Рак шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) составляет у женщин 5,4 % от всех злокачественных опухолей и занимает в структуре онкологической заболеваемости 6-е место, смертности — 3-е место. Максимальные показатели заболеваемости РШМ регистрируются в возрасте от 45 до 75 лет. Заболеваемость РШМ в разных регионах варьирует в широких пределах. Наиболее высокие показатели отмечены в некоторых районах Индии (43 случая на 100 ООО населения, в США — 7 случаев на 100 000 населения).

Шейка матки представлена влагалищной частью, покрытой многослойным плоским эпителием (МПЭ) (20 слоев клеток), и эндоцервикальной, в которой проходит цервикальный канал, покрытый цилиндрическим эпителием. В норме в зоне наружного зева цилиндрический эпителий стыкуется с многослойным плоским эпителием. У четверти молодых женщин 20-летнего возраста линия стыка находится на влагалищной части шейки матки, а вокруг зева часть шейки остается покрытой цилиндрическим эпителием и называется псевдоэрозией. В период эпителизации многослойным плоским эпителием псевдоэрозии формируется зона трансформации, в которой имеются участки метапластического плоского эпителия. Линия стыка и зона трансформации являются местом образования предраковых процессов и рака шейки матки. С течением времени у женщин 40—50-летнего возраста линия стыка МПЭ и цилиндрического эпителия смещается в цервикальный канал, становится невизуализируемой, что требует определенных навыков диагностики дисплазии и рака шейки матки. Сужение линии стыка и перемещение ее в цервикальный канал создает условия для качественного взятия материала для цитологической диагностики и повышения эффективности скрининговых осмотров.

Этиология и патогенез

Международное агентство по исследованию рака (МАИР, 1996) официально объявило ВПЧ-16 и ВПЧ-18 канцерогенными факторами, а типы 31, 33 и 35 — возможными канцерогенами. Опухолевые заболевания и проявления папилломавирусной инфекции (ПВИ) аногенитальной области относятся к числу болезней, передаваемых преимущественно половым путем. В настоящий период ВПЧ 16-го, 18, 45, 56-го типов относятся к категории высокого онкогенного риска, 31-го, 33, 35, 39, 52, 58, 59, 66-го типов — к группе среднего онкогенного риска. У больных с дисплазией шейки матки ВПЧ высокого риска и различные их ассоциации с ВПЧ среднего риска определяются методом полимеразной цепной реакции в 90-92% случаев.

Факторами, способствующими запуску механизмов вирусного канцерогенеза, являются снижение иммунитета, частая смена половых партнеров (фактор промискуитета), травмы шейки матки с формированием зоны трансформации, раннее начало сексуальных отношений (до 18 лет), перенесенные инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, курение.

Развитие рака шейки матки имеет ортодоксальный закономерный характер: в базальном и парабазальном слое МПЭ шейки матки развивается гиперпластический процесс — дисплазия, для которой свойственна атипия эпителия с нарушением слоистости, но без вовлечения поверхностного слоя и стромы. Затем в этих участках формируется преинвазивный рак с поражением всего эпителиального пласта, и наконец, наступает прорыв базальной мембраны и развитие инвазивного процесса. Чрезвычайно важен факт существования латентного периода (длительность которого весьма вариабельна), необходимого для перехода дисплазии в преинвазивный рак и далее в инвазивный.

Этот период обеспечивает возможность активной профилактики заболеваемости инвазивным раком шейки матки путем выявления дисплазии и внутриэпителиального рака и своевременного адекватного их лечения.

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

К фоновым заболеваниям относятся псевдоэрозии, полипы, лейкоплакии, остроконечные и плоские кондиломы.

Псевдоэрозия

Псевдоэрозия (эктопия цилиндрического эпителия) представляет собой участок шейки матки вокруг наружного зева, покрытый цилиндрическим эпителием у молодых нерожавших женщин. Псевдоэрозии принято делить на железистые, папиллярные и эпидермизирующиеся. Для железистой псевдоэрозии характерно преобладание желез в зоне эктопии. При папиллярной псевдоэрозии происходит разрастание стромы в виде сосочков, покрытых цилиндрическим эпителием. При длительном существовании псевдоэрозии отмечается ее эпидер- мизация (перекрытие, замещение) регенераторным многослойным плоским эпителием по краю эктопии и метапласти- ческим эпителием из резервных клеток. При полной эпителизации псевдоэрозии нередко возникают -ретенционные кисты (ovulae nabothy). После родов у 60-65% женщин формируется рубцовая деформация шейки матки с образованием эктропиона, выворота слизистой цервикального канала в области наружного зева. Неполную эпидермизацию псевдоэрозии и эктропиона принято называть незаконченной зоной трансформации, полную — законченной зоной трансформации.

Полипы шейки матки

Полипы шейки матки чаще образуются в наружном зеве, нижней трети цервикального канала. Полип по своей структуре представляет собой центральную соединительнотканную ножку с питающим сосудом, покрытую цилиндрическим эпителием, который образует также железистые или железистофиброзные структуры, расположенные в толще полипа. При выпячивании полипа из цервикального канала происходит эпидермизация его части многослойным плоским эпителием.

Лейкоплакия

Лейкоплакия представляет собой участок эпителия белого цвета, располагающийся чаще в зоне трансформации и характеризующийся избыточным ороговением, паракератозом поверхностных слоев эпителия. В основе лейкоплакии находятся периваскулярные и субэпителиальные инфильтраты, представленные гистиоцитами и плазматическими клетками.

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы — папилломатозные разрастания, представленные отдельными прозрачными сосочками, образующими розетки, остроконечными выростами МПЭ часто с зазубринками в апикальной части или ворсинчатыми разрастаниями. Папилломы локализуются также на фоне цилиндрического эпителия незаконченной зоны трансформации и имеют выросты, напоминающие пальмовидную складчатость.

Плоские кондиломы

Плоские кондиломы характеризуются отсутствием экзофитного роста и располагаются на шейке матки, не возвышаясь или слегка возвышаясь над поверхностью эпителия. Как правило, контур неправильной формы заключает в себе ограниченную малую, едва выступающую поверхность белесоватого цвета, чаще всего расположенную на фоне многослойного эпителия или в зоне трансформации. Эти участки становятся различимы после нанесения на слизистую оболочку шейки матки 3% раствора уксусной кислоты и приобретают яркий снежнобелый цвет. При проведении пробы Шиллера плоские кондиломы имели мозаично-желтое окрашивание. В целом отмечается минимальная потеря эпителиальной прозрачности и слабо проявляемые васкулярные картины в виде сосудистых вкраплений. Для классических форм ПВИ шейки матки типичны папилломатоз, акантоз, удлинение и утолщение сосочков, паракератоз и цитоплазменная кавиализация (койлоцитоз).

Дисплазия

Дисплазия — это морфологическое понятие; при отсутствии фонового состояния ее клинические проявления могут отсутствовать. Дисплазия локализуется в зависимости от возраста: у молодых — на экгоцервиксе и в области переходной зоны, после 40 лет — преимущественно в цервикальном канале. Дисплазия, которая развилась на фоне клинических или субклинических проявлений папилломавирусной инфекции, называется койлоцитарной: при гистологическом исследовании в верхних слоях эпителия определяется койлоцитоз, в более глубоких — дисплазия.

При дисплазии шейки матки происходит нарушение нормальной стратификации эпителия в связи с гиперплазией базальных, а также парабазальных клеток. В дальнейшем развивается нарушение последующей их дифференцировки: изменение ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра, полиморфизм ядер. Появляются множественные делящиеся клетки в средней зоне эпителиального пласта, ближе к поверхности. При дисплазии происходит перестройка эпителиального пласта в целом, появляются малодифференцированные клеточные элементы с явлениями атипии. В зависимости от степени выраженности гистологических изменений дисплазии принято делить на слабые, умеренные и тяжелые. Тяжелая дисплазия (III степени) относится к предраку шейки матки. Методом полимеразной цепной реакции у 86—93% больных дисплазией шейки матки III степени определяются вирусы папилломы человека высокого канцерогенного риска (16, 18, 45, 56).

Диагностика фоновых заболеваний и дисплазии шейки матки

Диагностику фоновых заболеваний и дисплазии шейки матки проводят:

1) осмотр в зеркалах;
2) цитологическое исследование мазков из патологических участков;
3) расширенную кольпоскопию;
4) прицельную биопсию;
5) молекулярно-биологическое исследование соскоба шейки матки методом ПЦР.

Цитологическое исследование позволяет обнаружить папилломавирусные изменения в клетках и начальные этапы малигнизации до появления визуальных изменений шейки матки, чем способствует раннему выявлению предрака и рака шейки матки.

Кольпоскопия предложена Hinselmann в 1928 г. Метод представляет собой обзор слизистой оболочки шейки матки и влагалища под 15—25-кратным увеличением после обработки 3% раствором уксусной кислоты с помощью бинокулярного эндоскопа. Метод позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать доброкачественные изменения от предраковых и раковых и выбирать наиболее измененный участок слизистой шейки матки для прицельного взятия биопсии.

Для выявления патологии в цервикальном канале выполняется цервикоскопия с прицельной биопсией. При отсутствии цервикоскопа альтернативным распространенным методом диагностики является диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала ложечкой Фолькманна или кюреткой.

П олимеразная цепная реакция является чувствительным молекулярно-биологическим амплификационным методом обнаружения ДНК ВПЧ. Используя ПЦР, можно установить связь ВПЧ-инфекции с различными клиническими и субклиническими проявлениями, определить латентную форму вирусоносительства, а также установить типоспецифический риск заболеваний. Наибольшее развитие в последнее время получили мультипраймерные технологии ПЦР, с помощью которых можно идентифицировать ДНК нескольких типов ВПЧ в одном анализе, что повышает возможность формирования индивидуального онкологического прогноза.

Лечение фоновых заболеваний

Псевдоэрозии встречаются почти у каждой 4-й женщины в возрасте до 22—23 лет и могут самостоятельно эпидермизироваться многослойным плоским эпителием. При отсутствии признаков эпителизации можно проводить консервативное общеукрепляющее лечение, витаминотерапию. При развитии нарушений менструального цикла, недостаточности желтого тела показана гормональная· заместительная терапия гестагенами во вторую фазу цикла или назначение стероидных противозачаточных препаратов в циклическом режиме в течение 3—6 месяцев. При наличии позитивного эффекта гормональную терапию целесообразно продлить до наступления полной эпидермизации эктопии. Применение деструктивных методов без учета лютеиновой недостаточности может привести к эпителизации зоны деструкции цилиндрическим эпителием и рецидиву псевдоэрозии.

К основным методам лечения псевдоэрозии у нерожавших женщин можно отнести лазерную С 0 2 вапоризацию и коагуляцию, криодеструкцию, диатермокоагуляцию. Применение солковагина в виде аппликаций к шейке матки менее эффективно. Необходимо проводить контроль эпидермизации после коагуляции. Если в зоне трансформации формируются ретенционные кисты, целесообразно провести диатермопунктуру кист с коагуляцией внутренней эпителиальной оболочки. При развитии очагов субэпителиального эндометриоза можно проводить точечную коагуляцию эндометриоидных гетеротопий сразу после менструации. Шейка эпителизирует до начала менструации и рецидив эндометриоза, как правило, не развивается. Псевдоэрозии у рожавших женщин, развивающиеся на фоне эктропиона и рубцовой деформации шейки матки, целесообразнее лечить методом диатермоконизации шейки матки в пределах разрывов наружного зева, что позволяет резецировать гиперплазированную, деформированную часть шейки матки без иссечения мышечного слоя. Альтернативным методом может быть лазерная конизация или глубокая диатермокоагуляция шейки матки. После применения таких методов лечения не наступает грубого рубцевания шейки матки, что не отражается на течении последующих родов. Полип шейки матки может быть удален методом откручивания, после этого ножка полипа коагулируется, если она хорошо визуализируется. Если полип расположен в деформированной разрывом шейке матки, в зоне эктропиона, то после его удаления целесообразно выполнять электроконизацию шейки матки.

Лейкоплакия шейки матки может быть удалена методом электрокоагуляции, лазерной С 0 2 вапоризации, криодеструкции и диатермоконизации при ее расположении в зоне эктропиона.

Перед деструктивным лечением псевдоэрозии, полипа и лейкоплакии шейки матки необходимо исключить папилломавирусную инфекцию. При наличии латентной или субклинической формы ПВИ (определение ДНК ВПЧ по данным ПЦР или койлоцитоза в гистологическом препарате) целесообразно проводить противовирусное лечение до применения хирургического и деструктивного метода и после в период эпителизации очага деструкции, что снизит риск развития дисплазий шейки матки в молодом регенераторном эпителии.

Для лечения остроконечных и плоских кондилом шейки матки предлагаются следующие методы:

  • местное применение интерфероновых препаратов (свечи виферон по 1 млн ЕД; 10—15 на курс лечения, интерферон-альфа-2 по 3 ООО ООО ЕД; 15 аппликаций на курс);
  • иммуномодулирующие препараты местно (имиквимод);
  • местное химиотерапевтическое лечение (1% мазь подофиллина, 0,5% мазь этопозида в виде аппликаций к шейке матки; 10—15 сеансов);
  • кондом-терапия до исчезновения койлоцитоза или ВПЧ.

После проведения противовирусного и иммунокорригирующего лечения и на его фоне возможно применение деструктивных методов (лазерной коагуляции, вапоризации, диатермокоагуляции, электроконизации).

При определении тактики лечения дисплазии шейки матки необходимо учитывать многие факторы, определяющие выбор метода лечения. В молодом возрасте дисплазии чаще ассоциируются с папилломавирусной инфекцией, располагаются в зоне трансформации на влагалищной части шейки матки и сочетаются с клиническими и субклиническими проявлениями папилломавирусной, герпесвирусной инфекции. При наличии в гистологическом препарате койлоцитов, маркеров ПВИ или при ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска лечение целесообразно начинать с противовирусной, иммунокорригирующей терапии как местной, так и общей. При широком поражении влагалищной части шейки матки рекомендуется проводить местное химиотерапевтическое лечение 0,5% мазью подофиллина, 5% мазью фторурацила, 0,5% мазью этопозида перед применением инвазивных методов.

У молодых нерожавших женщин при развитии дисплазии на фоне метапластического плоского эпителия в зоне трансформации консервативного лечения бывает достаточно для полной регрессии патологических очагов и эпидермизации псевдоэрозии. Если после проведения консервативного лечения остаются очаги неэпителизированной псевдоэрозии или после полной эпителизации в зоне трансформации развиваются множественные кисты, то целесообразно проводить диатер- мопунктуру кист, криодеструкцию, лазерную вапоризацию, диатермокоагуляцию. При отсутствии эффекта после проведенного консервативного лечения и наличии тяжелой дисплазии в эпителии, покрывающем влагалищную часть шейки матки, следует выполнять диатермоконизацию, позволяющую исследовать удаленный участок и исключить трансформацию дисплазии в рак.

У рожавших женщин даже после регресса очагов дисплазии необходимо проводить хирургическое лечение, объем которого зависит, как правило, от степени рубцовой деформации шейки матки, выраженности эктропиона, возраста и расположения дисплазии в цервикальном канале. Выполнение конизации шейки матки способствует уменьшению дополнительных стыковых зон цилиндрического и многослойного плоского эпителия вокруг устьев желез и линии стыка в области наружного зева, а также исключает развитие процесса в цервикальном канале (табл. 31).

 Таблица 31. Применение деструктивных методов при дисплази и I—III степени
 Дисплазия I  степени  Дисплазия II степени  Дисплазия III степени
 Криодеструкция, лазер С02, конизация
(при выраженной деформации шейки матки)
 Криодеструкция, лазер С02, конизация (при выраженной деформации
шейки матки)
 Конизация, ампутация,
лазер С02, или криодеструкция, или экстирпация матки (после 50 лет)

После проведения инвазивного лечения при наличии ВПЧ или койлоцитоза, а также герпесвирусной инфекции рекомендуется противовирусное лечение на период эпителизации. После эпителизации зоны деструкции наблюдение проводится в течение периода вирусоносительства с периодическим цитологическим контролем. Целесообразно назначение противовирусного лечения при появлении в цитологическом или гистологическом препарате койлоцитоза, признака реактивации ПВИ. Молодым женщинам можно рекомендовать лечение, способствующее элиминации вирусов из организма или из эпителия шейки матки, влагалища.

Клиническая картина

Рак шейки матки у большинства больных имеет ортодоксальное клиническое течение. Прогрессия дисплазии и преинвазивного рака приводит к формированию гистоструктуры микроинвазивного рака, для которого характерна микроклиника в виде контактных кровянистых выделений, появляющихся после половых сношений, пальпаторного исследования шейки матки, спринцеваний, осмотра в зеркалах. Вслед за этим происходит дальнейшее развитие инвазивного рака, приводящее к увеличению скорости роста. Следующим этапом является местно-регионарное распространение, причем темп развития этого процесса высокий. Для прямого, роста опухоли наиболее характерна инфильтрация связок шейки матки, влагалища, тела матки, а в далекозашедших случаях — мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого этапа типичны обильные кровянистые выделения, бели (лимфорея) и боли, которые вначале локализуются в шейке матки, а затем при распространении опухоли в параметральную клетчатку и стенки малого таза — иррадиируют в крестец, поясницу, тазобедренные суставы.

Возникновение регионарных метастазов знаменует важный поворотный момент в клиническом течении заболевания. Следует учитывать, что метастазы в лимфоузлах малого таза у многих больных остаются локализованными сравнительно длительное время, что обеспечивает положительное прогностическое значение для их удаления. Появление экстранодулярного компонента в клетчатке при прорастании капсулы лимфоузла метастатической опухолью ухудшает прогнозы комбинированного лечения. Возникновение ортоградных метастазов в поясничных лимфатических узлах и ретроградных — в паховых лимфатических узлах свидетельствует о широкой лимфогенной диссеминации. Развитие опухолевых инфильтратов в подвздошных зонах приводит к сдавлению мочеточников и гидронефротической трансформации почек. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку формируются везиковагинальные и ректовагинальные свищи.

Диагностика рака шейки матки

В современной онкогинекологии существует двухэтапная система обследования пациентки. На первом этапе производится первичное выявление — скрининг, на втором — используются методы углубленной диагностики при подозрении на предрак или рак репродуктивной системы.

Цель скрининга:

1) определение групп риска развития рака шейки матки
2) выявление контингента женщин с предраковой патологией шейки матки;
3) направление женщин для второго этапа углубленного обследования.

На этапе скрининга собирают анамнез, проводят общий осмотр и обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, цитологическое исследование мазков, взятых с поверхности шейки матки из зоны трансформации и цервикального канала, бимануальное ректовагинальное исследование.

Цитологическое заключение составляется с учетом классификации, аналогичной классификации Папаниколау (1947), В.А. Покровского (1970), предусматривающей описание пяти типов мазков:

I — цитограмма без особенностей,
II — воспалительный тип мазка,
III — морфологические изменения клеток, соответствующие дисплазии,
IV — подозрение на рак,
V — цитограмма рака.

На основании клинико-цитологической информации отбираются женщины, которым показано более углубленное обследование.

Задачи углубленной диагностики:

1) верификация и установление стадии заболевания;
2) определение местной распространенности опухолевого процесса;
3) выявление отдаленных метастазов;
4) оценка функционального состояния органов и систем.

Для верификации диагноза производится осмотр шейки в зеркалах, выполняется кольпоскопия, из патологических очагов берется прицельно биопсия конхотомом, скальпелем, электропетлей и выполняется выскабливание цервикального канала ложечкой Фолькманна, кюреткой.

Местное распространение опухоли определяется при осмотре в зеркалах, ректовагинальном бимануальном исследовании органов малого таза, параметральной клетчатки, мочевого пузыря и прямой кишки на глубину пальца. Степень местного распространения уточняется при цистоскопии, ректоро- маноскопии. Ультразвуковое исследование позволяет выявить метастазы в подвздошных, парааортальных лимфоузлах, печени и других паренхиматозных органах брюшной полости. Под контролем УЗИ выполняется тонкоигольная пункция через влагалищные своды с целью верификации метастатического поражения регионарных лимфоузлов. С целью исключения отдаленных метастазов выполняется рентгенография органов грудной полости, при подозрении метастатического поражения костей проводится сканирование скелета. На основании полученных результатов клинического обследования выставляется стадия заболевания.

Лечение рака шейки матки

Основные методы лечения:

1) хирургический;
2) лучевой;
3) комбинированный;
4) комплексный;
5) химиотерапевтический.

Лечение преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки.

При выборе метода лечения ранней онкологической патологии шейки матки необходимо стремиться к соблюдению двух основных принципов:

1) обеспечение надежного излечения, в результате чего предупреждаются рецидивы заболевания и переход в более выраженный патологический процесс;
2) применение органосохраняющих и щадящих методов лечения у женщин молодого возраста.

Конизация шейки матки

Конизация шейки матки может быть выполнена скальпелем, электроножом, хирургическим лазером. Основные достоинства метода конизации заключаются в радикальном удалении патологически измененных тканей шейки матки в пределах здоровых тканей, небольшом количестве осложнений, сохранении физиологических функций, включая детородную. Предпочтительнее применять методики конизации, позволяющие исследовать удаленный препарат шейки матки. Метод лазерной конизации исключает эту возможность. Метод электроконизации возможен даже в амбулаторных условиях.

При тщательном гистологическом исследовании препарата с применением серийноступенчатых срезов удается не только подтвердить или отвергнуть инвазию, но и оценить глубину прорастания в строму и распространение по ширине. Это дает возможность стадирования микроинвазивного рака шейки матки, оценки радикализма выполненной конизации согласно стандартам лечения, проведения исследования метастатической эмболизации лимфовенозных микрососудов и определении объема последующего оперативного вмешательства и комбинированных методов лечения.

Ампутация шейки матки является альтернативным методом лечения пре- и микроинвазивного рака шейки матки. Этот метод показан при грубых деформациях шейки матки, вызванных ее разрывами в родах, при поражении цервикального канала, когда выполнение электроконизации шейки матки сопряжено с большим риском развития рецидива.

Экстирпация (гистерэктомия) матки

Экстирпация матки показана:

  • пациентам в возрасте старше 50 лет;
  • при преимущественной локализации опухоли в шеечном канале;
  • распространенном анапластическом варианте с врастанием в железы;
  • отсутствии в препарате участков, свободных от преинвазивного рака (особенно по линии отсечения) после произведенной ранее конизации;
  • технической невозможности проведения широкой электроэксцизии при сглаженных и суженных влагалищных сводах;
  • сочетании преинвазивного рака с миомой матки или опухолями придатков;
  • рецидивах после крио- или лазерной деструкции.

Методы криодеструкции, лазерной коагуляции, лазерной конизации шейки матки, фотодинамической лазерной коагуляции, электрокоагуляции применяются в онкогинекологии. Они менее целесообразны для лечения пре- и микроинвазивного рака шейки матки, так как не позволяют исследовать инвазию патологического процесса.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение I В—II А—В стадии рака шейки матки. Радикальной операцией является расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма).

Критерии радикальности операции:

1) отделение мочевого пузыря и прямой кишки от матки производится острым путем; клетчатка, окружающая эти органы, отходит к препарату;
2) иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней лимфоузлами выполняется одноблочно футлярно-фасциальным способом;
3) крестцово-маточные и кардинальные связки пересекаются непосредственно у стенок малого таза (дистальный вариант операции) после выделения мочеточников до места впадения в мочевой пузырь;
4) удаляется не менее трети влагалищной трубки и клетчатки паракольпиев.

В процессе операции выполняется тщательный гемостаз, лигирование и коагуляция лимфатических сосудов, ушивание культи влагалища. Послеоперационные забрюшинные пространства оставляют широко открытыми внутрибрюшинно, что препятствует развитию лимфокист по ходу подвздошных сосудов. Целесообразно проводить дополнительное внебрюшинное дренирование через апертуры в передней брюшной стенке с целью диагностики ранних послеоперационных осложнений и истечения излишков раневого отделяемого.

Лучевое лечение рака шейки матки

Лучевую терапию применяют при всех стадиях РШМ, но преимущественно при II и III стадиях. При назначении лучевого лечения важно правильно выбрать оптимальные условия облучения, при которых опухоль и зоны регионарного метастазирования будут находиться в зоне максимального лучевого воздействия, а лучевые нагрузки на соседние с шейкой матки полостные органы сведутся до минимума. Это достигается при проведении предлучевой ультразвуковой и компьютерной рентгеновской топометрии с планированием дозовой нагрузки на очаг и зоны регионарного метастазирования с минимизацией облучения смежных органов.

Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод, так и в комбинации с хирургическим. Для проведения радикального облучения используется сочетанная лучевая терапия:

  • облучение из внешних источников (линейные ускорители электронов и гамма-установки), разовой дозой 2 Гр до СОД 40-60 Гр;
  • облучение контактными источниками (аппараты для внутриполостной гамма-терапии АГАТ-В, «Microselektron»), разовой дозой 5 Гр до СОД 50 Гр;

В комбинированном лечении применяется предоперационная контактная гамма-терапия и послеоперационное облучение из внешних источников. При проведении внутриполостного предоперационного облучения на аппарате «Microselektron» используется разовая доза 13,5 Гр при условии 100%-го распределения дозы в пределах шейки матки. Внешнее облучение проводится одноразовой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 40—60 Гр (20—30 сеансов).

Химиотерапевтическое лечение

Применяется в комплексном лечении при морфологическом подтверждении внутрисосудистых опухолевых эмболов при I—II стадии, в основном при III стадии в режиме полихимиотерапии в период предлучевой подготовки, после комбинированного и лучевого лечения. У больных с IV стадией РШМ метод химиотерапии может применяться в качестве паллиативного лечения.

Схемы методов лечения рака шейки матки

Схемы полихимиотерапии

  1. Цисплатин (Р) — 100 мг/м2 внутривенно 1-й день; Фторурацил (F) — 650 мг/м2 внутривенно 1—4-й день; Навельбин (Vrb) — 24 мг/м2 внутривенно 1, 8-й день.
  2. Фторурацил (F) — 750 мг/м2 внутривенно 1—5-й день; Навельбин (Vrb) — 30 мг/м2 внутривенно 1, 5-й день.
  3. Цисплатин (Р) — 100 — 120 мг/м2 внутривенно 1-й день; Фторурацил (F) — 500—1000 мг/м2 внутривенно 1—4-й день.
  4. Цисплатин (Р) — 75 мг /м2 внутривенно 1-й день; Фторурацил (F) — 500 мг /м2 внутривенно 1—4-й день; Интерферон (In) —5 млн ЕД подкожно через день, 5 инъекций.
  5. Цисплатин (Р) — 100 мг /м2 внутривенно 1-й день; Блеомицин (В) — 20 мг /м2 внутривенно 1-й день.
  6. Цисплатин (Р) — 60 мг /м2 внутривенно 1-й день; Блеомицин (В) — 20 мг /м2 внутривенно 1—3-й день; Адриамицин (А) — 40 мг /м2 внутривенно 1-й день; Циклофосфан (С) — 400 мг /м2 внутривенно 1-й день.
  7. Блеомицин (В) — 20 мг /м2 внутривенно 1—3-й день; Адриамицин (А) — 50 мг /м2 внутривенно 1-й день; Циклофосфан — 500 мг /м2 внутривенно 1-й день.

табл. 33.

 Схемы методов лечения рака шейки матки

 ΤΝΜ-категория  FIGO стадия  Методы лечения
 1  2  3
 Tis  0  Конизация шейки матки (электро-, лазероконизация, ножевая)
 Гистерэктомия у больных с сопутствующей патологией,
в возрасте после 50 лет
 Контактная лучевая терапия при высоком риске осложнений оперативного лечения (СОД 30-35 Гр)
 T1  I  Выполнение преимущественно органосохраняющих и сохраняющих менструальную и репродуктивную
функцию операций у молодых женщин
 T1a1  I A1  Конизация шейки матки с серийно-ступенчатым исследованием срезов
 Ампутация шейки матки при расположении в цервикальном
канале
 Гистерэктомия у больных с сопутствующей патологией
 Контактная лучевая терапия при высоком риске осложнений оперативного лечения (СОД 40-45 Гр)
 Т1а2  I А2  Ампутация шейки маткиГ истерэктомияКонтактная лучевая терапия (СОД 45-50 Гр)Радикальная операция Вертгейма при наличии лимфовенозных метастазов
 T1b  IB  Комбинированное лечение у больных в возрасте до 50 лет
 Т1b1  IB1  Предоперационная контактная лучевая терапия фракцией 13,5 Гр на аппарате «Microselectron».
Радикальная операция (Вертгейма)
 Сочетанная лучевая терапия у больных в возрасте старше 50 лет
 Т1b2  IB2  Комбинированное лечение больных в возрасте до 50 лет
 Дистанционная гамма-терапия фракцией 2 Гр до СОД 30 Гр, после 3-недельного перерыва предоперационная контактная лучевая терапия фракцией 13,5 Гр на аппарате «Microselectron». Радикальная операция (Вертгейма). При наличии внутрисосудистых опухолевых эмболов проведение послеоперационного облучения малого таза фракцией 2 Гр до СОД 30 Гр. Проведение адъювантной полихимиотерапии
 Сочетанная лучевая терапия у больных старше 50 лет
 Т2  II  Комбинированное лечение больных до 50 лет
 Т2а  Дистанционная гамма-терапия фракцией 2 Гр до СОД 30 Гр, после 3-недельного перерыва предоперационная контактная лучевая терапия фракцией 13,5 Гр на аппарате «Microselectron». Радикальная операция (Вертгейма). При резидуальной опухоли больше 0,5 см облучение малого таза фракцией 2 Гр до СОД 30 Гр
 Сочетанная лучевая терапия у больных старше 50 лет
 Т2b  II В  Комбинированное лечение больных в возрасте до 50 лет
 Дистанционная гамма-терапия фракцией 2 Гр до СОД 30 Гр, после 3-недельного перерыва предоперационная контактная лучевая терапия фракцией 13,5 Гр на аппарате «Microselectron». Радикальная операция (Вертгейма). При резидуальной опухоли больше 0,5 см или метастатическом поражении регионарных лимфоузлов проводится облучения малого таза фракцией 2 Гр до СОД 30 Гр. Адъювантная полихимиотерапия. Целесообразно проведение облучение парааортальных лимфоузлов (национальные стандарты)
 Сочетанная лучевая терапия у больных в возрасте старше 50 лет, полихимиотерапевтическое лечение в режиме предлучевой подготовки и по окончании лучевой терапии
 ТЗ  III  Сочетанное лучевое лечение
 ТЗа  IIIA  Сочетанное лучевое лечение
 Проведение комплексного химиолучевого лечения больным в возрасте до 60 лет
 Т4  IVA  Проведение паллиативного химиолучевого лечения
 Симптоматическая терапия
 M1  IV В  Сочетанное лучевое лечение первичного очага и единичного отдаленного метастаза, проведение химиотерапевтического лечения. При определении множественных метастазов показано паллиативное химиолучевое лечение. Симптоматическая терапия

Прогноз

В течение последнего десятилетия заболеваемость раком шейки матки остается стабильно высокой. При сохранении тенденций распространения папилломавирусной инфекции и реализации факторов риска, способствующих росту числа инфицированных, возможен рост рака шейки матки. Эта неблагоприятная тенденция наблюдается среди женщин репродуктивного возраста.

Несмотря на улучшение диагностики и преобладание больных раком шейки матки I—II стадии, а также снижение роста заболеваемости у женщин старше 55 лет, смертность остается стабильно высокой и составляет 4—8 случаев на 100 000 женщин (табл. 34).

 Нозологические формы  Соотношение смертности и заболеваемости (%)
 1996 г.  1998 г.  2001 г.  2002 г.
 Рак яичников  56,7  62,4  63,9  62,9
 Рак шейки матки  47,3  53,8  46,9  55,2
 Рак молочной железы  40,4  43,4  45,1  41,6
 Рак тела матки  28,5  31,6  34,1  34,8

Соотношение смертности и заболеваемости больных раком шейки матки колеблется в пределах 47—55% и занимает вторую позицию после рака яичников, что говорит о высокой агрессивности течения рака шейки матки.

Эффект снижения заболеваемости и смертности в настоящий период может быть достигнут благодаря широкому охвату скринингом женщин и интенсификации лечения рака шейки матки у молодых женщин.

Классификация

Рак шейки матки классифицируют по ΤΝΜ-классифиации 5-го пересмотра (1997). Определены категории Т и М соответствует стадиям FIGO, поэтому для сравнению приведены обе классификации (табл. 32).

 Таблица 32. Клиническая классификация РШМ
 ΤΝΜ  FIGO  Характеристика
 тх  Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
 то  Первичная опухоль не определяется
 Tis  0  Преинвазивная карцинома
 Т1  I  Рак шейки матки, ограниченный шейкой (распространение на тело матки не учитывается)
 Т1а  Ι Α  Инвазивная опухоль диагностируется только микроскопически. Все макроскопически определяемые поражения (даже при поверхностной инвазии) обозначают как Т1b/1В
 Tlal  I Al  Стромальная инвазия до 3 ,0 мм в глубину и до 7 ,0 мм по горизонтальному распространению
 Т1а2  I A2  Стромальная инвазия до 5 ,0 мм в глубину и до 7 ,0 мм по горизонтальному распространению*
 Tib  I В  Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1А/1А2
 Т1b1  IB 1  Клинически определяемый очаг поражения до 4 ,0 см в наибольшем измерении
 Т1b2  IB2  Клинически определяемый очаг поражения более
4 ,0 см в наибольшем измерении
 Т2  II  Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища
 Т2а  II A  Без инвазии параметриев
 Т2b  II В  С инвазией параметриев
 Т3  III  Рак шейки матки с распространением на стенку таза и (или) с поражением нижней трети влагалища; и (или) вызывающий гидронефроз и нефункционирующую почку
 Т3а  III A  Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не
распространяется на стенку таза
 Т3b  III В  Опухоль распространяется на стенку таза и (или) приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке
 Т4  IV A  Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и (или) выходит за пределы малого таза (наличия буллезного отека недостаточно для классифкации опухоли как Т4
 M1  IVB  Отдаленные метастазы

Примечание. * Глубина инвазии от основания поверхностного или железистого эпителия должна быть не более 5 мм. Глубину инвазии обозначают как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения наиболее поверхностного эпителиального выроста до самой глубокой точки инвазии. Поражение сосудистых структур, венозных или лимфатических, не влияет на классифицирование.

Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические части:

1) внутренняя оболочка канала шейки матки (endocervix);
2) наружная часть шейки матки (exocervix).

Регионарные лимфатические узлы:

1) парацервикальные (расположенные около шейки матки);
2) параметральные (расположенные в околоматочной клетчатке);
3) подчревные (обтураторные, внутренние подвздошные);
4) наружные подвздошные;
5) общие подвздошные;
6) пресакральные;
7) латеральные сакральные.

ΤΝΜ-классификация
N — регионарные лимфатические узлы

  • NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов.
  • N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.
  • N 1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов.

М — отдаленные метастазы

  • MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
  • МО — нет признаков отдаленных метастазов.
  • Μ1 — имеются отдаленные метастазы.

Патогистологическая классификация

Выставляется после выполнения хирургического компонента и не изменяет стадию клинической классификации. Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют таковым к определению категорий Т и N; pN-гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов.

G — гистологическая дифференцировка

  • GX — степень дифференцировки не может быть установлю
  • G 1 — высокая степень дифференцировки.
  • G2 — средняя степень дифференцировки.
  • G3 — низкая степень дифференцировки.
  • G4 — недифференцированная опухоль.

ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА