Клиническая картина. Симптомы

Клинические проявления рака прямой кишки в значительной степени зависят от местного распространения опухоли, ее локализации и анатомической формы роста.

При раннем раке прямой кишки симптоматика не выражена или вообще отсутствует. Одним из первых проявлений заболевания является чувство неполного опорожнения кишечника.

Развивающиеся в последующем клинические симптомы, характерные для рака прямой кишки, можно сгруппировать в отдельные симптомокомплексы:

  • патологические выделения из прямой кишки;
  • расстройство функции кишечника, боль в низу живота, крестце, заднем проходе;
  • нарушение общего состояния.

Кровянистые выделения отмечаются у абсолютного большинства больных независимо от локализации опухоли в ампуле прямой кишки. Чаще кровянистые выделения бывают в начале акта дефекации, примесь крови в виде прожилок обволакивает каловые массы. Значительные кровотечения из прямой кишки встречаются крайне редко при экзофитном росте опухоли. Примесь слизи в кале встречается у больных, у которых рак прямой кишки развивается из ворсинчатой опухоли.

Функциональными расстройствами в виде изменения ритма и регулярности испражнений страдают большинство больных раком прямой кишки. Затем появляются запоры как следствие рефлекторного спазма прямой кишки и обтурации просвета кишки опухолью.

В дальнейшем по мере роста и распада опухоли, а также перифокального воспаления появляются тенезмы и поносы. Тенезмы являются одним из ведущих симптомов и имеют место у половины больних раком ампулярного отдела прямой кишки. Поносы наблюдаются чаще при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе.

Характер боли и степень ее выраженности зависят от локализации и местного распространения опухоли. Боль — ранний симптом при распространении опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки на анальный канал. Причиной боли при локализации опухоли в прямой кишке является сдавление или прорастание опухолью нервов крестцового сплетения. Интенсивность боли усиливается при акте дефекации, отмечается иррадиация в копчик и крестец.

Боль при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе носит непостоянный схваткообразный характер и связана с нарастающей толстокишечной непроходимостью.

Общее состояние больных при раке прямой кишки длительное время остается ненарушенным. Затем появляется анемия, отмечается похудение.

Диагноза рака прямой кишки

При установлении диагноза рака прямой кишки и оценки его распространенности применяют клинические, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, лабораторные и другие методы исследования.

Изучают жалобы, собирают анамнез. При осмотре может быть выявлена бледность кожных покровов, похудение, вздутие живота.

Необходима пальпация печени и паховых лимфатических узлов. Определяют размеры печени, ее консистенцию, болезненность, характер края и поверхности.

Для определения возможного наличия жидкости в брюшной полости необходима перкуссия живота.

Обязательным методом обследования при подозрении на рак прямой кишки является ее пальпаторное исследование, позволяющее в 80—85% случаев исследовать опухоль. При этом обнаруживают опухоль в виде узла или язву с плотными краями и ригидной стенкой. При исследовании определяют локализацию опухоли, ее отношение к окружающим тканям и подвижность.

У женщин пальпаторное исследование прямой кишки дополняют влагалищным исследованием для определения местного распространения опухоли.

Ректороманоскопия является обязательным методом исследования при диагностике рака прямой кишки. При ректороманоскопии осуществляют визуальную оценку опухоли, определяют уровень расположения нижнего края и протяженность опухоли по длиннику кишки, проводят биопсию ткани опухоли для морфологического исследования.

Меньшее значение в диагностике рака прямой кишки имеет ирригоскопия. Для оценки распространенности опухолевого процесса применяют ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза, рентгенологическое исследование легких, компьютерную томографию органов брюшной полости и таза, лапароскопию, цистоскопию.

Лечение рака прямой кишки

Хирургическое лечение

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический.

Принципы радикальной операции:

  • дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 2 см;
  • вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.

Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания, анатомические особенности дистального отдела толстой кишки.

Современным стандартом при раке прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки — мезоректум до мышц тазового дна.

O36

Рис. 36. Чрезбрюшная резекция прямой кишки: а — границы резекции; б — заключительный этап формирования анастомоза

Чрезбрюшная резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7—8 см от анального кольца и проксимальнее.

Удаляют дистальную часть сигмовидной кишки, ректосигмоидное соединение и проксимальную часть прямой кишки с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами с формированием колоректального анастомоза и погружением его под брюшину таза. Преимуществом чрезбрюшной резекции прямой кишки является сохранение естественного пассажа кишечного содержимого, сохранение удовлетворительной функции анального сфинктера, отсутствие расстройств мочеиспускания и сексуальных расстройств (рис. 36).

O37

Рис. 37. Схема брюшно-анальной резекции прямой кишки

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза показана при расположении нижнего полюса опухоли в 5—6 см от анального кольца.

Удаляют дистальную часть сигмовидной ободочной кишки, ректосигмоидное соединение и прямую кишку с параректальной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами (рис. 37).

Рис. 37. Схема брюшно-анальной резекции прямой кишки:
а — границы резекции;
б — с оставлением избытка низведенной кишки;
в — с формированием колоанального анастомоза.

При низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции показана экстирпация прямой кишки.

Рис. 38. Схема заключительного этапа экстирпации прямой кишки

Рис. 38. Схема заключительного этапа экстирпации прямой кишки

Операция заключается в удалении всей прямой кишки и анального канала (включая запирательный аппарат) с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами, дистальной части сигмовидной кишки, ректосигмоидного соединения и наложением постоянной концевой сигмостомы в левой подвздошной области (рис. 38).

Резекция прямой кишки по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного. Сущность операции заключается в резекции дистальной части сигмовидной ободочной кишки, ректосигмоидного соединения и сегмента прямой кишки с опухолью, выведении концевой одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области, ушивании культи прямой кишки и погружении ее под брюшину таза (рис. 39).

O39

Рис. 39.

Рис. 39. Схема резекции прямой кишки по Гартманну:
а — границы резекции;
б — заключительный этап операции.

При распространении опухоли прямой кишки в прилежащие органы и ткани показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) — одномоментное или отсроченное их удаление.

Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста: в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки; по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).

При нерезектабельных опухолях прямой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо формирование колостомы (рис. 40).

Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения больных раком прямой кишки показана, если опухоль распространяется за пределы мышечной оболочки кишечной стенки и (или) при имеющихся метастазах в регионарных лимфатических узлах. Она проводится с целью снижения риска возможного местного рецидива опухоли.

Рис. 40. Схема формирования двухствольной колостомы.

Рис. 40. Схема формирования двухствольной колостомы.

Лучевая терапия

Лучевую терапию проводят в предоперационном периоде с подведением к первичному очагу суммарной дозы 25 Гр концентрированным курсом с величиной дозы за фракцию 5 Гр, что по радиобиологическому эффекту эквивалентно дозе 40 Гр в режиме классического фракционирования.

Наблюдение сроки и объем обследования

Необходимо придерживаться следующего режима наблюдения:

  • 1—3-й годы — 1 раз в 6 месяцев;
  • в последующем, пожизненно — 1 раз в год. Объем обследования:
  • физикальное;
  • лабораторное (по показаниям);
  • исследование на раково-эмбриональный антиген;
  • ректороманоскопия;
  • ирригоскопия (по показаниям);
  • рентгенологическое исследование легких;
  • ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
  • колоноскопия (по показаниям);
  • другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость при

I стадии рака прямой кишки составляет 90—100%,
II стадии — 60—70%,
III стадии — 30—50%.

После паллиативных операций больные живут в среднем 6—12 месяцев.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА