Статистические данные

Среди всей онкологической патологии у женщин рак мочеиспускательного канала встречается в 0,02% случаях. Более чем в 35% случаев уретральный рак выявляется у женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 70 лет.

Анатомия женской уретры

Длина мочеиспускательного канала у женщин колеблется от 4 до 8 см, диаметр — около 8 мм. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала является одновременно конечным отделом шейки мочевого пузыря. Затем мочеиспускательный канал проходит через мышцы промежности между симфизом и передней стенкой влагалища. Заканчивается уретра наружным отверстием, которое расположено приблизительно на 1,5—2 см ниже клитора. Разделение уретры на проксимальный и дистальный отделы имеет важное практическое значение. К проксимальной части относят две трети длины уретры: от внутреннего отверстия до наружного сфинктера, а к дистальной части — остальную треть до наружного отверстия. Одна треть проксимального отдела женской уретры покрыта переходно-клеточным эпителием, а оставшиеся две трети — плоским эпителием.

Патоморфология

Макроскопически злокачественные опухоли женской уретры можно разделить на экзофитные и эндофитные, или инфильтративные, опухоли. В мочеиспускательном канале развиваются плоскоклеточный рак (70%), переходно- клеточный рак (10%), аденокарцинома (18%). Меланома, лим- фомы, недифференцированные опухоли составляют около 2%.

Симптомы рака мочеиспускательного канала у женщин

Клинические проявления рака мочеиспускательного канала у женщин, как правило, не выражены.

Чаще всего встречаются жалобы на выделение крови из уретры.

Кроме того, могут быть и другие жалобы (боль, неприятные ощущения в области мочеиспускательного канала, рези при мочеиспускании, дизурия).

Иногда больные жалуются на затрудненное мочеиспускание, а иногда, наоборот, на недержание мочи.

В некоторых случаях первой жалобой может быть наличие пальпируемой опухоли.

В запущенных случаях могут появляться пузырно-вагинальные свищи.

Увеличение паховых лимфатических узлов также может быть одним из первых проявлений болезни.

Диагностика рака мочеиспускательного канала у женщин

Диагностика основана, прежде всего, на результатах осмотра, который осуществляется в гинекологическом кресле.

Если опухоль доступна осмотру, делаются мазки-отпечатки для цитологического исследования либо выполняется биопсия для морфологической верификации.

Кроме того, при выявлении пальпируемых лимфатических узлов должна выполняться пункционная биопсия последних. Процедура может быть осуществлена под контролем ультразвукового датчика для поверхностного сканирования. УЗИ может также помочь в выявлении метастатического поражения парааортальных лимфоузлов и паренхиматозных органов. Компьютерная томография позволяет выявить увеличение подвздошных и парааортальных лимфатических узлов.

Из дополнительных методов обследования необходимо помнить об уретрографии, уретроскопии, цистоскопии. Эти методы диагностики особенно важны при опухолях проксимального отдела уретры, недоступных физикальному осмотру. Обязательным компонентом в постановке окончательного диагноза является гинекологический осмотр и рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Дифференциальную диагностику проводят:

  • карункулом уретры — доброкачественным образованием, которое располагается на задней стенке мочеиспускательного канала у наружного отверстия. Поверхность карункула гладкая, темно-розового цвета, легко кровоточит. Края образования ровные, границы четкие;
  • полипом уретры, который также зачастую расположен у наружного отверстия мочеиспускательного канала. Полипы чаще всего расположены на тонком основании;
  • кондиломами, которые при сливном характере также могут создавать клиническую картину злокачественного процесса, но, как правило, множественный характер распространения на слизистых и коже позволяет поставить правильный диагноз;
  • доброкачественными опухолями (фибромами, миомами и т.д.), встречающимися редко; окончательный диагноз в этих случаях ставится после морфологической верификации;
  • уретритом, проявляющимся выраженной дизурией, слизисто-гнойными выделениями;
  • стриктурами уретры, возникающими после травм, воспалительных заболеваний. Уточнить диагноз можно при помощи уретрографии и уретроскопии.

Лечение рака мочеиспускательного канала

Лечение рака мочеиспускательного канала комплексное.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рака мочеиспускательного канала у женщин включает: местную резекцию, частичную резекцию, тотальную уретрэктомию и переднюю экзентерацию. Тот или иной вид хирургического вмешательства зависит от степени распространенности опухолевого процесса и локализации самой опухоли.

При начальных стадиях заболевания, к которым относятся поверхностные опухоли, достаточно выполнения местной и частичной резекции мочеиспускательного канала. Эти операции выполняются при гинекологическом положении больной.

При местной резекции удаляется сама опухоль с ее основанием. После удаления на рану накладываются узловые швы из рассасывающегося шовного материала. Кроме того, опухоль при ее малых размерах и наружном расположении может удаляться электрохирургически и при помощи лазера.

Лазерная резекция позволяет максимально избежать кровотечения и грубого рубцевания тканей. Если опухоль расположена в проксимальном отделе, но также является неинвазивной, то ее можно удалить, используя оборудование для трансуретральных резекций. Если после гистологического исследования удаленной опухоли и ее основания выставляется диагноз рТ2, то в этом случае больной должно быть рекомендовано послеоперационное облучение.

Частичная резекция может выполняться при второй стадии рака уретры. Обязательным условием выполнения данной операции является срочное гистологическое исследование краев отсечения. Наиболее частым осложнением этой операции является стеноз наружного отверстия уретры, что может привести к вынужденной периодической катетеризации в течение нескольких недель после операции.

Паховая лимфаденэктомия может быть рекомендована больным с поверхностными опухолями уретры, лишь в том случае, если имеются увеличенные пальпируемые лимфатические узлы. Эта операция может быть сделана как одновременно с удалением первичной опухоли, так и через 3—4 недели после первой операции. Большинство исследователей в последние годы отказались от выполнения профилактической паховой лимфаденэктомии.

Хирургическое лечение рака уретры у женщин в III—IV стадии заключается в тотальном удалении мочеиспускательного канала вместе с наружными половыми органами или же в передней экзентерации. Первая операция выполняется при опухолях дистального отдела уретры. Более агрессивное течение, поздняя диагностика и особенности метастазирования рака проксимального отдела женской уретры диктуют более агрессивный хирургический подход к лечению данной патологии.

В этом случае при III—IV стадии заболевания выполняется передняя экзентерация, которая включает:

  • тазовую лимфаденэктомию,
  • удаление матки с придатками,
  • мочевого пузыря с уретрой,
  • вульвэктомию,
  • резекцию передней и латеральных стенок влагалища, а в некоторых случаях — и резекцию лонных костей с полным удалением симфиза.

Паховые лимфатические узлы удаляются только при явном их увеличении. Результаты только хирургического лечения III— IV стадии рака мочеиспускательного канала у женщин можно считать неудовлетворительными, так как пятилетняя выживаемость колеблется от 10 до 17%. Включение лучевой терапии в схему лечения этих пациенток позволяет повысить пятилетнюю выживаемость до 50%.

Лучевая терапия

Можно примененять и как самостоятельный метод, и как компонент комбинированного лечения. Облучению может быть подвергнут и первичный очаг, и зоны регионарных метастазов.

Дооперационная лучевая терапия в режиме крупного фракционирования (РОД — 4 Гр, СОД —20 Гр) используется в случаях, когда опухоль распространяется за пределы слизистой уретры.

В послеоперационном периоде при инвазивном росте опухоли и распространении на близлежащие ткани и органы проводится облучение обычными фракциями до СОД 60— 70 Гр.

Как самостоятельный метод дистанционная лучевая терапия может применяться в любой стадии опухолевого процесса, если хирургическое вмешательство невозможно или противопоказано. В этих случаях на первичный очаг подводится доза, равная 60—70 Гр, а на регионарные метастазы — 40 Гр в режиме обычных фракций.

В последние годы для лечения рака уретры стали активно использовать брахитерапию. Установив интрастаты непосредственно в опухолевый очаг, этот метод позволяет провести лечение в максимально канцерицидной дозе. Примером может служить применение радионуклида Ir 192 на аппарате «Microselectron». Разовая очаговая доза 3 Гр подводится с помощью жестких игл, которые устанавливаются в опухоль вокруг мочеиспускательного канала. Облучение проводится через 2 дня на 3-й. Количество сеансов определяется суммарной очаговой дозой, которая в изоэквиваленте должна быть не менее 60—70 Гр. Возможно сочетание дистанционной и внутритканевой лучевой терапии.

Хотелось бы подчеркнуть, что редкость случаев рака уретры не позволяет выработать единые принципы и схемы лучевой терапии. Поэтому лечение каждой больной на данном этапе имеет строго индивидуальный характер и может зависеть от конкретных условий (наличие специальной аппаратуры, специалистов, владеющих тем или иным методом лучевых воздействий).

Наиболее грозным и часто наблюдаемым осложнением лучевой терапии рака мочеиспускательного канала является развитие лучевого фиброза с последующим рубцеванием уретры на разном ее протяжении. Эти больные вынуждены с определенной периодичностью обращаться к урологам для бужирования. А в некоторых случаях приходится выполнять оптическую уретротомию.

Химиотерапия

Полихимиотерапия при раке мочеиспускательного канала у женщин практически не применяется. Никаких крупных исследований по этому вопросу проведено не было.

В ряде случаев при наличии множественных метастазов могут использоваться схемы, которые будут зависеть от морфологии первичной опухоли.

При переходно-клеточном варианте опухоли показана схема MVAC (подробнее см. «Опухоли мочевого пузыря»), а при плоскоклеточном варианте — различные схемы с использованием блеомицина.

Классификация

В настоящее время используется ΤΝΜ- классификация рака уретры (женская и мужская, кроме простатического отдела).

ΤΝΜ- классификация рака уретры

Т — первичная опухоль

Та — неинвазивная папиллярная, полиповидная или бородавчатая карцинома.
Tis— преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
Τ1 — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
Т2 — опухоль распространяется на любые следующие структуры: строму предстательной железы, губчатое тело, периуретральные мышцы.
ТЗ — опухоль распространяется на любые следующие структуры: пещеристое тело, за пределы капсулы простаты, шейку мочевого пузыря, на переднюю стенку влагалища.
Т4 — опухоль инфильтрирует другие прилежащие органы.

N — регионарные лимфатические узлы

К регионарным лимфатическим узлам при раке женской уретры относят паховые и подвздошные. Опухоли дистального отдела уретры метастазируют вначале в паховые лимфатические узлы, а затем в подвздошные. Если же опухоль поражает проксимальную часть, то метастазирование в подвздошные лимфатические узлы может идти, минуя паховые лимфоузлы.

NX— недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле.
N2 — метастазы до 2 см и более или нескольких лимфатических узлах, или метастаз в одном узле, но более 2 см в наибольшем измерении.

Μ — отдаленные метастазы

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 — нет признаков отдаленных метастазов.
M1 — имеются отдаленные метастазы.

Патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

Группировка по стадиям

Стадия 0а — Та N0 М0
Стадия 0is — Tis N0 М0
Стадия I — T1 N0 М0
Стадия II — Т2 N0 М0
Стадия III — T1 N1 М0; Т2 N1 М0; ТЗ N0, N1 М0
Стадия IV — Т4 N0, N1 М0; Любая Т N2 М0; Любая Т Любая N M1


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА