Рак тела матки

В структуре онкогинекологической заболеваемости в Республике Беларусь рак тела матки (РТМ) вышел на 1-е место. За последние 30 лет стандартизованные показатели заболеваемости раком тела матки увеличились более чем в 5 раз (с 4,1 до 22,7 на 100 ООО женщин), а за последние 10 лет (с 1993 по 2002 г.) — с 17,0 до 22,7 на 100 000 женщин. Рост заболеваемости раком тела матки в Республике Беларусь соответствует тенденции роста этой патологии в наиболее развитых государствах. Самые высокие показатели заболеваемости РТМ отмечены на Гавайских островах (25,2 случая на 100 000 населения), в США (Калифорния) —25 случаев на 100 000 населения. Если в Японии соотношение заболеваемости рака шейки и тела матки около 20 лет назад составляло 10:1, то в настоящий период 2:1 соответственно за счет роста заболеваемости раком эндометрия. Отличительной особенностью РТМ является его благоприятное течение и развитие у женщин после 50 лет (86,9%).

Этиология и патогенез

Патогенез РТМ привлекает внимание многих специалистов не только в связи с ростом заболеваемости. Интерес обусловлен биологическим своеобразием рака эндометрия, заключающегося в том, что примерно у 60— 70% больных он развивается на фоне предшествующих эндокринно- обменных нарушений в организме в виде ановуляций, ожирения, сахарного диабета, гиперлипидемии и гипертонической болезни, которые, встречаясь в разных сочетаниях, по существу образуют хорошо очерченный клинический симптомокомплекс.

Абсолютная или относительная хроническая гиперэстрогения — основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая при отсутствии антиэстрогенного влияния прогестерона, может служить фоном для последовательного развития железистой гиперплазии, атипической гиперплазии и рака. Можно выделить три основных механизма развития гиперэстрогении у больных РТМ: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, гиперплазия тека-ткани яичников в пре- и постменопаузе, ожирение и обусловленное им повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани. Последний механизм является примером того, как неспецифические для репродуктивной системы нарушения жирового обмена опосредованно, через измененный стероидогенез, приводят к гиперэстрогении. Комплекс эндокринно-метаболических сдвигов, свойственных ожирению (сниженная чувствительность к инсулину, скрытый и клинически выраженный сахарный диабет, гиперлипидемия), сохраняясь некомпенсированным и после излечения рака эндометрия, создает условия для развития первично множественных злокачественных опухолей в молочной железе, толстой кишке в последующий период наблюдения, а также увеличивает смертность от интеркуррентных заболеваний.

У больных раком эндометрия чаще диагностируются нарушения гипоталамической регуляции секреции гормона роста (СТГ) и пролактина (ПР) — двух основных гормонов, которые в сочетании с инсулином определяют развитие эндокринно-метаболических сдвигов, свойственных ожирению, а также скрытый гиперкортицизм, являющийся одним из условий развития ожирения, уменьшения толерантности к глюкозе, а также иммунодепрессии. Скрытый гипотиреоз может способствовать развитию ожирения, которое увеличивает эстрогенную стимуляцию тканей-мишеней органов репродуктивной системы.

Примерно у 60% больных рак эндометрия (РЭ) развивается на фоне предшествовавших ему ановуляции, хронической гиперэстрогении, эндокринного бесплодия, ожирения, гиперлипидемии, сахарного диабета, гипертонической болезни. Хроническая гиперэстрогения, воздействуя на гормонорецепторы, вызывает чрезмерную пролиферацию клеток и создает условия для опухолевой трансформации. Больные, имеющие данный комплекс, относятся к I (гормонозависимому) патогенетическому варианту. При II (автономном) патогенетическом варианте, отмеченном у 30—40% больных, указанные эндокринно- обменные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют.

Фоновые и предраковые заболевания эндометрия

Патологические состояния эндометрия, имеющие значение для онкологической клиники, классифицируются следующим образом (Я.В. Бохман):

  • фоновые процессы:
    1. железистая гиперплазия,
    2. эндометриальные полипы;
  • предраковое заболевание:
    1. атипическая железистая гиперплазия.

Железистая гиперплазия эндометрия

Железистая гиперплазия эндометрия представляет собой гистологический маркер ановуляции и гиперэстрогении и диагностируется у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями в климактерическом периоде, а также в раннем менопаузальном возрасте без клинических проявлений. Для железистой и железисто-кистозной гиперплазии характерна пролиферация желез и стромы эндометрия различной степени выраженности, которая может зависеть как от количества гормонорецепторов на клеточной мембране, так и от хронической гиперэстрогении, прогестероновой недостаточности. Железистая гиперплазия характерна для женщин с выраженными эндокринно-обменными нарушениями, является гормонозависимым состоянием. Эндометрий при гиперплазии утолщается за счет гиперплазии стромы и кистозного расширения желез. Он хорошо визуализируется при ультразвуковом скрининговом обследовании.

У женщин пожилого возраста с отсутствием признаков эндокринно- обменных нарушений и хронической гиперэстрогении, наблюдаются атрофия стромы эндометрия и эпителия, выстилающего железы, кистозное расширение желез. Эндометрий тонкий, гормононезависимый, не имеет патогномоничной клинической картины и представляет трудности для ультразвуковой визуализации.

Полип эндометрия

Полип эндометрия представляет собой доброкачественное образование, формирующееся из пролиферирующих желез базального слоя эндометрия. Для него характерен типичный анатомический признак полипа — наличие ножки, состоящей из фиброзной и гладкомышечной ткани. Железы в полипе располагаются неравномерно, беспорядочно. Мелкие полипы клинически себя не проявляют. При увеличении полипа могут появиться кровянистые выделения и бели, связанные с нарушением трофики и некрозом.

Если полипы выстланы высокопризматическим эпителием пролиферативного типа, то реагируют на эстрогенную стимуляцию и действие прогестерона подобно нормальному или гиперплазированному эндометрию. Полипы, строма которых резко фиброзирована, а железы выстланы низкопризматическим эпителием, чаще гормононезависимы. Полипы эндометрия малигнизируют так же редко, как и железистая гиперплазия эндометрия — 2—5%. В постменопаузе частота малигнизации достигает 10%.

Атипическая железистая гиперплазия эндометрия

Атипическая железистая гиперплазия эндометрия (АГЭ) относится к предраку эндометрия, не имеет типичной патогномоничной клинической картины и может быть находкой при гистологическом исследовании как у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями в пременопаузе, так и у женщин на фоне атрофии эндометрия, находящихся в глубокой менопаузе.

Макроскопическая картина

Макроскопическая картина АГЭ не имеет специфических признаков. Она может быть обнаружена и в утолщенном (гиперплазированном), и в истонченном (атрофическом) эндометрии и в полипах. Атипия может быть выражена в форме и расположении желез — в этом случае ее обозначают как структурную. Если же атипия отмечается в клетках эпителия желез и строме, то она называется клеточной. По сводным литературным данным, прогрессия АГЭ в инвазивный рак отмечается в среднем в 40% наблюдений на протяжении от 1 года до 13 лет, что определяет необходимость ее выявления и безотлагательного лечения.

Диагностика фоновых и предраковых процессов эндометрия

Диагноз железистой гиперплазии эндометрия может быть поставлен при выполнении лечебно-диагностических мероприятий у женщин, обратившихся по поводу дисфункционального маточного кровотечения, а также в результате проведения скрининговой диагностики в группах риска.

Скрининг

Скрининг проводится на 1-м этапе диагностики:

1) УЗИ позволяет косвенно судить о состоянии эндометрия и провести отбор больных для цитологического обследования. Критерием патологического процесса в эндометрии является увеличение срединного М-эха (выше 15 мм в репродуктивном возрасте и 5 мм в постменопаузе) и увеличение акустической плотности (изменение структуры М-эха);

2) цитологическое исследование аспирата эндометрия является высокоинформативным методом не только диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия, но и рака маточной трубы. Поэтому аспирационный метод диагностики целесообразно проводить даже перед выполнением раздельного диагностического выскабливания или гистероскопии с прицельной биопсией.

Диагностика 2-го этапа:

1) при отсутствии возможности проведения гистероскопии выполняется раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием препарата;

2) гистероскопия позволяет оценить состояние эндометрия, провести топическую диагностику, выполнить прицельную биопсию;

3) УЗИ позволяет определить ановуляцию;

4) исследование концентрации женских половых гормонов в крови;

5) исследование тестов функциональной диагностики (менограмма);

6) определение гормонорецепторов.

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование становится наиболее информативным, когда материал забирается в результате поступательных цуговых движений кюретки от дна до внутреннего зева, что позволяет получить нераздробленный на мелкие кусочки материал и сделать адекватное заключение о патологическом процессе в эндометрии. Исследование функции яичников дает возможность диагностировать ановуляцию и провести лечение, направленное на ликвидацию данного состояния

Лечение фоновых и предраковых заболеваний.

Лечение железистой гиперплазии эндометрия зависит от возраста пациентки и типа овариальных нарушений.

В молодом и среднем возрасте при клинической картине дисфункционального маточного кровотечения выполняется раздельное диагностическое выскабливание с лечебно-диагностической целью. При гистологической верификации диагноза проводится гормональная заместительная терапия.

Женщинам репродуктивного возраста назначают комбинированные стероидные противозачаточные препараты в течение 6—8 циклов с последующим назначением препаратов, стимулирующих овуляцию: кломифена цитрата, клостилъбегита, хорионического гонадотропина.

Женщинам пременопаузального возраста при тенденции сохранения менструального цикла рекомендуется назначение стероидных противозачаточных препаратов в течение 6—8 циклов по контрацептивной схеме, или гестагенов с 5-го по 24-й день цикла, или норколут с 16-го по 25-й день цикла по 1 таблетке (5 мг). Вместо норколута можно назначать 12,5% раствор 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) по 2,0 (250 мг) на 16-й и 18-й день цикла. При прекращении циклической менструальной функции, если менструальноподобные кровотечения наступают 1 раз в 3—4 месяца, рекомендуется назначение гормональной терапии в постоянном режиме в течение 3—4 месяцев (,норколут по 1 таблетке ежедневно 4 месяца, 17-оксипрогестерона капронат по 250 мг 1 раз в неделю 3—4 месяца).

Женщинам в постменопаузе при продолжительности менопаузы менее 1 года можно назначать стероидные противозачаточные препараты в постоянном режиме до 4 месяцев. При наличии противопоказаний для их назначения рекомендуется применение гестагенов в постоянном режиме в течение 3— 4 месяцев.

При наличии рецидивирующей гиперплазии эндометрия после проведенного лечения возможно повторение курса. При неэффективности гормональной заместительной терапии рекомендуется хирургическое лечение в объеме лазерной аблации эндометрия или полипа эндометрия, термокаутеризации эндометрия, при отсутствии возможности проведения органосохраняющего лечения выполняется простая экстирпация матки.

Лечение больных, страдающих атипической железистой гиперплазией эндометрия

Лечение больных, страдающих атипической железистой гиперплазией эндометрия (АЖГЭ), претерпело за последнее время существенную эволюцию, которую условно можно разделить на три этапа. В течение многих лет клиницисты придерживались мнения о возможности наблюдения за этими больными. В дальнейшем особенности лечебной тактики в отношении АЖГЭ определялись установленной высокой частотой ее перехода в РЭ. В допрогестиновый период лечение больных с АЖГЭ в любом возрасте сводилось к операции экстирпации матки с придатками. С появлением высокоактивных прогестиновых препаратов стало возможным проведение консервативного гормонального лечения у большинства больных.

Гормональное лечение АЖГЭ направлено на предупреждение перехода процесса в инвазивный рак, повышение структурной и функциональной дифференцировки клеток, секреторную трансформацию и десквамацию функционального слоя эндометрия. При лечении больных гестагенами отмечается снижение пролиферативной активности эпителия желез, уменьшение митозов, особенно патологических. Повышение дифференцировки атипического эндометрия сопровождается увеличением размеров желез, появлением внутриклеточной секреции, сочетающейся с секрецией в просвет желез, децидуопо- добной реакцией стромы. По мере увеличения введенной дозы эти изменения претерпевают регресс вплоть до выраженной атрофии эндометрия.

У женщин в репродуктивном возрасте терапия больных с АЖГЭ проводится, как правило, гормональными средствами в непрерывном режиме, реже — по контрацептивной схеме в течение 6 месяцев и более. В последние годы наряду с чистыми гестагенами и эстроген-гестагенными препаратами при лечении АЖГЭ стали широко использовать препараты с выраженным антигонадотропным эффектом (даназол и гестринон), которые принято назначать в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Для оценки эффективности гормональной терапии АЖГЭ через 3 месяца от начала лечения показано контрольное обследование, включающее эхографию, изучение цитологии аспирата из полости матки. Кроме того, после окончания курса (через 6 месяцев) следует произвести контрольное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.

Схема применения некоторых гормональных препаратов:

  • 17-оксипрогестерона капронат — 500 мг 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев;
  • депо-провера (медроксипрогестерона ацетат) — 200—400 мг 1 раз в неделю на протяжении 6 месяцев;
  • депостат (гестенорона капронат) — 200—400 мг 1 раз в неделю на протяжении 6 месяцев;
  • даназол (этинилтестостерон) — 600 мг ежедневно на протяжении 6 месяцев;
  • гестринон (19-норстероид) — 2,5 мг 2—3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев;

С целью формирования овуляторного менструального цикла у молодых женщин в дальнейшем показано применение стимуляторов овуляции (кломифен от 50 до 100 мг в день с 5-го по 9-й день цикла в течение 3 месяцев), при гиперпролактинемии назначают парлодел по 2,5—7,5 мг/сут в непрерывном режиме. В отдельных случаях больные получают препараты гонадотропинов (метродин, пергонал, профазы) под контролем тестов функциональной диагностики (базальная температура, цервикальное число), эхографии и уровня эстрадиола в крови. При установлении нормального двухфазного менструального цикла лечение прекращается, но пациентки остаются под диспансерным наблюдением в течение 12—24 месяцев.

Атипическая железистая гиперплазия эндометрия в пери- менопаузальном периоде требует назначения более высоких доз и желательно парентерального введения гестагенов (17-ОПК депопровера, депостат). Помимо гестагенов для лечения АЖГЭ у больных этого возраста успешно применяют даназол и гестринон или неместран (производные 19-норстероидов) по 2,5 мг 2—3 раза в неделю в непрерывном режиме 6 месяцев. Эти препараты дают выраженный антигонадотропный эффект, способствуют подавлению функции яичников и как следствие вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия. Эффективность даназола и гестринона при лечении гиперпластических процессов велика, в связи с чем их можно рекомендовать к более широкому использованию при этой патологии. Альтернативным является хирургический метод в объеме экстирпации матки.

В постменопаузальном возрасте гормональная терапия возможна при тяжелой соматической патологии, являющейся противопоказанием для операции. Основным методом является оперативный (операция экстирпация матки с придатками).

Клиническая картина (симптомы) рака тела матки

Основной симптом РТМ — маточное кровотечение, которое, по данным литературы, отмечается в 95—98% случаев. Характерны, но менее постоянны, лейкорея и боли. Последние отмечаются при стенозе шеечного канала вследствие скопления выделений в полости матки. В далеко зашедших случаях болевой синдром обусловлен компрессией запирательного или седалищного нервов лимфогенными метастазами или инфильтратами. В клиническом течении можно выделить три этапа.

  • I этап охватывает период от возникновения инвазивного рака до момента глубокого его прорастания в миометрий. Этот этап характеризуется развитием первичной опухоли с потерей морфологического сходства с эндометрием путем снижения дифференцировки. Совокупность клинико-морфологических данных позволяет предположить, что обнаружение высокодифференцированного железистого рака является отражением медленных темпов роста опухоли. И наоборот, снижение дифференцировки опухоли свидетельствует о быстрых темпах ее роста и нарастания автономности.
  • II этап характеризуется местно-регионарным распространением. Он начинается с глубокого прорастания опухоли в миометрий, после чего темпы ее роста могут резко ускориться. Это обусловлено разрушением мышечного и субсерозного лимфатических сплетений, приводящим к значительному увеличению частоты образования метастазов в лимфатических узлах таза. Глубокая инвазия, снижение дифференцировки опухоли и возникновение регионарных метастазов — основные признаки, свидетельствующие о нарастании автономности и злокачественности. В этих условиях может начаться диссеминация процесса, которая характеризует следующий этап клинического течения.
  • III этап измеряется промежутком времени от прорастания опухоли за серозную оболочку матки и (или) образования регионарных метастазов до широкой лимфогенной, лимфогематогенной и имплантационной диссемйнации.

Разнообразные сочетания биологических свойств опухоли, отражающих степень ее прогрессии и эндокринно-обменных особенностей организма, предопределяют значительную вариабельность клинического течения РЭ. На основании сопоставления всех этих данных у каждой больной можно составить представление о характере клинического течения заболевания.

При медленном сравнительно благоприятном клиническом течении у больных выражены симптомы гиперэстрогении и нарушений обмена жиров и углеводов. Отмечается значительная длительность маточного кровотечения, обусловленного чаще всего гиперпластическими процессами эндометрия. При гистологическом исследовании опухоли диагностируется высокодифференцированный рак с поверхностной инвазией в миометрий. Лимфогенные метастазы отсутствуют.

При неблагоприятном клиническом течении эндокриннообменные нарушения у больных чаще всего выражены нечетко или отсутствуют. Длительность симптомов заболевания невелика. Дифференцировка опухоли снижена. Опухоль глубоко врастает в миометрий, определяются метастазы в лимфатических узлах таза. При переходе опухоли на шеечный канал нередко наблюдается дальнейшая инфильтрация связочного аппарата матки и клетчатки параметрия. Возможно метастазирование во влагалище.

Диагностика рака тела матки

В клинической практике следует стремиться к определению у каждой больной патогенетического варианта заболевания, а также особенностей гистоструктуры, инвазивного роста и метастазирования опухоли, рецепторного статуса.

Диагностика РТМ направлена на решение следующих задач:

1) верификацию и определение местной распространенности опухолевого процесса;
2) выявление отдаленных метастазов;
3) оценку функционального состояния органов и систем.

Методы диагностики рака эндометрия:

1) цитологическое исследование аспирата из полости матки с целью дифференциальной диагностики (исключение рака трубы);
2) гистероскопия, позволяющая оценить состояние эндометрия, провести топическую диагностику, выполнить биопсию;
3) раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием препарата для определения степени дифференцировки опухоли;
4) ультразвуковая топометрия матки для измерения толщины стенки матки, размеров и формы полости матки, определения топики опухоли, измерение длины шейки и тела матки для выбора оптимального варианта контактного лучевого лечения;
5) УЗИ органов малого таза, печени, почек, регионарных лимфоузлов с целью исключения метастатического поражения;
6) определение уровня гормональных рецепторов для выбора гормонального лечения (рецепторы эстрадиола, прогестерона);
7) низкодозная маммография для исключения опухоли в молочных железах;
8) эндоскопическое или рентгенологическое исследование толстой кишки (органа-мишени эстрогенов);
9) сканирование костей скелета при подозрении их метастатического поражения.

Лечение рака тела матки

Основными компонентами комбинированного и комплексного лечения больных раком эндометрия являются:

  • хирургическое лечение;
  • лучевая терапия;
  • химиотерапия;
  • гормональное лечение.

Хирургическое лечение

Для лечения больных раком тела матки используются три типа операций.

  1. При переходе опухоли на шеечный канал у женщин до 50 лет выполняется расширенная экстирпация матки с придатками, верхней третью влагалища и тазовой клетчаткой (дистальный вариант операции Вертгейма).
  2. При опухоли в теле матки у больных до 50 лет с инвазией более половины миометрия рекомендуется применять проксимальный вариант операции Вертгейма с тазовой лимфаденэктомией.
  3. При невысокой вероятности лимфогенного метастазирования выполняется простая экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища.

Особенности выполнения хирургического этапа:

1) максимальная безопасность вмешательства обеспечивается квалификацией хирургической бригады, подготовкой больного к хирургическому вмешательству и техничным выполнением стандартных объемов;

2) онкологическая адекватность заключается в соблюдении принципов абластики и антибластики, в выборе оптимального объема хирургического вмешательства:

  • отделение мочевого пузыря и прямой кишки от матки производится острым путем, клетчатка, окружающая эти органы, отходит к препарату;
  • проводится одноблочное радикальное иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами;
  • пересекаются крестцово-маточные и кардинальные связки в зависимости от варианта операции (дистальный или проксимальный вариант) после выделения мочеточников до впадения их в мочевой пузырь;
  • удаление не менее трети влагалищной трубки и клетчатки паракольпиев;

3) функциональная эффективность заключается в широком интраперитонеальном дренировании подвздошных зон после лимфодиссекции с дополнительными внебрюшинными дренажами через апертуры передней брюшной стенки с целью профилактики развития лимфокист, контроля ранних послеоперационных осложнений.

Лучевое и комбинированное лечение

Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод, так и в комбинации с хирургическим.

Для проведения радикального облучения используется сочетанная лучевая терапия, состоящая из двух следующих компонентов:

  • облучение из внешних источников (линейные ускорители электронов и гамма-установки), разовой дозой 2 Гр до СОД 40-60 Гр;
  • облучение контактными источниками (аппараты для внутриполостной гамма-терапии АГАТ-В, «Microselektron»), разовой дозой 5 Гр до СОД 50 Гр. Сочетанная лучевая терапия больных раком тела матки применяется в качестве самостоятельного лечения в исключительных случаях при выраженной сопутствующей патологии, препятствующей хирургическому лечению.

В плане комбинированного лечения используется предоперационная контактная гамма-терапия и послеоперационное облучение из внешних источников (линейных ускорителей электронов и гамма-установок). Предоперационная внутриполостная гамма-терапия проводится для создания абластичности хирургического вмешательства и профилактики местных рецидивов у больных раком тела матки IB, С и II стадий. При проведении внутриполостного предоперационного облучения на аппарате «Microselektron» используется разовая доза 13,5 Гр при условии 100% распределения дозы в пределах стенки матки. Послеоперационное внешнее облучение проводится одноразовой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 40—60 Гр (20—30 сеансов).

Химиотерапия

Химиотерапевтическое лечение больных раком тела матки проводится при выходе опухоли за пределы матки, что соответствует III— IV стадии, в режиме полихимиотерапии с 3-недельным перерывом до 6 курсов (до достижения клинической ремиссии) адъювантной или лечебной терапии (в зависимости от объема циторедуктивной операции).

Схемы химиотерапии:

1. Доксорубицин (А) — 60 мг/м2 внутривенно 1-й день;
Цисплатин (Р) — 60 мг мг/м2 внутривенно 1-й день.
Интервал между курсами — 3 недели.

2. Цисплатин (Р) — 60 мг/м2 внутривенно 1-й день;
Адриамицын (А) — 50 мг/м2 внутривенно 1-й день;
Циююфосфан (С) — 600 мг/м2 внутривенно 1-й день.
Интервал между курсами — 3 недели.

3. Адриамицин (А) — 50 мг/м2 внутривенно 1-й день;
Циклофосфан (С) — 500—1000 мг/м2 внутривенно 1-й день.
Интервал между курсами — 3 недели.

4. Доксорубицин (А) — 30 мг/м2 внутривенно 2-й день;
Винкристин (V) — 1 мг/м2 внутривенно 1-й день;
Циклофосфан (С) — 300 мг/м2 внутривенно 2—5-й день;
Фторурацил (F) — 400 мг/м2 внутривенно 2—5-й день.
Интервал между курсами — 3 недели.

5. Циклофосфан (С) — 400 мг/м2 внутривенно 1, 8-й день;
Адриамицин (А) — 30 мг/м2 внутривенно 1, 8-й день;
Фторурацил (F) — 400 мг/м2 внутривенно 1, 8-й день.
Интервал между курсами — 3 недели.

Гормональное лечение

Целью гормонотерапии является:

1) снижение пролиферативной активности;
2) повышение функционально-морфологической дифференцировки;
3) секреторное истощение клеток;
4) дегенеративно-атрофические изменения в опухолевых клетках.

Основные группы препаратов для гормональной терапии:

1. Синтетические прогестины:

  • 12,5% раствор оксипрогестерона капроната применяется по 500 мг ежедневно в течение 2 месяцев, затем по 500 мг 2 раза в неделю до 6 месяцев, затем 1 раз в неделю до 1 года;
  • депо-провера назначается по 500 мг через день в течение 2 месяцев, затем 1 раз в неделю до 6 месяцев, затем 1 раз в 10— 14 дней до 1 года.

 2. Антиэстрогенные препараты:

  • тамоксифен применяется по 20 мг на протяжении 1 года и более в зависимости от стадии;
  • зитазониум применяется по 20 мг ежедневно на протяжении 1 года и более в зависимости от стадии.
 Таблица 36. Схема применяемых методов лечения в зависимости от стадии
 ΤΝΜ-категории  FIGO стадии  Методы лечения
 1  2  3
 Т0  Простая экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища
 Tis  0  Простая экстирпация матки с верхней третью влагалища
 T 1  I  Внутриполостная контактная лучевая терапия фракцией 13,5 Гр в день операции, операция экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища, послеоперационное облучение зон регионарного метастазирования до СОД 60 Гр
 При наличии абсолютных противопоказаний для оперативного лечения проводится сочетанная лучевая терапия
 При определении гормонорецепторов или высокой и умеренной дифференцировке опухоли проводится гормонотерапия
 Т2  II  Предоперационная лучевая контактная терапия фракцией 13,5 Гр в день операции. Расширенная экстирпация матки с придатками, верхней третью влагалища и лимфатическими узлами по Вертгейму
 Послеоперационное облучение зон регионарного метастазирования до СОД 60 Гр. Проведение гормонотерапии при высокой и умеренной дифференцировке опухоли
 ТЗ  III  Предоперационная контактная лучевая терапия 13,5 Гр в день операции. Экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища. Экстирпация большого сальника при внутрибрюшинных метастазах
 Послеоперационное облучение зон регионарного метастазирования до СОД 60 Гр
 Курсы адъювантной или лечебной химиотерепии ежемесячно (6 курсов)
 Гормонотерапия гестагенами и антиэстрогенами постоянно по предложенным схемам
 При наличии противопоказаний для оперативного лечения проведение химиолучевого лечения. Гормонотерапия постоянно
 Т4  IVA  Паллиативное лучевое лечение, химиогормональное лечение
 IVB  Индивидуализированное лечение: гистерэктомия, ци- торедуктивное удаление внутрибрюшинных метастазов, резекция большого сальника, химиолучевое, гормональное лечение, облучение единичных метастазов в периферических лимфоузлах. Комбинированное лечение единичных метастазов в костный мозг нижних конечностей

Прогноз.

Пятилетняя выживаемость больных РТМ I стадии составляет 70—97%, II — 47—85%, III — 10—48%.

Рак тела матки наименее агрессивная опухоль среди онкогенитальных локализаций (занимает 4-е место после рака яичников, рака шейки матки и рака молочной железы). Соотношение смертности к заболеваемости в 1996 г. составило 28,5%, в 1998 г. — 31,6%, в 2001 г. — 34,1%, в 2002 г. — 34,8%.

Классификация

В настоящее время принята классификация ВОЗ.

Гистологическая классификация рака тела матки

1. Эндометриоидная аденокарцинома.
2. Секреторная аденокарцинома.
3. Реснитчато-клеточная опухоль.
4. Аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой.
5. Аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией (аденоакантома).
6. Аденосквамозная карцинома.
7. Серозная аденокарцинома.
8. Светлоклеточная аденокарцинома.
9. Муцинозная аденокарцинома.
10. Плоскоклеточная аденокарцинома.
11. Смешанная карцинома.
12. Недифференцированная карцинома.

Среди представленного многообразия аденокарцином, встречающихся у женщин при раке тела матки, наиболее часто диагностируется эндометриоидная аденокарцинома (75—80%), аденосквамозная (15%) и серозная (7—10%). Наиболее агрессивными являются серозные, аденосквамозные, светлоклеточные и недифференцированные аденокарциномы. Аденоакантомы и секреторные аденокарциномы имеют более благоприятное течение.

Классификация ΤΝΜ и FIGО

Для стадирования рака тела матки используются классификации TNM и FIGO (5-е издание, 1997), при условии, что имеется гистологическая верификация диагноза. Для оценки категорий Т, N и М с 1988 г., по рекомендациям Ракового комитета Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), используются данные лапаротомии. У пациенток, не подвергаемых хирургическому вмешательству, применяется клиническое стадирование (FIGO, 1971), основанное на результатах физикального осмотра, методов визуализации и морфологического изучения тканей, полученных из матки (табл. 35).

Регионарными лимфатическими узлами для рака тела матки являются параметральные, обтураторные, внутренние подвздошные (подчревные), наружные подвздошные, общие подвздошные, пресакральные, парааортальные. Поражение других внутрибрюшинных лимфоузлов, а также надключичных и паховых классифицируется как отдаленные метастазы.

 Таблица 35. Клиническая классификация
ΤΝΜ-категория FIGO
стадия
Характеристика
 1  2  3
 тх  Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
 то  Первичная опухоль не определяется
 Tis  0  Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
 T1  I  Опухоль ограничена телом матки
 T1a  IA  Опухоль ограничена эндометрием
 T1b  IB  Опухоль, инвазирующая миометрий до половины его толщины
 T1c  IC  Опухоль, инвазирующая на глубину более половины миометрия
 T2  II  Опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы матки
 Т2а  IIА  Распространение только по железам шейки матки
 Т2b  IIB  Стромальная инвазия ткани шейки матки
 Т3
и (или)
N1
 III  Локальное и (или) местное распространение, соответствующее Т3а, b, N1 и FIGO IIIА, В, С
 Т3а  IIIA  Опухоль распространяется на серозную оболочку и (или) придатки матки (непосредственное распространение или метастатическое поражение) и (или) раковые клетки обнаружены в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости
 Т3b  IIIB  Поражение влагалища (непосредственное распространение или метастатическое поражение)
 N1  IIIC  Метастазы в тазовых и (или) парааортальных лимфатических узлах
 Т4  IVA  Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и (или) кишки
 M1  IVB  Отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, брюшину таза и придатки матки, включая метастазы во внутрибрюшинные лимфатические узлы, кроме парааортальных и (или) подвздошных)

G — гистологическая дифференцировки

  • GX — степень дифференцировки не может быть установлена.
  • G1 — высокая степень дифференцировки.
  • G2 — средняя степень дифференцировки.
  • G3 — низкая степень дифференцировки.
  • G4 — недифференцированная опухоль.

ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА