Статистика заболеваемости раком пищевода

Рак пищевода составляет 70—90% от всех заболеваний пищевода.

Для рака пищевода характерна выраженная географическая зависимость. Самые высокие показатели до 100— 140 случаев на 100 000 населения зарегистрированы в Китае, Корее, Японии, Иране, Монголии, Бразилии. Относительно редко болеют раком пищевода в Армении, Мексике, на Кубе, в Израиле — 1,7—2,2 на 100 000 населения. В России показатели заболеваемости и смертности практически не отличаются: при показателе заболеваемости 6,8 показатель смертности составляет 6,7 на 100 000 населения.

В развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воздействие на слизистую пищевода различных раздражающих веществ (употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, твердых продуктов, маринованных и соленых овощей, крепких алкогольных напитков, курение и т.п.). Это приводит к развитию хронического воспалительного процесса, на фоне которого может развиться злокачественная опухоль.

Предопухолевые заболевания

К заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака пищевода, относят:

  • сидеропенический синдром,
  • рубцовые стриктуры пищевода,
  • дивертикулы пищевода,
  • грыжу пищеводного отверстия,
  • гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь,
  • папилломовирусную инфекцию,
  • лейкоплакию.

Сидеропенический синдром

Сидеропенический синдром, или сидеропеническая дисфагия, иначе называют синдром Пламера—Винсона, характеризуется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом, хейлитом, выпадением волос, потерей зубов, изменением ногтей и гипохромной анемией. Одной из возможных причин заболевания называют дефицит железа (сидеропению), а также недостаток витаминов В2 и С. Назначение больших доз железа может приостановить болезнь. У каждого десятого больного с сидеропени- ческой дисфагией развивается рак пищевода.

Ахалазия пищевода

Ахалазия пищевода (мегаэзофагус) — нейрогенное расстройство функционирования пищевода, вызывающее нарушение его перистальтики и способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению. Это состояние может быть обусловлено дисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом чего является денервация мышц пищевода. Вследствие длительно существующего расширения пищевода и застоя в нем пищи развивается хроническое воспаление с последующей трансформацией в злокачественный процесс. Риск развития рака пищевода у этих пациентов увеличивается в 15— 20 раз.

Дивертикулы пищевода

Рак может развиваться при дивертикулах пищевода. При этом опухоль образуется или из слизистой, выстилающей дивертикул, или из эпителия слизистой оболочки в окружности входа в дивертикул (А.А. Русанов). Точно установить частоту развития рака при дивертикуле очень трудно, поскольку неосложненные дивертикулы часто не учитываются, а при значительно развившемся раке дивертикул может уже не выявляться.

Химические ожоги

Известны случаи развития рака в рубцах доброкачественной стриктуры пищевода после химических ожогов в сроки от 16 до 40 лет (А.А. Русанов). Очевидно, рубцы предрасполагают к хронической травме слизистой оболочки пищевода и малигнизации.

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеет немаловажное значение для возникновения рака пищевода. Следствием ГЭРБ является пищевод Баррета, для которого характерна метаплазия интестинального цилиндрического эпителия. На фоне пищевода Баррета возникает аденокарцинома. В развитых странах Европы и в США с 70-х годов XX в. отмечается значительный рост аденокарцином пищевода (с 2—3% до 60%). Фактором риска аденокарциномы является курение, употребление алкоголя и ожирение. На фоне переедания повышается внутрибрюшное давление, вследствие чего появляется рефлюксная болезнь — непосредственная причина развития пищевода Баррета и аденокарциномы.

Лейкоплакии

Большое значение в развитии рака пищевода придают лейкоплакии, которая представляет собой очаговые гиперпластические разрастания, выступающие над поверхностью слизистой пищевода в виде белесоватых мозолистых утолщений. И.Т. Пивченко (1950) отметил, что при раке пищевода одновременно наличие лейкоплакии эзофагоскопически выявляется в 36% случаев, а на аутопсии — в 48%.

Папилломовирусная инфекция

Причиной развития рака пищевода в странах Азии и Южной Африки, по мнению ряда авторов, является папилломовирусная инфекция.

Анатомические области и части пищежода

1) шейный отдел пищевода (С 15.0):

распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (надгрудинная вырезка), около 18 см от передних резцов;

2) внутригрудной отдел пищевода (С 15.1):

а) верхняя грудная часть (С 15.3) распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи около 24 см от передних резцов;

б) средняя грудная часть (С 15.4) — проксимальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением. Нижняя граница около 32 см от передних резцов;

в) нижняя грудная часть (С 15.5) — дистальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением около 8 см длиной (включая также абдоминальный сегмент пищевода (С 15.2)). Нижняя граница около 40 см от передних резцов.

Патологическая анатомия

Злокачественная опухоль может локализоваться в любом отделе пищевода. Однако частота поражения различных отделов пищевода неодинакова.

Наиболее часто рак локализуется в местах физиологического сужения пищевода:

  • в его устье,
  • на уровне расположения дуги аорты,
  • на уровне бифуркации трахеи,
  • над физиологической кардией.

Рак шейного отдела пищевода и верхней грудной части составляет 10%, средней грудной части — 60%, нижней грудной и абдоминальной частей — 30% (А.Г. Черноусое).

Макроскопически различают три основных формы рака пищевода:

  • язвенный, или мозговидный, рак (30%) — растет преимущественно в просвет пищевода, обтурируя его и долго не прорастая его мышечный слой;
  • скиррозный инфильтрирующий рак (10%) — опухоль имеет вид плотной белесоватой ткани или муфты, циркулярно охватывающей пищевод, со сморщенной и грубой слизистой, собранной в плотные малоподвижные складки. При больших опухолях в центре ее может быть изъязвление;
  • узловой, или бородавчато-апилломатозный, рак (60%) — имеет вид цветной капусты, при раннем изъязвлении его трудно отличить от язвенного рака.

По гистологическому строению в 96% случаев рак пищевода является плоскоклеточным различной степени дифференцировки (ороговевающий или неороговевающий), в 3% диагностируется аденокарцинома, развивающаяся из слизистых желез пищевода и островков эктопированной желудочной слизистой. Встречается также железисто-плоскоклеточный рак (аденоакантомы) и недифференцированный рак.

Для рака пищевода характерно внутристеночное распространение злокачественных клеток по лимфатическим путям. Поскольку внутристеночные лимфатические пути имеют продольную ориентацию, раковые клетки могут быть перенесены вдоль пищевода на большие расстояния от опухоли — до 10—15 см; далее с током лимфы раковые клетки могут быть занесены в регионарные лимфатические узлы.

Для каждого отдела пищевода имеются свои регионарные лимфатические коллекторы. Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода идет в .верхние и нижние шейные, шейные околопищеводные, скаленные и надключичные лимфатические узлы.

Рак внутригрудного отдела пищевода (верхняя, средняя и нижняя части) метастазирует в верхние околопищеводные (выше v. azygos) и нижние околопищеводные (ниже v. azygos) лимфатические узлы, бифуркационные, медиастинальные и перигастральные, исключая чревные лимфатические узлы.

Отдаленные гематогенные метастазы рака пищевода встречаются не часто и могут поражать печень, легкие, кости, поджелудочную железу.

Клиническая картина (симптомы) рака пищевода

Ранним проявлением рака пищевода является ощущение дискомфорта

  • жжение или царапанье в пищеводе,
  • прилипание пищевого комка к стенкам органа.

Однако еще до появления местных симптомов больные отмечают нарастающую общую слабость, снижение трудоспособности, апатию, похудение.

Более чем у 80% больных раком пищевода первым проявлением заболевания является дисфагия, но, к сожалению, относится она к поздним симптомам. Степень выраженности дисфагии может быть различной. Вначале больные отмечают затруднение прохождения по пищеводу твердой пищи (хлеба, вареного мяса и картофеля). Тщательное пережевывание пищи, запивание ее водой позволяет улучшить проходимость пищевода. Но по мере прогрессирования заболевания эти приемы не помогают, поскольку больные испытывают трудности при приеме даже жидкой пищи, а далее при увеличении размеров опухоли может наступить полная непроходимость пищевода.

А.И. Савицкий предложил следующую классификацию дисфагии:

  • I степень — затруднение при проглатывании твердой пищи;
  • II степень — затруднение при проглатывании кашицеобразной пищи;
  • III степень — затруднение при проглатывании жидкости;
  • IV степень — полная непроходимость.

При изъязвлении опухоли и присоединении перифокального воспаления наблюдается болезненность при приеме пищи (одинофагия), которая развивается вследствие раздражения нервных окончаний пищевыми массами. Боль появляется при спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок пищевода.

Постоянные, не связанные с приемом пищи боли, иррадиирующие в межлопаточную область и шею, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и сдавлением его сосудов и нервов средостения. Прорастание опухолью или сдавление метастатически пораженными лимфатическими узлами средостения возвратного нерва сопровождается осиплостью голоса.

При резком сужении просвета пищевода наблюдаются срыгивание (регургитация) и обильное отделение густой вязкой слюны. Пища на длительное время может задерживаться над суженным участком пищевода, вызывая его расширение. Вследствие гнилостного разложения пищи в супрастенотическом отделе пищевода появляется неприятный запах изо рта.

Большую опасность для больного представляет регургитация во время сна, поскольку застойное содержимое может быть аспирировано и явиться причиной развития тяжелых легочных осложнений. Присоединение тошноты и рвоты свидетельствует о распространении опухоли на желудок.

Изменение диеты с отказом от приема привычной пищи и уменьшением ее количества ведет к потере массы тела. И если в начале похудение носит алиментарный характер, то по мере распространения опухоли и ее распада развивается раковая интоксикация и кахексия.

У небольшой части больных раком пищевода может наблюдаться кашель и поперхивание при глотании. Это может иметь место либо при локализации опухоли в верхних отделах пищевода с нарушением запирательного аппарата гортани, либо при развитии пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. В последнем случае поперхивание более выражено при приеме жидкой пищи.

Перфорация пищевода в средостение, легкие, плевральную полость сопровождается клинической картиной гнойного медиастинита, пневмонии и плеврита. Если опухоль прорастает крупный сосуд, наступает тяжелое, обычно смертельное кровотечение.

Диагностика рака пищевода

В начале заболевания установление диагноза рака пищевода представляет определенные трудности, поскольку у ряда больных не наблюдается специфической симптоматики. Заподозрить рак пищевода позволяют наличие дисфагии и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Тщательное изучение анамнеза, статуса больного, результатов осмотра, комплексных диагностических методов исследования и физикального обследования дают возможность получить убедительные данные в пользу диагноза рака пищевода.

Диагноз рака пищевода не может быть поставлен на основе какого-либо одного метода исследования. Необходимо комплексное обследование, включающее кроме изучения анамнеза и статуса больного, использование рентгенодиагностического, эндоскопического, морфологического (цитологического и гистологического), лабораторного методов. Для установления степени распространенности опухоли, применяются современные технологии: компьютерная томография (КТ), ядерно-магниторезонансная томография (ЯМРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Ведущим методом диагностики рака пищевода является рентгенологический метод, который осуществляется при искусственном контрастировании пищевода водной взвесью химически чистого бария сульфата различной консистенции. Кроме того, выполняется рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки. При исследовании вначале дают жидкую бариевую взвесь, в дальнейшем концентрацию вещества подбирают соответственно степени сужения просвета пищевода. Рентгенологическая картина рака пищевода зависит от размеров и формы роста опухоли.

Рентгенологические симптомы рака пищевода:

  • нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода отсутствие перистальтики стенки пищевода;
  • дефект наполнения;
  • наличие тени опухолевого узла.

Самым ранним и наиболее достоверным, но трудно выявляемым рентгенологическим признаком рака пищевода является отсутствие перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли.

Несколько позже появляются и другие признаки злокачественного роста. Иногда это перестройка или разрушение рельефа слизистой оболочки, выражающаяся атипичной формой и расположением складок слизистой, бесформенными отложениями контрастного вещества.

Чаще других симптомов выявляется дефект наполнения, размеры которого зависят от стадии развития опухоли.

При распространенном процессе выявляется тень опухолевого узла, резкое сужение просвета пищевода до полной его непроходимости.

Перфорация опухоли пищевода в прилегающие органы имеет типичную рентгенологическую картину. При образовании пищеводнотрахеального или пищеводно-бронхиального свища виден выход контрастного вещества за пределы органа и контрастирование бронхиального дерева. Для уточнения границ прорастания опухоли применяют компьютерную томографию.

Фиброэзофагоскопия с биопсией является наиболее эффективным методом диагностики рака пищевода. Она выполняется после рентгенологического исследования. Эндоскопический метод позволяет уточнить локализацию опухоли, форму ее роста, протяженность поражения, множественность очагов поражения, а также наличие фоновых изменений на слизистой пищевода. При эзофагоскопии раковая опухоль бледнорозовая, с серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании. При инфильтративном росте опухоли определяется циркулярное сужение пищевода, его слизистая бледная, стенки в этом участке ригидные. При язвенных формах рака видны подрытые края язвы с плотными инфильтрированными стенками. Во время эзофагоскопии берется материал с измененного участка слизистой пищевода для цитологического исследования и выполняется биопсия. Положительные результаты морфологического исследования позволяют считать диагноз рака пищевода достоверным.

С целью раннего выявления рака пищевода выполняется хромоэзофагоскопия, предполагающая витальную окраску слизистой оболочки пищевода с помощью абсорбционных красителей: раствора Люголя и метиленового синего. Метиленовый синий абсорбируется клетками при их интестинальной метаплазии и окрашивает измененную слизистую пищевода в голубой цвет. Здоровая слизистая оболочка пищевода имеет бледно-розовую окраску. Раствор Люголя окрашивает в коричневый цвет клетки здорового, гликогенсодержащего плоского эпителия за счет связывания с йодом. Патологически измененные участки слизистой оболочки (эрозии, рубцы, язвы, рак и т.п.) остаются неокрашенными.

Для определения степени распространенности опухолевого процесса кроме компьютерной томографии применяется чреспищеводное или эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), лапароскопия.

ЭУЗИ с мультифокальными биопсиями особенно информативно при поверхностно расположенных опухолях с поражением преимущественно слизистой и подслизистого слоя. В диагностике рака III—IV стадий для уточнения степени распространенности опухоли кроме ЭФГДС выполняется КТ, лапароскопия и при возможности ПЭТ. Лапароскопия производится с целью морфологического подтверждения метастазов в лимфатических узлах брюшной полости и выявления диссеминации опухоли по брюшине. ПЭТ является эффективным методом обнаружения отдаленных метастазов рака пищевода. Применяя современный комплекс диагностических исследований можно с высокой точностью установить распространенность опухоли и выбрать адекватный метод лечения.

Рак пищевода следует дифференцировать с

  • ахалазией,
  • рубцовым сужением пищевода,
  • язвой пищевода,
  • эзофагитом,
  • варикозным расширением вен пищевода,
  • дивертикулами,
  • доброкачественными опухолями пищевода,
  • сдавлением пищевода извне.

Решающее значение для уточнения характера патологических изменений в пищеводе будет иметь эзофагоскопия с биопсией и морфологическим исследованием полученного материала.

Прогноз

Нелеченный рак пищевода имеет плохой прогноз.
Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает
5—6 месяцев с момента выявления первых признаков заболевания.
Прогноз заболевания при хирургическом и лучевом
(химиолучевом) лечении зависит от стадии заболевания, формы
роста опухоли. Наличие регионарных метастазов снижает
пятилетнюю выживаемость после хирургического лечения
почти в 2 раза. Наихудшими являются результаты при эндофитной
форме роста.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА