Рак влагалища

Первичный рак влагалища встречается редко, составляя 1— 2% по отношению ко всем злокачественным опухолям женских половых органов, его распространенность существенно ниже 1 случая на 100 000 женщин. Рак влагалища встречается в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 60—70 лет.

Этиология и патогенез

В этиологии и патогенезе рака влагалища можно выделить несколько ведущих факторов, коррелирующих с возрастом, иммуносупрессией, экзогенными инфекциями.

Heilman (2004) считает, что основной причиной развития первичного рака влагалища у женщин молодого возраста может быть признана папилломавирусная и герпесвирусная инфекция, вызывающая многофокусное поражение слизистой верхних отделов влагалища и шейки матки, в пожилом же возрасте на 1-е место выходят гормональные нарушения.

По данным Koyamatsu (2003), у больных раком влагалища определяются как вирусы папилломы человека высокого онкогенного риска, более характерные для рака шейки матки, так и мутации гена р53, которые чаще диагностируются при раке вульвы.

Доказана роль облучения в патогенезе рака влагалища. Относительный риск развития рака влагалища после сочетанного лучевого лечения по поводу рака шейки матки в 300 раз больше, чем в популяции (Я.В. Бохман, 1987).

Описаны наблюдения преинвазивного рака влагалища у женщин, получавших иммунодепрессивную терапию по поводу трансплантации почки (Я.В. Бохман, 1989).

ВПЧ-ассоциированные заболевания влагалища

К ВПЧ-ассо циированным заболеваниям относятся папилломавирусная инфекция (остроконечные кондиломы, папилломы), а также дисплазии, которые в зависимости от выраженности патологических изменений в поверхностном пласте многослойного эпителия делятся на легкую, умеренную и тяжелую (I, II и III степени).

Дисплазия III степени относится к предраку влагалища. В литературе фигурирует термин VAIN 1, 2 и 3 — вагинальная интраэпителиальная неоплазия. VAIN 3 объединяет тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак влагалища.

Патогномоничной макроскопической картины дисплазии не существует: она может развиваться как в участках эритроплакии, лейкоплакии, гиперкератоза, так и на фоне визуально неизмененной слизистой оболочки влагалища. Дисплазии могут быть диагностированы в эпителии, покрывающем кандиломы влагалища, а также в невидимых невооруженным глазом плоских папилломах, которые выявляются при кольпоскопии. Характерно многофокусное поражение преимущественно верхних отделов влагалища.

Диагностика ВПЧ-ассоциированных заболеваний влагалища

Диагностика дисплазии влагалища сложна, если нет клинических проявлений папилломавирусной инфекции.

В комплекс диагностических мероприятий входят:

  • клиническое обследование;
  • цитологическое исследование мазков;
  • расширенная кольпоскопия;
  • морфологическое исследование биопсии влагалища;
  • исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции;
  • исследование соскоба влагалища методом ПЦР для типирования ДНК ВПЧ.

Цитологический метод для диагностики дисплазии влагалища менее информативен, чем кольпоскопия, так как дисплазия развивается в более зрелом многослойном плоском эпителии влагалища. По данным Jha (2002), эффективность кольпоскопического исследования выше цитологического в 2 раза при диагностике дисплазии влагалища.

Наибольшую информативную ценность имеет кольпоскопия и морфологическое исследование прицельной биопсии влагалища.

Лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний влагалища

Лечение дисплазии влагалища, клинических папилломавирусных проявлений должно быть комплексным, направленным на предупреждение развития рецидивов заболевания, тем более что, как правило, имеется множественное поражение слизистой влагалища. Среди основных методов лечения можно выделить консервативные, деструктивные и комбинированные.

К консервативным можно отнести:

  • местное применение химиопрепаратов в виде аппликаций 1% мази подофиллина, 1% подофиллотоксина, 5% мази 5-фторурацила, 0,5% мази этопозида (10—15 аппликаций);
  • местное применение интерферонов: интерферон альфа-2 по 3 000 000 ЕД через 2 дня, 18—20 аппликаций;
  • местное применение иммуномодулятора имиквимода.

Наиболее часто используемыми методами деструктивного лечения патологических процессов влагалища являются СO2 лазерная вапоризация, диатермокоагуляция. К комбинированному лечению относится применение фотодинамической терапии с использованием в виде сенсибилизатора аппликаций аминолевуленовой кислоты.

Клиническая картина рака влагалища

К ранним симптомам рака влагалища можно отнести контактные кровянистые выделения из половых путей, возникающие у женщин после половых контактов, спринцеваний, мастурбаций, осмотра в зеркалах. Ранняя симптоматика характерна для более молодых женщин и может возникнуть при микроинвазивном процессе. Появление спонтанных менометроррагий, лимфореи, белей с неприятным запахом соответствует инвазивному раку с распадом и изъязвлением.

При распространении опухоли на паравагинальную, параректальную, паравезикальную клетчатку появляются болевой синдром, дизурические явления, симптомы раздражения прямой кишки (тенезмы, чувство неудовлетворенности после акта дефекации). При выраженных инфильтратах, прорастающих боковые стенки таза, формируется стойкий болевой синдром с иррадиацией в крестец, тазобедренные суставы.

При прогрессировании метастазов в подвздошных лимфоузлах наступает сдавление мочеточников и развивается гидронефроз. Апофеозом местно-распространенного процесса может быть развитие везико- и ректовагинальных свищей с истечением мочи, отхождением газов и кала из влагалища.

При инвазии опухоли в сосудистые пучки могут развиваться бедренные и илеофеморальные флеботромбозы, проявляющиеся резким увеличением объема конечности, цианозом кожного покрова, болевым синдромом.

Преимущественный тип метастазирования — лимфогенный. Зоны метастазирования и топография лимфогенных метастазов определяются локализацией опухоли. При раке верхней трети влагалища метастазы развиваются преимущественно в наружных, внутренних подвздошных и запирательных узлах. Опухоли нижней трети влагалища метастазируют в пахово-бедренные лимфатические узлы. Сравнительно редко опухолисредней трети влагалища могут метастазировать как в лимфатические узлы малого таза, так и в пахово-бедренные лимфоузлы.

Больные сами могут определять увеличение паховых лимфоузлов, их быстрое изменение от безболезненных единичных до формирования конгломератов и прорастания кожи. Нарушение лимфооттока в результате блокирования его развивающимися метастазами в лимфоузлах приводит к лимфостазу конечности, проявляющемуся медленным увеличением конечности в объеме при отсутствии болевого синдрома и неизмененной окраске кожи конечности.

Диагностика рака влагалища

Диагностика рака влагалища состоит из нескольких этапов.

I этап — скрининговое обследование

I этап — скрининговое обследование — включает сбор анамнеза, обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, бимануальное ректовагинальное исследование. При наличии на стенках влагалища язвочек, лейкоплакии, папиллярных разрастаний необходимо брать мазки для цитологического исследования. На основании клинико-цитологических данных решается вопрос об обязательном углубленном обследовании.

II этап — углубленное обследование

II этап — углубленное обследование — включает:

  1. верификацию диагноза;
  2. установление стадии заболевания:
    • определение формы опухолевого роста.
    • отношение исследуемого органа при выявленной патологии к окружающим структурам.
  3. оценку функционального состояния других органов и систем.

Для ранней диагностики рака влагалища целесообразно выполнять расширенную кольпоскопию, представляющую собой обзор слизистой оболочки влагалища с помощью бинокулярного эндоскопа под 15—25-кратным увеличением до и после обработки 3% раствор уксусной кислоты. Метод позволяет выявлять участки слизистой влагалища с дисплазией и злокачественной трансформацией для биопсии при отсутствии визуальных изменений.

Для верификации диагноза рака вульвы необходимо выполнение биопсии опухоли для гистологического исследования. При наличии увеличенных лимфоузлов проводится пункция обычной иглой или иглой для трепанбиопсии для цитологического подтверждения метастаза рака при наличии гистологической верификации опухоли влагалища.

Гистологические формы рака влагалища:

1) плоскоклеточный ороговевающий рак;
2) плоскоклеточный неороговевающий рак;
3) низ ко дифференцированный рак;
4) аденокарцинома (чаще в молодом возрасте).

 Ультразвуковое исследование позволяет выявить метастазы в забрюшинных лимфоузлах, печени и других паренхиматозных органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Под конролем УЗИ также выполняется тонкоигольная пункция лимфоузлов через влагалищные своды или переднюю брюшную стенку с целью верификации метастатического поражения подвздошных регионарных лимфоузлов.

Выполнение цистоскопии и ректороманоскопии позволяет исключить или подтвердить прорастание опухолью влагалища смежных органов.

Лечение рака влагалища

Лечение рака влагалища комплексное.

Лечение преинвазивного рака влагалища

При выборе метода необходимо стремиться к соблюдению двух основных принципов;

1) надежность излечения (предупреждение рецидива заболевания);
2) применение органосохраняющих методов лечения.

При сочетании внутриэпителиального рака у молодых женщин с герпетическими и папилломавирусными проявлениями рекомендуется проведение противовирусного лечения (ацикловир внутрь, мази «Зовиракс», «Виворакс» местно, свечи «Виферон»), иммунокорригирующей терапии (циклоферон, ликопид, рибомунил, цидофовир, нуклеинат натрия, антиоксидантный комплекс), местного химиотерапевтического лечения (5% фторурациловая мазь, 3% проспидиновая мазь, 0,3% оливомициновая мазь, 0,5% этопозидовая мазь — 10—15 аппликаций).

Можно проводить электрорезекцию, диатермокоагуляцию, лазерную вапоризацию, криодеструкцию, ножевую резекцию влагалища на фоне противовирусного лечения.

Методы криодеструкции, лазерной коагуляции, электрокоагуляции применяются в онкогинекологии, но менее целесообразны для лечения преинвазивного рака влагалища, так как не позволяют произвести гистологическое исследование и исключить начало инвазии.

При сочетании преинвазивного рака, располагающегося в своде и верхней трети влагалища с другой доброкачественной патологией матки и придатков, а также при желании больной можно выполнять экстирпацию матки с верхней третью влагалища.

При наличии противопоказаний или отказе от оперативного лечения возможно проведение контактной гамма-терапии на шланговых аппаратах АГАТ-В, «Microselectron» фракцией 3 Гр до СОД 30 Гр при подведении интрастатов во влагалищном муляже.

Хирургическое лечение рака влагалища I—III стадии

Радикальной операцией при раке, располагающемся во влагалищном своде или верхней трети влагалища, является:

  • экстирпация матки с верхней третью или половиной влагалища — при отсутствии метастазов;
  • расширенная радикальная гистерэктомия с половиной влагалища и подвздошная лимфаденэктомия (дистальный вариант операции Вертгейма) — при наличии метастазов в подвздошных лимфоузлах.

Радикальной операцией при раке влагалища, располагающемся в нижней его трети с переходом на преддверие и вульву, является:

  • радикальная вульвэктомия с нижней третью влагалища — при отсутствии метастазов;
  • расширенная радикальная вульвэктомия с нижней третью влагалища, пахово-бедренная лимфаденэктомия футлярнофасциальным методом, подвздошная лимфаденэктомия — при наличии метастазов в паховых и бедренных лимфоузлах.

Хирургическое вмешательство должно быть:

a) онкологически адекватным, а именно:

1) удаление нижней трети влагалища производится с клетчаткой и поверхностной фасцией промежности (до надкостницы симфиза и мышц тазового дна), допустима резекция дистальной части уретры до 2 см при распространении опухоли в область наружного отверстия уретры;
2) разрез кожи для выполнения пахово-бедренной лимфодиссекции проводится параллельно и выше на 2 см паховых связок и соединяется с латеральными границами вульвэктомии, что позволяет удалить радикально прилобковые, поверхностные паховые и бедренные лимфоузлы;
3) производится одноблочное радикальное иссечение пахово- бедренной клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами футлярно-фасциальным методом;
4) отделение мочевого пузыря и прямой кишки от матки производится острым путем, клетчатка, окружающая эти органы, отходит к препарату;
5) проводится одноблочное радикальное иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами;
6) пересечение крестцово-маточных и кардинальных связок осуществляется непосредственно у стенок таза (дистальный вариант);
7) удаляются не менее трети (половины) влагалищной трубки и клетчатки паракольпиев;

б) функционально эффективным, т.е. проводится профилактика некроза кожных лоскутов в зоне удаления пахово-бедренных лимфоузлов. Для этого;

1) бережно отделяют кожные лоскуты с оставлением на них достаточного количества жировой клетчатки;
2) тщательно лигируют лимфатические сосуды;
3) накладывают вакуумный дренаж на период заживления раны до прекращения истечения лимфы;
4) осуществляют профилактику лимфокист в зоне удаления подвздошных лимфоузлов, отказываются от перитонизации с внутрибрюшинным и внебрюшинным дренированием.

Лучевая терапия

Лучевую терапию применяют при I и III стадиях рака влагалища. При планировании лучевого лечения ответственной задачей является выбор оптимальных условий облучения, при которых опухоль и зоны регионарного метастазирования будут находиться в зоне максимального лучевого воздействия, а лучевые нагрузки на соседние с влагалищем полостные органы будут сведены до минимума. Это достигается при проведении предлучевого УЗИ и компьютерной рентгеновской топометрии с планированием дозовой нагрузки на очаг и зоны регионарного метастазирования с минимизацией облучения смежных органов.

Лучевая терапия при раке влагалища применяется в основном как самостоятельный метод. Для проведения радикального облучения используется сочетанная лучевая терапия, состоящая из двух компонентов:

  • облучение из внешних источников (линейные ускорители электронов и гамма-установки) разовой дозой 2 Гр до СОД 40- 60 Гр опухоли влагалища и зон регионарного метастазирования;
  • облучение контактными источниками (аппараты для внутриполостной гамма-терапии АГАТ-В, «Microselektron»), разовой дозой 3 Гр до СОД 30 Гр с использованием интрастатов во влагалищном муляже при локализации опухоли в средней и нижней трети, а также фракцией 5 Гр до СОД 30—50 Гр в зависимости от варианта облучения с использованием интрастатов для облучения шейки матки, влагалищных сводов и верхней трети влагалища (аналогично лечению рака шейки матки).

В комбинированном лечении больных раком влагалища I— II стадий используется предоперационная гамма-терапия в СОД 30 Гр в сочетании с контактной гамма-терапией разовой дозой 13,5 Гр в день операции (рак в своде влагалища) и послеоперационное облучение из внешних источников (линейных ускорителей электронов, гамма-установок) зон регионарного метастазирования.

Предоперационная лучевая терапия вызывает резорбцию опухоли, уменьшает инфильтрацию тканей, что значительно улучшает условия для проведения радикальной операции.

Химиотерапия

Применяется в комплексном лечении при морфологическом подтверждении внутрисосудистых опухолевых эмболов в тканях, окружающих опухоль. У больных с IV стадией рака влагалища химиотерапии может применяться в качестве паллиативного лечения.

Схемы полихимиотерапии:

1. Цисплатин (Р) — 100 мг/м2 внутривенно 1-й день;
Фторурацил (F) — 650 мг/м2 внутривенно 1—4-й день;
Навельбин (Vrb) — 24 мг/м2 внутривенно 1, 8-й день.
Интервал между курсами — 3 недели.

2. Фторурацил (F) — 750 мг/м2 внутривенно 1—5-й день;
Навельбин (Vrb) — 30 мг/м2 внутривенно 1—5-й день;
Интервал между курсами — 3 недели.

3. Цисплатин (Р) — 100 — 120 мг мг/м2 внутривенно 1-й день;
Фторурацил (F) — 500 — 1000 мг/м2 внутривенно 1—4-й день.
Интервал между курсами — 3 недели.

4. Цисплатин (Р) — 75 мг/м2 внутривенно 1-й день;
Фторурацил (F) — 500 мг/м2 внутривенно 1-4-й день;
Интерферон (In) —5 млн ЕД подкожно через день 5 инъекций.
Интервал между курсами — 3 недели.

5. Цисплатин (Р) — 100 мг/м2 внутривенно 1-й день;
Блеомицин (В) — 20 мг/м2 внутривенно 1—3-й день.
Интервал между курсами — 3 недели.

6. Цисплатин (Р) — 60 мг/м2 внутривенно 1-й день;
Блеомицин (В) 20 — мг/м2 внутривенно 1—3-й день;
Адриамицин (А) — 40 мг/м2 внутривенно 1-й день;
Циклофосфан (С) — 400 мг/м2 внутривенно 1 день.
Интервал между курсами — 3 недели.

7. Блеомицин (В) — 20 мг/м2 внутривенно 1—3-й день;
Адриамицин (А) — 50 мг/м2 внутривенно 1-й день;
Циклофосфан (С) — 500 мг/м2 внутривенно 1-й день.
Интервал между курсами — 3 недели.

Схема методов лечения рака влагалища

ΤΝΜ-категории — Tis; FIGO стадии — 0.
Метод лечения:

При сочетании внутриэпителиального рака у молодых женщин с герпетическими и папилломавирусными проявлениями рекомендуется проведение противовирусного, иммунокорригирующего и местного химиотерапевтического лечения.

Можно проводить электрорезекцию, диатермокоагуляцию, лазерную вапоризацию, криодеструкцию, ножевую резекцию влагалища, на фоне противовирусного лечения.

При сочетании преинвазивного рака, располагающегося в своде и верхней трети влагалища, с другой доброкачественной патологией матки и придатков, а также при желании больной можно выполнять экстирпацию матки с верхней третью влагалища.

При наличии противопоказаний или отказе от оперативного лечения возможно проведение контактной гамма-терапии на шланговых аппаратах АГАТ-ВУ, «Microselectron» фракцией 3 Гр до СОД 30 Гр при подведении интрастатов во влагалищном муляже.

ΤΝΜ-категории — T1; FIGO стадии — I.
Метод лечения:

При расположении опухоли в верхней трети влагалища проводится контактная лучевая терапия на шланговом аппарате АГАТ-ВУ, «Microselectron» фракцией 5 Гр до СОД 50 Гр. У женщин до 55 лет возможно выполнение дистального варианта операции Вертгейма с верхней третью влагалища.

При расположении опухоли в средней или нижней трети проводится контактная лучевая терапия на шланговом аппарате АГАТ-ВУ, «Microselectron» фракцией 3 Гр при подведении интрастатов во влагалищном муляже до СОД 50 Гр.

ΤΝΜ-категории — T2; FIGO стадии — II.
Метод лечения:

Для проведения радикального облучения используется сочетанная лучевая терапия, состоящая из двух компонентов лучевого метода: облучение из внешних источников (гамма-установки и линейные ускорители электронов), разовой дозой 2 Гр до СОД 60 Гр опухоли влагалища и зон регионарного метастазирования; облучение контактными источниками (аппараты для внутриполостной гамма-терапии АГАТ-ВУ, «Microselektron») разовой дозой 3 Гр до СОД 30 Гр с использованием интрастатов во влагалищном муляже при локализации опухоли в средней и нижней трети, а также фракцией 5 Гр до СОД 30—50 Гр в зависимости от варианта облучения с использованием интрастатов для облучения шейки матки, влагалищных сводов и верхней трети влагалища (аналогично лечения рака шейки матки).

При локализации рака в верхней трети возможно комбинированное лечение у больных до 55 лет: предоперационная лучевая терапия в СОД 30 Гр, дистальный вариант операции Вертгейма с удалением половины влагалища. При наличии внутрисосудистых опухолевых эмболов проводится химиотерапевтическое лечение.

ΤΝΜ-категории — T3; FIGO стадии — III.
Метод лечения:

Для проведения радикального облучения используется сочетанная лучевая терапия, состоящая из двух компонентов лучевого метода: облучение из внешних источников (гамма-установки и линейные ускорители электронов) разовой дозой 2 Гр до СОД 60 Гр опухоли влагалища и зон регионарного метастазирования; облучение контактными источниками (аппараты для внутриполостной гамма-терапии АГАТ-ВУ, «Microselektron»), разовой дозой 3 Гр до СОД 30 Гр с использованием интрастатов во влагалищном муляже при локализации опухоли в средней и нижней трети, а также фракцией 5 Гр до СОД — 30—50 Гр в зависимости от варианта облучения с использованием интрастатов для облучения шейки матки, влагалищных сводов и верхней трети влагалища (аналогично лечению рака шейки матки). Сочетанная лучевая терапия предваряется проведением курса полихимиотерапии с повторением ПХТ после проведения полного курса CЛЛ.

После излечения первичного очага возможно проведение регионарной пахово-бедренной и (или) подвздошной лимфаденэктомии. У молодых женщин при наличии опухоли нижней трети влагалища, распространяющейся на преддверие и вульву, возможно проведение комбинированного лечения после полного курса химиолучевого лечения при наличии неполного эффекта: радикальной вульвэктомии с нижней третью влагалища, пахово-бедренной и подвздошной лимфаденэктомией.

ΤΝΜ-категории — T4; FIGO стадии — IVA.
Метод лечения:

При наличии небольшой опухоли, врастающей в мочевой пузырь или прямую кишку, возможно комбинированное лечение в объеме экзентерации малого таза и проведении химиолучевого лечения В остальных случаях проводится паллиативное лучевое лечению (СОД 30 Гр), паллиативные курсы ПХТ

ΤΝΜ-категории — T4; FIGO стадии — IVB.
Метод лечения:

При наличии только лимфогенного метастазирования (метастазы в парааортальные лимфоузлы) возможно проведение радикального комбинированного лечения при расположении опухоли в верхней трети влагалища: предоперационная лучевая терапия 30 Гр, выполнение операции Вертгейма с половиной влагалища, подвздошной, пара- и преаортальной лимфаденэктомией В остальных случаях проводится паллиативная лучевая терапия по индивидуальному плану и полихимиотерапия.

Прогноз

Прогноз у больных раком влагалища менее благоприятен в связи с особенностью анатомического строения и регионарного метастазирования. По сводным данным FIGO (1985), даже при I стадии рака влагалища показатель пятилетней выживаемости составил 61,5%, при II — 33,7%, III — лишь 25,5%.

По данным Davis K.R. (1999), показатель пятилетней выживаемости больных раком влагалища I стадии колеблется в пределах 72-82%, II — 63-70%, III — 33-40%.

Раннее выявление и усовершенствование лучевой терапии — основные резервы улучшения результатов лечения рака влагалища.

Классификация

В классификации ΤΝΜ и FIGO определение категорий Т и М соответствует стадиям FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации (табл. 39).

 Таблица 39. Клиническая классификация рака влагалища
 ΤΝΜ-категории  F1GO стадии  Характеристика
 ТХ  Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
 Т0  Первичная опухоль не определяется
 Tis  0  Преинвазивная карцинома
 T1  I  Опухоль ограничена влагалищем
 Т2  II  Опухоль прорастает паравагинальные ткани, но не
распространяется на стенки таза
 Т3  III  Опухоль распространяется на стенки таза, метастазы в
тазовых или паховых лимфатических узлах
 Т3  III  Опухоль распространяется на стенки таза, метастазы в
тазовых или паховых лимфатических узлах
 IV B  Имеются отдаленные метастазы (исключая внутритазовые)

N — регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфоузлами являются: для верхних двух третей влагалища — тазовые лимфатические узлы; для нижней трети влагалища — паховые и бедренные лимфатические узлы.

  • NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
  • N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
  • N1 — метастазы в тазовых или паховых лимфатических узлах.

М — отдаленные метастазы

  • MX — недостаточно данных для определения отдаленных
    метастазов.
  • М0 — нет клинических признаков отдаленных метастазов.
  • M1 — имеются отдаленные метастазы (исключая метастазы
    в тазовых лимфатических узлах).

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют таковым к определению категорий Т и N. При проведении радикального хирургического лечения производится определение размеров и гистологическое исследование опухоли и удаленных лимфатических узлов; pN — гистологическое исследование обычно включает 6 и более паховых и бедренных или 10 и более тазовых лимфатических узлов.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА