Первичные (локальные) симптомы рака легкого

Клиническое проявление рака легкого зависит от локализации, гистологической формы опухоли и степени ее распространения. Симптоматика весьма разнообразна, но ни один симптом не является строго специфичным для карциномы (табл. 25).

Таблица 25. Симптомы рака легкого

Симптомы и синдромы

Причины возникновения

Первичные (локальные) симптомы

Кашель Раздражение рецепторов слизистой бронховили сопутствующий эндобронхит
Кровохарканье Распад опухоли, деструкция в ателектазе, изъязвление слизистой бронхов
Боль в грудной клетке Ателектаз и смещение средостения, раздражение париетальной плевры ателектазированным участком легкого. Инвазия периферического рака в грудную стенку
Одышка Ателектаз и смещение средостения, реактивный плеврит или перикардит, нарушение кровообращения, распространение опухоли на перикард, миокард или трахею
Повышение температуры тела Обструктивная пневмония, эндобронхит, пиоторакс

Симптомы местно-распространенного рака

Синдром верхней полой вены Сдавление или прорастание верхней полойвены опухолью или ее метастазами
Синдром Горнера (Пенкоста) Рак верхушки легкого с разрушением I—II ребер, тел позвонков, распространением на спинной мозг, симпатический ствол, нервы плечевого сплетения и подключичные сосуды
Дисфагия Метастазы в лимфоузлах заднего средостения, непосредственная инвазия опухолив пищевод или прорастание ветвей возвратного нерва
Осиплость голоса Метастазы в лимфоузлах средостения, врастание опухоли в структуры средостения

Симптомы отдаленных метастазов

Головные боли, тошнота,  рвота. Нарушение зрения, сознания, мышления. Расстройства речи и координации движений. Парезы, параличи, парестезии Метастатическое поражение головногомозга
Боли в спине, функциональные расстройства, парезы, параличи, парестезии Метастатическое поражение спинногомозга
Увеличение и изменение консистенции лимфатическихузлов, образование конгломератов лимфоузлов Лимфогенное распространение опухоли
Боли в костях, патологические переломы Метастазы в костях или костном мозгу
Боли в правом подреберье, слабость, утомляемость, повышение температуры тела Метастазы в печени

Паранеопластические симптомы и синдромы

Эндокринопатии: гиперкальциемия; синдром Кушинга; синдром Швартца—Барттера; карциноидный синдром; гинекомастия; акромегалия; гипогликемия Эктопическая секреция: паратиреоидного гормона; АКТГ; вазопрессина; вазоактивных полипептидов; гонадотропина; СТГ; инсулина
Неврологические и нервно-мышечные: энцефалопатия; подострая дегенерация мозжечка; периферические нейропатии; автономная нейропатия; синдром Итона-Ламберта; неврит зрительного нерва; полимиозит Симптомы данной группы вызваны аутоиммуннымии токсико-аллергическими процессами. В крови больных выявляются антитела к нервной и мышечной ткани
Костные: синдром Мари-Бамбергера; симптом «барабанныхпалочек»; Этиология не установлена. Хроническая гипоксия и изменение метаболизма соединительной ткани
Гематологические: анемия; лейкимоидные реакции; тромбоцитоз; тромбоцитопения; ДВС-синдром; мигрирующий венозный тромбоз; марантический эндокардит Укорочение времени жизни эритроцитов, изменение метаболизма железа и фолиевой кислоты. Выделение опухолью колониестимулирующих факторов. Причина достоверно не установлена
Кожные: дерматомиозит; гиперкератоз; черный акантоз; гиперпигментация Аутоиммунные и токсико-аллергические процессы. Эктопическая секреция АКТГ
Прочие: анорексия и кахексия; нефротический синдром; диарея Выделение фактора некроза опухолей, интерлейкина-1, простагландинов. Образование иммунных комплексов в клубочках. Причина не установлена

Первичные (локальные) симптомы наблюдаются у больных центральным раком легкого. При периферической форме заболевания симптомы появляются в случаях, когда опухоль достигает 5 см и более, имеется централизация процесса или регионарные метастазы.

К первой группе симптомов относятся:

  • кашель,
  • кровохарканье,
  • боль в грудной клетке,
  • одышка и
  • повышение температуры тела.

Кашель

Кашель наблюдается у 75—90% больных. Симптом связан с раздражением слизистой бронхиального дерева опухолью или сопутствующим эндобронхитом. В начале заболевания кашель сухой, интенсивный, позднее сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье

Кровохарканье встречается в 30—50% случаев в виде прожилок крови или густого окрашивания мокроты кровью. Иногда мокрота имеет цвет малинового желе. Причинами кровохарканья могут быть распад опухоли, изъязвление слизистой бронхов и деструктивные изменения в ателектазе. Аррозия бронхиальных сосудов или ветвей легочной артерии мажет привести к массивному кровотечению.

Боль в грудной клетке

Боль в грудной клетке — частый симптом рака легкого, возникающий вследствие ателектаза, смещения средостения и раздражения париетальной плевры. Характер и интенсивность болевых ощущений бывают различными: покалывание в грудной клетке, остро возникающая боль, иррадиирующая в область сердца, плечо, лопатку, мышцы живота, и постоянная, упорная боль при инвазии периферического рака в грудную стенку.

Одышка

Одышка развивается у 30—60% больных раком легкого в связи с ателектазом и смещением средостения, нарушением кровообращения, плевритом и перикардитом. Одышка не является симптомом раннего рака. Ее появление может быть признаком злокачественного плеврита, распространения опухоли на перикард, миокард, главные бронхи и трахею. В последнем случае одышка бывает позиционной, возникающей при определенном положении тела больного. Примерно в 2% наблюдений развивается пароксизмальная одышка по экспираторному типу.

Развитие хронической дыхательной недостаточности у больных раком легкого, основным проявлением которой является одышка, проходит несколько этапов: скрытая форма, одышка при физической нагрузке, одышка в покое. Поскольку больные легочными карциномами в большинстве своем люди пожилого возраста, страдающие пневмосклерозом, обструктивными заболеваниями и расстройствами кровообращения, появление или усиление одышки, как правило, не вызывает тревоги и не служит поводом для обращения к врачу.

Повышение температуры тела

Повышение температуры тела у больных раком легкого обычно является следствием обструктивного бронхита или пневмонии, развивающейся в ателектазе. Этот симптом редко встречается при периферической форме заболевания. Примерно у 30% больных центральным раком наблюдается острое или подострое начало болезни: повышение температуры тела до высоких цифр, ознобы и проливной пот. Реже отмечается субфебрилитет. Гектический тип лихорадки характерен для абсцедирования в ателектазе и возникновения пиоторакса. Антибиотикотерапия снижает температуру тела, но на непродолжительное время. Повторная пневмония в течение года является показанием к углубленному и тщательному обследованию.

Симптомы местно-распространенного рака

Симптомы местно-распространенного рака наблюдаются у больных с метастатическим поражением лимфоузлов средостения или при непосредственной инвазии опухоли в органы и ткани грудной полости (рис. 27). Все клинические признаки данной группы являются поздними и свидетельствуют о плохом прогнозе заболевания.

O27

Рис. 2Ζ Причины появления симптомов местно-распространенного рака (а-г)

Синдром верхней полой вены обусловлен сдавлением данного сосуда опухолью или ее метастазами. При этом нарушается отток венозной крови от головного мозга и верхней половины тела. Венозный стаз нередко усугубляется вторичным тромбозом (рис. 27, а).

Больные жалуются на головокружение, головные боли, одышку, сонливость, обморочные состояния. Характерными признаками синдрома являются цианоз и отек лица, шеи, верхних конечностей, грудной клетки, набухание яремных вен, появление подкожных венозных коллатералей на грудной стенке.

При раке легкого окклюзия верхней полой вены наблюдается у 4—5% больных. В половине случаев причина синдрома мелкоклеточные карциномы.

Синдром Горнера (птоз, миоз, энофталъм и нарушение слезоотделения) представляет собой один из характерных признаков рака верхушки легкого с паравертебральным распространением и поражением симпатического ствола. Обычно этот симптом является составной частью симптомокомплекса Пенкоста (рис. 27, б), когда в опухолевый процесс вовлекаются I и II ребра, позвонки, подключичные сосуды, а также нервы плечевого сплетения (CVII—Thl). Клинически синдром Пенкоста проявляется интенсивными болями в плечевом поясе, парестезиями, атрофией мышц верхней конечности на стороне опухоли и синдромом Горнера.

Дисфагия обусловлена метастазами в лимфатических узлах заднего средостения или непосредственным распространением опухоли на пищевод (рис. 27, в). Прорастание опухоли в пищевод приводит к развитию бронхопищеводных или трахеопищеводных свищей, которые в большинстве случаев являются фатальным осложнением.

Осиплость голоса встречается у больных раком левого легкого и свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс возвратного нерва, который огибает дугу аорты, располагаясь на ее нижней и задней стенке (рис. 27, г). Этот симптом указывает на метастатическое поражение лимфоузлов «окна аорты» или прорастание опухоли в аорту и средостение.

Симптомы отдаленных метастазов

Симптомы отдаленных метастазов выявляются у большинства больных первичным раком легкого.

Метастатическое поражение ЦНС к моменту установления диагноза наблюдается примерно у 10% больных раком легкого, а у 15—20% метастазы развиваются в различные сроки после лечения. Клиническая симптоматика зависит от локализации и количества метастазов. Солитарное поражение наблюдается крайне редко.

Метастазы в ЦНС подразделяются на внутричерепные, менингеальные и спинальные (эпидуральные и интрамедуллярные).

Внутричерепные и менингеальные поражения проявляются головными болями, тошнотой, рвотой, нарушением зрения, расстройством сознания и мышления. Реже развивается очаговая симптоматика: гемипарезы и параличи, афазия, атаксия и парестезии. Метастазы в спинном мозгу в 95% наблюдений проявляются болями в спине, функциональными расстройствами и нарушениями чувствительности.

Лимфогенные метастазы характеризуются увеличением периферических лимфатических узлов, чаще шейных или надключичных. Лимфоузлы приобретают плотную консистенцию, могут образовывать конгломераты и спаиваться с окружающими тканями. Согласно статистическим данным, метастазы в лимфоузлах шеи обнаруживаются у 15—25% больных раком легкого, а по данным аутопсий, умершие от этого заболевания встречаются в 70—75% наблюдений.

Костные метастазы выявляются в 25% наблюдений легочных карцином. Чаще всего поражаются ребра, позвонки, кости таза, бедренная и плечевая кость. Начальным симптомом является локализованная боль. Затем появляются патологические переломы.

Метастатическое поражение печени проявляется болями и чувством тяжести в правом подреберье, лихорадкой, общей слабостью и анорексией. Желтуха развивается в случаях массивного поражения органа или при метастазах в лимфоузлах ворот печени. По данным аутопсий, метастазы в печени обнаруживаются в 30—35% наблюдений рака легкого.

Метастазы в надпочечник(и) длительно протекают бессимптомно и лишь при значительном замещении органа опухолью проявляются клинически. Больные жалуются на слабость, утомляемость, боли в животе, тошноту и рвоту. Иногда обнаруживается гиперпигментация кожи и слизистых оболочек.

Паранеопластические симптомы и синдромы

Паранеопластические симптомы и синдромы наблюдаются у 10—15% больных раком легкого. Они не связаны с распространением опухоли и могут быть единственным признаком заболевания. Причиной развития паранеопластических синдромов является продукция раковыми клетками биологически активных веществ, а также аутоиммунные и токсико-аллергические процессы. Во многих случаях истинная природа происходящих в организме изменений еще не ясна. Общепринятой классификации паранеопластических процессов у больных раком легкого не существует.

Обычно выделяют следующие шесть групп симптомокомплексов:

  • эндокринопатии,
  • неврологические и нервно-мышечные,
  • костные,
  • гематологические,
  • кожные и
  • прочие.

Гиперкальциемия встречается у больных с метастазами в костях или костном мозгу. Появление этого симптома свидетельствует также об эктопической секреции паратиреоидного гормона.

Типичными являются следующие симптомы:

  • анорексия,
  • тошнота и рвота,
  • запор,
  • мышечная слабость,
  • нарушение речи и зрения,
  • раздражительность.

Могут быть полиурия, гипостенурия и полидипсия. Гипертензия и нефролитиаз, свойственные хронической гиперкальциемии, при раке бывают очень редко. Повышенная секреция паратиреоидного гормона отмечается у больных плоскоклеточным раком.

Эндокринопатии

Синдром Кушинга возникает вследствие эктопической продукции АКТГ, обычно у больных мелкоклеточным раком. Клинические проявления зависят от того, насколько интенсивна продукция гормонов. Классический синдром развивается редко. При обследовании часто выявляются гиперплазированные надпочечники.

Синдром Швартца—Барттера характеризуется возрастанием уровня вазопрессина. Повышенный уровень вазопрессина в крови отмечается у 70% больных раком легкого, но лишь в 1— 5% наблюдений развиваются клинические проявления синдрома (чаще при мелкоклеточных карциномах). Основными симптомами являются мышечная слабость и тошнота. Лабораторная диагностика позволяет выявить повышенную концентрацию натрия в моче и гипонатриемию. Функция почек обычно не нарушена. Помимо рака легкого данный синдром встречается у больных менингитом, пневмонией, туберкулезом, микседемой, аддисоновой болезнью.

Карциноидный синдром возникает вследствие секреции 5-гидрокситриптамина (серотонина), 5-гидрокситриптофана, брадикининов и катехоламинов. Характерны следующие клинические признаки: астматические приступы, тахикардия, вздутие живота, диарея, потеря массы тела, анорексия, гиперемия лица и верхней половины тела. Диагноз подтверждается обнаружением в моче 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Карциноидный синдром наблюдается у больных с нейроэндокринными опухолями: карциноидом и мелкоклеточным раком.

Гинекомастия является следствием эктопической продукции гонадотропина. Этот симптом в 75% бывает односторонним. Увеличение грудной железы обычно происходит на стороне опухоли. Чаще гинекомастия встречается у больных крупноклеточным раком легкого.

Акромегалия связана с эктопической секрецией гормона роста или его аналогов. Повышенный уровень СТГ в крови наблюдается у больных карциноидными опухолями бронхов.

Гипогликемия клинически проявляется мышечной слабостью, двигательным и психическим возбуждением, тахикардией, тремором, ощущением голода. Развитие синдрома отмечается в случаях эктопической секреции аналогов инсулина.

Неврологические синдромы

Энцефалопатия клинически проявляется деменцией, депрессией, снижением памяти, тревогой или беспокойством. Энцефалопатия может развиваться остро и медленно. Очаговые неврологические нарушения не характерны. Морфологические исследования позволяют обнаружить дегенеративные изменения в лимбической системе и височных долях. Удаление опухоли редко приводит к улучшению состояния больных.

Подострая дегенерация мозжечка сопровождается атаксией и головокружением, тремором и дизартрией. Часто сочетается с деменцией. Морфологическое исследование позволяет установить дегенеративные изменения клеток Пуркинье в сочетании с дистрофическими изменениями ядер ствола мозга. Лечение опухоли может привести к исчезновению данного симптомокомплекса.

Периферические нейропатии при раке легкого могут быть острыми и подострыми, моторно-сенсорными или только чувствительными. Характерными признаками данного синдрома являются слабость и снижение чувствительности в нижних конечностях, парестезии. В спинном мозгу обнаруживаются деструктивные изменения белого и серого вещества.

Автономная нейропатия характерна для мелкоклеточных карцином. Проявляется ортостатическим снижением артериального давления, дисфункцией мочевого пузыря, нарушением потоотделения и кишечными расстройствами, вызванными дегенеративными изменениями в нервных волокнах кишечной стенки.

Синдром Итона—Ламберта развивается примерно в 1—5% наблюдений мелкоклеточных карцином. Характерными признаками являются слабость ягодичных и бедренных мышц, птоз, дизартрия, нарушение зрения и периферические парестезии.

Неврит зрительного нерва — редкое проявление рака легкого, характеризующееся прогрессивным ухудшением остроты или выпадением полей зрения, обусловленных отеком соска зрительного нерва.

Полимиозит проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, особенно в мышцах-разгибателях рук. Отмечается снижение рефлексов и атрофия мышц. При биопсии выявляются некроз мышечных волокон и воспалительные изменения.

Костные паранеопластические синдромы

Анемия встречается примерно у 20% больных раком легкого. Считается, что развитие данного состояния обусловлено укорочением времени жизни эритроцитов и нарушением метаболизма железа. Наблюдаются гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, снижение уровня гемоглобина и сывороточного железа.

При раке легкого встречаются мегалобластные анемии, вызванные дефицитом фолиевой кислоты. В этих случаях в костном мозгу обнаруживаются мегалобласты и повышенный уровень сывороточного железа в периферической крови. У больных плоскоклеточным раком может также развиваться аутоиммунная эритроцитарная аплазия, сопровождающаяся выраженной анемией.

Лейкимоидные реакции возникают из-за продукции опухолью колониестимулирующих факторов. Чаще всего эти состояния при раке легкого развиваются по нейтрофильному типу с лейкоцитозом, сдвигом формулы влево, появлением миелоцитов и промиелоцитов. Лейкимоидные реакции эозинофильного типа характеризуются относительной или абсолютной эозинофилией на фоне лейкоцитоза.

Тромбоцитоз встречается в 40—60% случаев рака легкого, может сопутствовать миелопролиферативным изменениям, острым и хроническим воспалительным процессам, постгеморрагическим и гемолитическим анемиям.

Тромбоцитопения наблюдается примерно у 2,5% больных раком легкого. По статистике, в 80% случаев развития этого симптома количество тромбоцитов снижается ниже 30 000/мл, что сопровождается геморрагическим синдромом, петехиальными высыпаниями и кровоподтеками на коже.

ДВС-синдром характерен для многих локализаций рака, часто сочетается с мигрирующим тромбофлебитом или небактериальным тромботическим (марантическим) эндокардитом. Указанные патологические состояния развиваются из-за способности ряда опухолей продуцировать тромбопластические и протеолитические вещества. Известно, что у больных раком легкого могут возникать сложные изменения факторов свертывания крови, тромбоцитоз, повышение уровня фибриногена и снижение фибринолиза.

Мигрирующий венозный тромбоз (синдром Трюссо) встречается у 1% больных раком легкого. Проявляется одновременным развитием тромбофлебита в больших венах, иногда мигрирующего характера. Механизм развития данного процесса еще не вполне ясен. Клинические изменения развиваются на фоне дисфибриногенемии, высвобождения прокоагулянтов опухолью, тромбоцитоза и активации тромбоцитов.

Марантический эндокардит возникает вследствие скопления на клапанах сердца мягких стерильных фибринтромбоцитарных комплексов, которые способны вызывать тромбозы сосудов мозга, сердца, почки и селезенки. Подобные проявления чаще всего наблюдаются у больных аденокарциномой легкого.

Кожные синдромы

Дерматомиозит — одно из проявлений аденокарциномы легкого. На лице появляются гиперемия, шелушение и атрофия кожи, на теле высыпания лилового цвета, отмечается симметричная мышечная слабость. В крови обнаруживается высокая активность аминотрансфераз (ACT и АЛТ) и альдолазы.

Гиперкератоз часто встречается у больных раком легкого. При плоскоклеточных карциномах наблюдается утолщение кожи ладоней и подошвенной поверхности стопы. У больных аденокарциномой и мелкоклеточным раком, может развиваться множественный себорейный кератоз (синдром Лезера—Трела), а также черный акантоз — гиперкератоз с пигментацией на шее, в подмышечных областях, промежности и на разгибательных поверхностях суставов.

Гиперпигментация является вторичным признаком эктопической секреции АКТГ или других гормонов, стимулирующих меланоциты. Изменение окраски кожи наблюдается на открытых участках тела, в кожных складках, вокруг губ, сосков и в промежности. Гиперпигментация чаще всего описывается как одно из проявлений мелкоклеточного рака легкого.

Прочие паранеопластические синдромы

Анорексия и кахексия. Отмечаются у многих больных раком легкого. При этом наблюдаются похудение, снижение аппетита и работоспособности, общая слабость. Лабораторные исследования крови позволяют выявить недостаток витамина С и низкие уровни фолиевой кислоты. Считается, что анорексия и кахексия связаны с выделением фактора некроза опухолей, интерлейкина-1, а также различных простагландинов.

Нефротический синдром развивается вследствие образования иммунных комплексов в клубочковом аппарате почек. Проявляется интенсивной протеинурией, гипоальбуминемией, диспротеинемией (преобладание альфа-2-глобулинов), гиперлипидемией и липидурией, отеками, выпотом в серозные полости.

Диарея у больных раком легкого развивается крайне редко. Обычно она сочетается с гипокалиемией и гипохлоргидрией. Причина развития данного синдрома остается неизвестной.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА