль в возникновении плоскоклеточного рака анального канала.

Папилломавирус человека (PVH) участвует в перерождении этих доброкачественных процессов, особенно серотипы 16 и 18. Кроме того, в последнее время отмечено увеличение частоты заболеваемости у лиц мужского пола, в частности у гомосексуалов и бисексуалов, как инфицированных, так и неинфицированных вирусом СПИДа.

Исходным субстратом опухолевого роста плоскоклеточного рака является неороговевающий плоский эпителий слизистой анатомического анального канала, эпидермис перианальной области, островки плоского эпителия в анальной переходной зоне.

Клиническая картина

Плоскоклеточный рак анального канала обычно имеет яркую симптоматику. Самый частый симптом — наличие примеси алой крови в кале. Реже больные предъявляют жалобы на боли в заднем проходе, примесь слизи в кале, запоры, наличие опухоли в заднем проходе, анальный зуд, а также наличие патологических выделений (кала и газов) из влагалища при появлении ректовагинального свища.

Диагностика

Диагностика злокачественных опухолей анального канала включает осмотр анальной зоны, пальпаторное исследование анального канала, аноскопию с биопсией опухоли, ирригоскопию, пальпацию паховых областей и брюшной полости. Для оценки распространенности опухоли показаны рентгенологическое исследование легких, УЗИ брюшной полости, таза и трансректальное УЗИ.

Злокачественные опухоли анального канала необходимо дифференцировать с неонкологическими заболеваниями, наиболее часто с геморроем, трещиной заднего прохода, папиллитом, остроконечной кондиломой и др.

Лечение

До сих пор нет единого представления о тактике лечения этой категории больных, что обусловлено редкостью указанной патологии. В развитых странах в 70—80-х годахXX в. хирургическое или комбинированное лечение (сочетание хирургического и лучевого методов) являлось стандартным в отношении больных плоскоклеточным раком анального канала. Однако отдаленные результаты такого лечения были далеки от удовлетворительных, так как свидетельствовали, что менее половины больных переживает пятилетний срок, а частота рецидивов достигает 50—60%. Невысокая онкологическая эффективность и калечащий характер брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки обусловили необходимость поиска новых методов лечения.

В результате сегодня практически во всех клиниках мира произошел отказ от хирургических вмешательств в качестве первого этапа лечения плоскоклеточного рака анального канала и отмечается неуклонная тенденция к применению химиолучевой терапии в качестве самостоятельного наиболее перспективного метода лечения. В качестве химиотерапевтического компонента лечения используют комбинации 5-фторурацила и митомицина С, 5-фторурацила и цисплатина. Хирургическое лечение носит вспомогательный характер и используется лишь при наличии противопоказаний или неэффективности химиолучевого лечения, а также в случаях рецидивов заболевания. По различным данным, применение таких подходов при сохранении удовлетворительного качества жизни больных привело к увеличению пятилетней выживаемости пациентов до 70—90%, а также к снижению частоты рецидивов болезни.

При лечении плоскоклеточного рака анального канала лечебным стандартом является химиолучевая терапия с использованием комбинации цисплатина и 5-фторурацила. При наличии противопоказаний к проведению химиотерапии проводится лучевая терапия.

Хирургическое лечение применяется при лечении начальных форм рака анального канала, при наличии противопоказаний к химиолучевому лечению, а также в случаях рецидивов заболевания. Лечение опухолей, соответствующих Т2—Т4, N0—ТЗ и Т1, N1—N3, начинают с трех курсов неоадъювантной полихимиотерапии (цисплатин, 5-фторурацил). В случае регрессии опухоли менее 50% после 2 курсов дальнейшее лекарственное лечение нецелесообразно и показана лучевая терапия. После окончания 3-го курса химиотерапии через 10—20 дней больному необходимо провести полный курс лучевой терапии в СОД не менее 50 Гр. До начала лучевой терапии проводится контроль уровня гемоглобина и при необходимости его медикаментозная коррекция до нижней границы нормальных показателей.

При наличии резидуальной опухоли после окончания полного курса химиолучевого лечения предлагается операция, вопрос об объеме которой решается индивидуально (местное иссечение опухоли, экстирпация прямой кишки, паховая лимфаденэктомия).

При раке анального канала, соответствующем Tis N0 и Т1 N0, лечение следует начинать с хирургического — иссечение опухоли.

Наблюдение, сроки и объем обследования

Необходимо придерживаться следующего режима наблюдения:

  • 1-й год — 1 раз в 3 месяца;
  • 2-й год — 1 раз в 6 месяцев;
  • в последующем, пожизненно — 1 раз в год. Объем обследования:
  • физикальное;
  • лабораторное (по показаниям);
  • ректоскопия, аноскопия;
  • ультразвуковое исследование брюшной полости, забрю- шинного пространства, малого таза, трансректальное, паховых областей;
  • рентгенологическое исследование легких;
  • другие методы исследования (ирригоскопия, колоноскопия, компьютерная томография и др.) и консультации смежных специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Классификация

В настоящее время применима ΤΝΜ-классификация.

ΤΝΜ-классификация
Т — первичная опухоль

  • ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
  • ТО — первичная опухоль не определяется.
  • Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
  • T1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
  • Т2 — опухоль больше чем 2 см, но не более чем 5 см в наибольшем измерении.
  • ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
  • Т4 — опухоль любого размера, прорастающая в соседний орган:
    • влагалище,
    • мочеиспускательный канал,
    • мочевой пузырь (вовлечение только стенки прямой кишки, периректальной кожи, подкожной клетчатки или кишечного сфинктера не классифицируется как Т4).

N — регионарные лимфатические узлы

  • NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
  • N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.
  • N 1 — метастазы в периректальных лимфоузлах.
  • N2 — метастазы во внутренних подвздошных и (или) паховых лимфоузлах и (или) на стороне поражения.
  • N3 — метастазы в периректальных, паховых лимфоузлах и (или) во внутренних подвздошных лимфоузлах и (или) паховых лимфоузлах с обеих сторон.

Μ — отдаленные метастазы

  • MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
  • МО — нет отдаленных метастазов.
  • Μ1 — имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

 Стадия 0  Tis  N0  МО
 Стадия I  Т1  N0  МО
 Стадия II  Т2  N0  МО
 ТЗ  N0  МО
 Стадия III А  ΤΙ, Т2, ТЗ  N1  МО
 Т4  N0  МО
 Стадия III В  Любая Т4  N1  МО
 N2, N3  МО
 Стадия IV  Любая Т  Любая N  Ml

 


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА