Мозговые синдромы

Существует множество органических мозговых синдромов, при которых наиболее выражена психиатрическая симптоматика, становящаяся первым проявлением заболевания. Обычно данные синдромы делят на острые и хронические, однако это не означает, что между ними есть абсолютно чёткая грань.

Острые мозговые синдромы развиваются быстро и, как правило, выражаются в спутанности сознания и нарушении ориентации. Страдает память, часто пациенты легко отвлекаются, что ухудшает концентрацию. Тяжесть симптоматики колеблется в широких пределах от делирия до комы. Нередко изменения полностью обратимы. Примером служит белая горячка при алкоголизме.

Термин «хронический мозговой синдром» очень схож по значению с ранее существовавшим диагнозом деменции. Заболевание развивается постепенно и носит прогрессирующий характер. Помутнение и спутанность сознания выражены меньше, сохраняется относительно хорошая ориентация. Степень поражения памяти вариабельна, но обычно она присутствует и особенно сильно страдает память на ближайшие события. При хроническом мозговом синдроме, или деменции, доминирует интеллектуальная недостаточность. В прошлом данный диагноз нередко предполагал необратимое ухудшение ментальной функции, однако в настоящее время это не обязательная составляющая диагноза, хотя и справедливая для большинства подобных случаев. В результате прогресса в терапии при некоторых вариантах деменции можно добиться значительного улучшения состояния, например при деменции на фоне нейросифилиса, недостаточности витамина В12 или гидроцефалии с низким давлением.

Важно провести дифференциальную диагностику деменции с депрессией. Эти два состояния очень распространены, и их частота всё более значимую проблему для диагностики и лечения. Ранние стадии обоих заболеваний легко не заметить. Хотя обе патологии часто относят к области психиатрии, их очень высокая распространённость и разнообразие клинических масок обязывают всех врачей знать вопросы ранней диагностики, даже если дальнейшее лечение проводят узкие специалисты.

В клинической практике совершается много ошибок, так как на ранних стадиях заболевания обычный сбор данных анамнеза и объективное обследование не позволяют обнаружить отклонения. Только при прицельной оценке ментального статуса больного, по информации, полученной от него или друзей, родственников или работодателей, удаётся поставить диагноз. Подобный анализ ментальной функции необходимо проводить по определённому плану также, как и обследование различных внутренних органов, иначе такая работа бессмысленна.

Необходимо ещё раз подчеркнуть, что нельзя опираться на простой разговор с больным и самостоятельно предъявленные им жалобы. Следует использовать тесты для оценки краткосрочной и долгосрочной памяти, абстрактного мышления и счёта, эмоциональных реакций, самооценки и ориентации. Возможно обнаружение физикальных признаков поражения лобно-теменной области, например хватательного рефлекса.

При деменции сама природа заболевания с её прогрессирующей утратой интеллектуальных способностей часто приводит к потере адекватной самооценки, поэтому пациенты обычно не подозревают о собственной дезориентации и полностью удовлетворены своим поведением. Это стало основой известного афоризма невропатологов: «Всегда следует подозревать деменцию, если у пациента нет никаких жалоб».

Вероятно, в будущем компьютерное психометрическое тестирование будет частью протоколов скрининга у пожилых людей, обеспечивая полуавтоматизированную диагностику ранних когнитивных нарушений.

Причины спутанности сознания

Причины острого состояния спутанности сознания (острого мозгового синдрома)

  • Лекарственные препараты
    • Например, антидепрессанты, нейролептики, агонисты допамина, противосудорожные, антихолинергические средства, бензодиазепины
  • Алкоголь
    • Острое отравление, острый синдром отмены (алкогольный делирий), энцефалопатия Вернике
  • Инфекции
    • Системные: бактериальные, вирусные, грибковые Внутричерепные: менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга
  • Травма
    • Травма головы
  • Внутричерепная опухоль
    • Первичная или метастазы
  • Эпилепсия
    • Постиктальное состояние или эпилептический статус без судорог
  • Сосудистые
    • Субдуральное, экстрадуральное, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз венозного синуса
  • Метаболические
    • Электролитные нарушения (например, резко выраженная гипонатриемия, острая гиперкальииемия). Печёночная, почечная, сердечная или дыхательная недостаточность, гипоксия, гиперкапния, анемия
  • Эндокринные
    • Гипертиреоз, гипотиреоз, болезнь Аддисона, диабетическая прекома, гипогликемия

Клиническая картина (симптомы)

При состояниях спутанности сознания любой анамнез в лучшем случае носит фрагментированный и неточный характер. Обычно это сразу становится понятно, и необходимо приложить все усилия для получения информации о заболевании пациента из надёжного источника. Без такой информации в некоторых случаях практически невозможно определить причину эпизода спутанности.

Обстоятельства, в которых был обнаружен пациент, могут дать ключ к этиологии, иногда помощь оказывает милиция и социальные службы. Следует старательно изучать привычки пациента, особенно на предмет употребления наркотиков. Больной может носить карточку или браслет, если он страдает каким-то распространённым заболеванием, например сахарным диабетом.

Острое состояние спутанности сознания- клинический подход

Первый этап — установление факта нахождения пациента в остром состоянии спутанности сознания. Как правило, это не вызывает сложности. Существует ряд типичных признаков этого состояния вне зависимости от его этиологии.

Обычно у больного наблюдают помрачение сознания. Это важный дифференциальный признак по сравнению с хроническими мозговыми синдромами (деменцией), при которых уровень сознания остаётся в пределах нормы. Для острого состояния спутанности характерны колебания уровня сознания, может быть инверсия сна с более возбуждённым состоянием ночью и дневной сонливостью. В тяжёлых случаях контакт с пациентом вообще невозможен. Пациенты иногда находятся во власти галлюцинаций, что особенно характерно для синдрома отмены алкоголя.

Как правило, пациент дезориентирован во времени. В более тяжёлых случаях отмечают дезориентацию в пространстве и даже в собственной личности. Очевидно нарушение процесса мышления, и нередко какой-либо разговор с больным невозможен. При тестировании можно обнаружить нарушение запоминания и воспроизведения информации.

После установления факта нахождения пациента в состоянии острой спутанности сознания, необходимо получить максимальный объём информации об обстоятельствах, приведших к данному заболеванию. Обычно информацию дают родственники. Также нередко имеют значение условия, в которых был обнаружен пациент. Например, если состояние спутанности возникло при падении или внешнем повреждении, высока вероятность внутричерепного кровоизлияния.

Следует исключить алкоголизм. Симптомы абстиненции могут развиться после поступления в стационар по поводу другого заболевания, например, для хирургического вмешательства. Необходимо выяснить все перенесенные заболевания, например нарушение почечной функции или эндокринные патологии.

Некоторые пациенты с хроническими заболеваниями, такими, как сахарный диабет, нередко носят специальные браслеты. Следует уточнить, какие лекарственные препараты принимает пациент постоянно, так как не исключена случайная или преднамеренная передозировка лекарственных средств.

Анамнез эпилепсии увеличивает вероятность развития несудорожного эпилептического статуса и токсических реакций на фоне приёма противосудорожных препаратов. При эпилептическом статусе без судорог, как правило, в анамнезе есть указания на генерализованные или очаговые припадки.

Осмотр

Одинаково важны общее и неврологическое обследования, и, в случаях, когда пациента никто не сопровождает, данные обследования иногда — единственный источник информации.

В состоянии острой спутанности сознания нередко наблюдают двигательное беспокойство и патологически повышенную отвлекаемость. Гиперактивность может быть столь ярко выражена, что создаёт проблемы для проведения лечения. Иногда на первый план выступают галлюцинации, часто зрительные. Классический пример — мелкие животные, которых пациенты видят при алкогольном делирии. Галлюцинации сливаются с иллюзиями, и ошибки восприятия особенно вероятны при плохом освещении, то есть ночью.

Сочетание спутанности с ажитацией крайне затрудняет систематизированное обследование, и выяснение некоторых моментов, например, неврологическая оценка чувствительности, абсолютно невозможна.

Многие общие заболевания способны вызывать хроническое состояние спутанности, например, терминальные стадии печёночной или почечной недостаточности, тяжёлая сердечная или дыхательная недостаточность. Однако, как правило, нарушается сознание, что не вызывает трудностей в диагнозе.

Следует исключить сепсис. Важны признаки внешнего повреждения, например, кровоподтёки на голове могут свидетельствовать о внутричерепной патологии, такой как субдуральная гематома. Общее обследование позволяет исключить дыхательную, сердечную, почечную и печёночную недостаточность. У пациента при печёночной недостаточности может быть «порхающий» тремор (asterixis) и гиперкапния.

Необходимо тщательное неврологическое обследование. Очаговые неврологические симптомы со стороны конечностей (например, гемипарез) говорят о внутричерепной патологии, такой, как абсцесс или опухоль, вызвавшие повышение внутричерепного давления.

При опухолях головного мозга обнаруживают отёк сосочка зрительного нерва. Внутричерепная инфекция сопровождается ригидностью шейных мышц. Важно помнить, что у большинства пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом острое состояние спутанности развивается только при обширной зоне повреждения головного мозга, отёке мозга и повышении внутричерепного давления.

Дисфазия или дизартрия, часто наблюдаемые при инсультах, не должны расцениваться как острое состояние спутанности. Если острое состояние спутанности возникает у пациента с инсультом, следует искать дополнительные причины его развития. Например, у пациента развился сепсис на фоне инфекционного процесса в лёгких или мочевых путях.

При энцефалопатии Вернике на фоне острой алкогольной интоксикации ведущими симптомами становятся атаксия и нистагм.

Обследование

При остром состоянии спутанности сознания подход к обследованию определяется данными анамнеза и осмотра.

Если ситуация неясна, начинают с простых анализов, к которым относятся определение концентрации глюкозы, электролитов в крови, общий анализ крови, анализ газового состава артериальной крови, микроскопия мочи, рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ.

В зависимости от клинической картины обследование дополняют методами визуализации головного мозга, ЭЭГ, прицельным поиском источника сепсиса (например, эхокардиография при подозрении на эндокардит), эндокринологическими анализами и определением концентрации лекарственных препаратов в крови (например, антидепрессантов, противосудорожных средств).

Лечение назначают по результатам обследования. При подозрении на энцефалопатию Вернике пациенту немедленно вводят глюкозу и тиамин для предотвращения развития тяжёлого стойкого амнезического синдрома (корсаковского психоза), даже если существуют сомнения в правильности диагноза.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА