Статистика

Частота рака мочевого пузыря (РМП) составляет 1—8% от всех опухолей. Наиболее высокая заболеваемость выявляется у белого населения на Гавайских островах, в отдельных районах Болгарии, в которых распространена балканская нефропатия, а также в некоторых областях Аргентины, США, Англии, Дании. В ряде областей Египта, эндемичных в отношении лейшманиоза, опухоли мочевого пузыря составляют до 43% всей онкологической патологии. Наименее часто рак мочевого пузыря встречается в Норвегии, Швеции, Японии, южных и западных областях США. По данным Белорусского канцеррегистра, показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями мочевого пузыря в Республике Беларусь составил 8,2 на 100 ООО жителей в 1993 г. и 10,5 на 1000 000 населения в 2002 г. В 1993 г. было выявлено 849 новых случаев указанной патологии и 1041 — в 2002 г.

В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 г. рак мочевого пузыря составил 3%. Мужчины болеют в 3—10 раз чаще, чем женщины. Злокачественные новообразования мочевого пузыря наиболее часто выявляются в возрасте 60—80 лет. Только 5% опухолей мочевого пузыря встречается в возрасте моложе 45 лет.

Этиология и патогенез

Еще в 1895 г. Rehn указал на причинную взаимосвязь между возникновением рака мочевого пузыря и анилином.

Ароматические амины являются облигатными канцерогенами, которые встречаются как промежуточные или сопутствующие продукты в кожевенном, текстильном, резиновом или лакокрасочном производствах. У 10% работников этих отраслей развиваются опухоли мочевого пузыря. Частота опухолей мочевого пузыря у рабочих, которые контактировали с чистым бета-нафтиламином, достигает 100% .

Четкая взаимосвязь прослеживается между опухолями мочевого пузыря, курением, хронической инфекцией мочевых путей, бильгарциозом, обструкцией мочевых путей и приемом фенацетина.

Классификация

В настоящее время используется ΤΝΜ- классификация.

ΤΝΜ-классификация
Т — первичная опухоль

Для определения множественных опухолей к категории Т добавляется индекс m. Для определения сочетания рака in situ с любой категорией Т добавляется аббревиатура is.

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — признаки первичной опухоли отсутствуют.
Та — неинвазивная папиллярная карцинома.
Tis — преинвазивная карцинома: carcinoma in situ («плоская опухоль»).
Т1 —опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
Т2 — опухоль распространяется на мышцы:
рТ2а— опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина);
рТ2b— опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина).
ТЗ — опухоль распространяется на околопузырные ткани:
рТЗа— микроскопически;
рТЗb — макроскопически.
Т4 — опухоль распространяется на другие окружающие органы: предстательную железу, влагалище, матку, стенку таза, брюшную стенку.
Т4а — опухоль распространяется на простату, матку или влагалище.
Т4b —опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку.

Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань.

N — регионарные лимфоузлы

Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.

NX — определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным.
N0 — метастазы в регионарных узлах не определяются.
N1 — метастаз в единичном лимфатическом узле, максимальный размер которого не более 2 см.
N2 — метастазы в отдельных лимфатических узлах размерами более 2 см, но менее 5 см либо множественные метастазы в лимфоузлах размерами не более 5 см.
N3 — метастаз в лимфоузле размером более 5 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы

MX — определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.
МО — признаки отдаленных метастазов отсутствуют.
M1 — есть отдаленные метастазы.

G — гистопатологическая дифференцировки

GX — степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 — высокая степень дифференцировки.
G2 — средняя степень дифференцировки.
G3—4— низко дифференцированные (недифференцированные) опухоли.

Группировка по стадиям

Стадия 0а Та N0 М0
Стадия 0is Tis
Стадия I T1 N0 М0
Стадия II Т2а; Т2b N0 М0
Стадия III ТЗа-b N0 М0; Т4а N0 М0
Стадия IV Т4b N0 М0; Любая Т N 1, 2, 3 М0; Любая Т Любая N M1

Патологическая анатомия

В отношении гистологических форм опухолей сегодня используется гистологическая классификация Mostofi (1974).

Переходно-клеточная папиллома представляет собой нежно- ворсинчатое образование, исходящее из эпителия. В центре ворсин четко определяется кровеносный сосуд. Основание опухоли тонкое, без признаков инфильтрации подлежащих тканей. Микроскопически при переходно-клеточных папилломах определяются не более 4—5 рядов переходного уротелия. Признаков атипии нет. Гистологически ее сложно отличить от высокодифференцированного переходно-клеточного рака (обозначается GO).

Плоскоклеточная папиллома имеет более грубые ворсины, относительно более короткую ножку, чаще с широким основанием, и не такую яркую окраску ворсин. При микроскопическом исследовании определяется многослойный плоский эпителий с явлениями акантоза и гиперкератоза.

Наиболее часто встречающейся опухолью из переходного эпителия мочевого пузыря являются различные варианты переходно-клеточного рака. Макроскопически переходно-клеточный рак описывается как папиллярная опухоль с грубыми короткими более толстыми, чем у папиллом, ворсинами на ножке, растущая в виде цветной капусты. В зависимости от типа роста различают:

1) экзофитные опухоли (папиллярные) — наиболее частые опухоли, растущие в просвет мочевого пузыря, как правило, имеющие основание и ножку различной толщины;

2) эндофитные (солидные) — растущие в толщу стенки мочевого пузыря и мало вдающиеся в его просвет;

3) смешанные, когда имеются вышеперечисленные компоненты.

Уже по характеру роста опухоли с определенной степенью вероятности можно судить о ее гистологическом строении. Для экзофитных опухолей более характерен переходно-клеточный высоко- и умереннодифференцированный вариант, для инфильтративного — низко- и недифференцированный рак, аденокарцинома, при изъязвлении инфильтративных опухолей — плоскоклеточный рак. Но в любой ситуации необходимо тщательное гистологическое исследование.

Плоскоклеточный рак мочевого пузыря встречается нечасто, составляя в странах, где не отмечается шистосомоз, до 5% от всех эпителиальных опухолей мочевого пузыря. Чистые аденокарциномы мочевого пузыря редки и составляют 1—2%.

Симптомы рака мочевого пузыря

В типичных случаях клинические проявления опухолей мочевого пузыря можно объединить в виде трех синдромов:

  1. гематурии,
  2. дизурических расстройств и
  3. боли.

Гематурический синдром

Гематурический синдром проявляется у отдельных больных по-разному. Наиболее типична безболевая макрогематурия, которая возникает внезапно без видимых провоцирующих факторов или после физической нагрузки, приема алкоголя. Гематурия, как правило, тотальная, со сгустками или без таковых, может быть кратковременной, необильной, в виде небольшой примеси крови в моче и не сопровождается другими дизурическими расстройствами. У других больных она может носить обильный профузный характер с образованием бесформенных сгустков, отхождение которых по уретре может вызывать болевые ощущения, прерывание струи мочи или проявляться в виде «симптома захлопывания», когда на фоне мочеиспускания струя мочи прерывается, а после перемены положения тела восстанавливается. В отдельных случаях сгустки больших размеров могут полностью заполнять полость мочевого пузыря, вызывая его перерастяжение и связанные с этим болевые ощущения в надлобковой области, сильные позывы к мочеиспусканию. При этом мочеиспускание проявляется выделением небольшого количества кровянистой мочи и не сопровождается облегчением состояния больного. Возникает тампонада мочевого пузыря, требующая оказания неотложной помощи больному (отмывание сгустков из мочевого пузыря с помощью эвакуатора или резектоскопа, при отсутствии эффекта — эпицис- тостомия). У некоторых больных макрогематурия носит необильный, но стойкий и продолжительный характер, что при несвоевременном обращении за медицинской помощью приводит к анемизации больного.

Однако у части больных макрогематурия отсутствует, а при случайных обследованиях по другим поводам в анализе мочи выявляется микрогематурия. Стойко повторяющаяся микрогематурия без видимых на то причин и других клинических проявлений заболевания на фоне кажущегося благополучия должна настораживать врачей, которые должны целенаправленно обследовать больных для исключения опухолей мочевыводящих путей.

При изолированном поражении шейки мочевого пузыря или при ущемлении папиллярной опухоли на ножке в шейку выделение крови иногда появляется в конце мочеиспускания в виде одной-двух капель. При этом могут возникать боли, рези.

Все многообразие гематурического синдрома у больных опухолями мочевого пузыря обусловливается локализацией и характером опухолевого роста. Ориентироваться на гематурию как симптом для ранней диагностики опухолей не приходится, поскольку нередко она появляется уже при далекозашедших стадиях заболевания.

Дизурический синдром

Дизурический синдром при опухолях мочевого пузыря включает в себя понятие расстройств мочеиспускания в широком смысле слова. Чаще всего при опухолях мочевого пузыря наблюдается учащенное болезненное мочеиспускание, особенно при инфильтративном росте, сопровождающемся выраженным перифокальным воспалением. Уменьшение емкости мочевого пузыря и поражение шейки являются основными причинными факторами, приводящими к учащению мочеиспускания. При опухолях частота мочеиспускания увеличивается, с течением времени могут присоединиться рези и боли, особенно в конце мочеиспускания, нередко сочетаясь с макрогематурией.

В противоположность учащенному, гораздо реже наблюдается редкое мочеиспускание, сопровождающееся снижением чувства позыва и ослаблением струи мочи. Такая клиническая картина характерна для медленно прогрессирующего сдавления или прорастания опухолью шейки пузыря без значительных перифокальных воспалительных изменений. Иногда аналогичные проявления возникают при папиллярных опухолях, расположенных вблизи шейки и имеющих достаточно длинную ножку. В этих случаях нет поражения шейки, а инфраве- зикальная обструкция возникает из-за перекрывания внутреннего отверстия мочеиспускательного канала подвижной опухолью. Клиническая картина отражает различную степень инфравезикальной обструкции, развивающуюся при этом мио- неврогенную атонию мочевого пузыря, появление остаточной мочи.

Болевой синдром

Рези, боли и жжение, возникающие при мочеиспускании как проявление синдрома дизурических расстройств, более характерны для запущенных стадий заболевания, когда наступает изъязвление или некроз значительной части опухолевой массы, присоединяется инфекция, поражается шейка мочевого пузыря.

Различные проявления болевого синдрома могут быть на всех стадиях развития опухоли, но все-таки больше они характерны для запущенного опухолевого процесса. Боли, обусловленные прорастанием самой опухоли в паравезикальные ткани, нервные образования и стенки малого таза, рядом расположенные органы, возникают медленно, исподволь, вначале чаще по ночам, без определенной локализации, но с течением времени отмечается их нарастающий характер и в конце концов они становятся постоянными, трудно снимаемыми приемом анальгетиков. Они локализуются в надлобковой области, промежности, пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по внутренней ил и задней поверхности бедер. Такой изолированный болевой синдром, как первое проявление опухоли, встречается достаточно редко. Чаще болевые ощущения при растущих опухолях иочевого пузыря обусловлены сдавлением или прорастанием шейки, распадом опухоли и присоединением инфекции, наличием макрогематурии с отхождением сгустков и сочетаются с дизурическими явлениями.

Нетипичные проявления болевого синдрома при опухолях мочевого пузыря могут быть обусловлены сдавлением устьев мочеточников. При этом первыми признаками заболевания являются ноющие, тянущие боли в поясничной области с одной или обеих сторон, усиливающиеся при водной или физической нагрузках. Это следствие развития одно- или двустороннего уретерогидронефроза.

Если же на первое место выступают клинические проявления метастазов опухолей мочевого пузыря, то болевой синдром соответствует их локализации. Чаще всего это боли различной интенсивности и характера в поясничном отделе позвоночника, в области тазового кольца, в нижних конечностях, что может симулировать радикулит и другие заболевания костно- суставной системы.

Выделение трех основных скндромов из всего многообразия клинических проявлений опухолей мочевого пузыря вовсе не означает, что они существуют обособленно друг от друга или взаимоисключаются. Как правило, они сочетаются, отдельные их составляющие маскируют типичные проявления опухоли, что нередко уводит лечащего врача в сторону от диагноза, сопровождается удлинением периода обследования, а их недооценка или неправильная интерпретация иногда приводит к запоздалой диагностике. В любой ситуации при наличии не только макрогематурии, но и дизурических расстройств, не поддающихся или трудно поддающихся обычным методам лечения, носящих медленно, но стойко нарастающий характер, а также микрогематурии, повторяющейся или неподдающейся лечению, необходимо расширять показания для цистоскопического исследования с целью исключения опухолевого процесса.

Диагностика рака мочевого пузыря

Обязательный объем обследования включает:

  • физикальное обследование;
  • пальпаторное исследование прямой кишки;
  • лабораторные исследования:
    • общий анализ мочи, в том числе цитологическое исследование осадка мочи, общий анализ крови,
    • биохимический анализ крови (белок, мочевина, билирубин, глюкоза, ионы К+, Na+, Са2+, С1- ), определение RW, группы крови, Rh-фактора;
  • снятие ЭКГ;
  • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, трансректальное или трансвагинальнюе УЗИ;
  • рентгенологическое обследование: рентгенография органов грудной клетки, экскреторная урография с нисходящей цистографией;
  • цистоскопию с биопсией опухоли и подозрительных участков слизистой, а при наличии соответствующего оборудования — трансуретральную резекцию (ТУР) мочевого пузыря с бимануальной пальпацией (обычная цистоскопия с биопсией выполняется лишь при неинформативности данных УЗИ, в остальных случаях должна выполняться ТУР мочевого пузыря).

При поверхностных опухолях в ходе ТУР резецируется экзофитная часть опухоли, затем основание с участком мышечного слоя, 1—1,5 см слизистой вокруг и измененные участки слизистой мочевого пузыря. При инвазивных опухолях резецируется основная масса или часть опухоли с участком мышечной ткани. В случае планирования радикальной цистэктомии необходимо выполнить биопсию простатического отдела уретры. Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря (инвазия базальной мембраны и мышечного слоя) (рис. 41).

По показаниям выполняются:

  • фиброгастроскопия и колоноскопия перед выполнением радикальной цистэктомии;
  • рентгеновская компьютерная или магниторезонансная томография малого таза (при инвазивном раке мочевого пузыря);
  • остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение;
  • тазовая ангиография при подозрении на поражение крупных сосудов.

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение опухолей мочевого пузыря комплексное.

Подробнее см. Лечение рака мочевого пузыря

Прогноз

Наиболее благоприятный прогноз отмечается у больных поверхностным дифференцированным РМП при своевременно проведенном адекватном лечении.

На риск развития рецидива после радикального хирургического лечения поверхностного РМП влияют следующие признаки:

  • стадия заболевания,
  • степень злокачественности опухоли,
  • наличие сопутствующей дисплазии и рака.in situ,
  • размер опухоли более 50 мм,
  • наличие опухолевой инфильтрации кровеносных и (или) лимфатических сосудов,
  • множественные опухоли (4 и более),
  • число предыдущих рецидивов,
  • продолжительность безрецидивного периода,
  • положительная цитология мочевого осадка,
  • анеуплоидия, хромосомные маркеры.

На выживаемость же и частоту развития инвазивной опухоли влияют только три из перечисленных прогностических факторов:

  1. степень злокачественности,
  2. стадия первичной опухоли,
  3. наличие сопутствующего рака in situ.

При инвазивном и метастатическом РМП прогноз неблагоприятный. Важным условием благоприятного прогноза являются длительное диспансерное наблюдение и систематический цистоскопический контроль (в первый год — каждые 3 месяца, в течение следующего года — каждые 6 месяцев, затем 1 раз в год).


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА