Клинический случай

Мужчина, 50 лет, бухгалтер, обратился в поликлинику по направлению лечащего врача. Исходно пациент консультировался у врача только из-за беспокойства своей жены, которая отметила ухудшение его здоровья в последнее время. Она жаловалась, что в последние 6 мес её муж становится всё более нервным и находится в лёгкой депрессии.

Он стал брать больше работы на дом, так как не успевал сделать её вовремя, она также полагает, что им недовольны на фирме. Пациент работает на своей нынешней должности уже 12 лет и всегда хорошо справлялся с работой. У него не было каких- либо чрезвычайных успехов на работе, и его должность не связана с очень большой ответственностью.

Пациент сказал своему лечащему врачу, что не видит поводов для беспокойства жены. Он себя прекрасно чувствует, хотя испытывает в последнее время перегрузки на работе. Больной объяснил это растущим объёмом работы в последние несколько лет.

  •  Температура — 37,1 °С
  • Пульс — 72 в минуту
  • АД — 160/100 мм рт.ст.
  • Частота дыхания — 21 в минуту
sp sozn i dem

Клинический случай — Спутанность сознания и Деменции

При профилактическом осмотре 3 года назад обнаружена умеренная гипертензия (170/110 мм рт.ст.), и с тех пор пациент принимает небольшие дозы диуретиков постоянно. В остальном он был здоров, за исключением паховой грыжи, которую успешно удалили 2 года назад. Семейный анамнез не отягощён.

Лечащий врач не обнаружил никаких отклонений, за исключением повышения артериального давления до уровня 170/105 мм рт.ст, однако направил пациента в стационар, преимущественно, по настоянию жены больного.

При детальном расспросе пациент сказал, что в последнее время его беспокоит только один момент. В последние несколько месяцев у него появились проблемы с ходьбой, и иногда он спотыкался и падал. Он периодически цепляется большим пальцем правой ноги, особенно за углы ковров и бордюры.

При осмотре наблюдается лёгкая нерешительность речи. Глазное дно с изменениями I степени, артериальное давление повышено до 160/100 мм рт.ст. Пациент — правша. Черепные нервы без патологии, однако отмечено усиление сухожильных рефлексов конечностей. При сборе данных анамнеза и в разговоре с пациентом очевидных отклонений во внешнем виде, личности и речи не было. Тем не менее простые тесты на счёт в уме выявили удивительно много ошибок для человека его образования и профессии.

Вопросы

Каковы наиболее вероятные диагнозы?
Какие исследования необходимо выполнить немедленно?

Обсуждение

На данном этапе диагноз этого пациента неясен. У него нет жалоб, объяснения, которые он даёт для своего поведения, логичны и могут быть правдивыми. Однако есть много настораживающих моментов. До недавнего времени он всегда успешно справлялся со своими обязанностями, и его работа не связана с большой ответственностью. У него есть проблемы при ходьбе, и их характер увеличивает вероятность пирамидального дефекта с поражением преимущественно правой ноги. Неуверенность речи также может иметь органическую природу. Известно, что пациент страдает артериальной гипертензией, что увеличивает риск цереброваскулярных заболеваний.

Альтернативным объяснением служит психическая патология. Пациент никогда не блистал выдающимся талантом и имеет средние способности. В настоящее время ему 50 лет, возраст, когда увеличивается частота депрессий. Возможно, он перегружен работой, что стало пусковым моментом для депрессивной реакции. Депрессия обычно сочетается с тревожностью и беспокойством, что само по себе снижает трудоспособность, увеличивая стресс. Аффективные расстройства, как правило, отрицаются больным, который может и не ощущать своей патологии. Тревожность — самая распространённая причина усиления сухожильных рефлексов, а все нарушения у пациента симметричны. Ослабление концентрации также объясняет его плохие результаты при тестировании на счёт.

Таким образом, в настоящий момент имеются два основных альтернативных диагноза: тревожно-депрессивное состояние или диффузное органическое поражение нервной системы на ранней стадии, но уже с поражением высшей мозговой деятельности, речи и походки.

При подозрении на аффективное расстройство всегда следует пробовать терапию антидепрессантами, такими как имипрамин. Это не повлияет на ход органической патологии, но может полностью устранить депрессию. В прошлом единственным эффективным методом лечения депрессии была электрошоковая (электроконвульсивная) терапия, и пробное лечение было невозможным, так как электрошоковая терапия способна значительно ухудшить течение органической патологии мозга.

Немедленно показаны относительно простые исследования. Необходима рентгенография грудной клетки, преимущественно для исключения рака лёгкого, так как деменция может быть первым симптомом метастазов в головной мозг или, реже, неметастатических осложнений данной опухоли.

Исследование крови исключит анемию, которая может быть отражением какого-либо основного заболевания, например, рака желудка или недостаточности витамина В12. В то же время нормальный результат анализа крови ни в коем случае не отменяет необходимость установления концентрации витамина В12 в сыворотке, так как деменция способна развиваться без анемии или типичных признаков подострой комбинированной дегенерации спинного мозга.

Сифилис встречается редко, но все же целесообразно выполнить тест на венерические болезни, хотя нормальные результаты не позволяют полностью исключить сифилис. При подозрении на нейросифилис показана спинномозговая пункция с серологическим исследованием спинномозговой жидкости. Обзорная рентгенография черепа — простой, но малоинформативный метод.

При кальцификации шишковидной железы можно обнаружить смещение срединной линии, а при повышении внутричерепного давления появляется эрозия наклонённых отростков. Некоторые опухоли головного мозга, такие, как краниофарингиома и олигодендроглиома, нередко кальцифицируются и становятся видны при рентгенографии.

В прошлом очень распространённым скрининговым тестом на данной стадии была ЭЭГ. В настоящее время она вытеснена в подобных клинических ситуациях визуализационными техниками.

МРТ головного мозга — важное исследование в данном случае и может дать информацию о расширении желудочков и атрофии коры. Протонно-эмиссионная томография позволяет визуализировать кровоток и предоставляет ещё больше данных; у пациентов с болезнью Альцгеймера визуализируется характерная симметричная двусторонняя редукция кровотока в теменных и лобных долях, даже если при МРТ картина пока остаётся в пределах нормы.

Исход

Были выполнены все вышеперечисленные исследования, кроме ПЭТ, изменения не обнаружены. Рассматривалась целесообразность биопсии головного мозга, но от неё решено было отказаться, так как маловероятно, чтобы она продемонстрировала бы курабельную патологию.

В течение последующих двух лет у пациента наблюдалось прогрессирующее снижение интеллекта до уровня глубокой деменции. Усиливались речевые проблемы, и он полностью онемел.

В течение этого времени сухожильные рефлексы становились всё более ускоренными, и появился клонус стопы с разгибательным подошвенным рефлексом. Нарастали сложности с ходьбой, при обследовании верхних и нижних конечностей определялись генерализованное истощение мышц и распространённые фасцикуляции.

Не были зафиксированы признаки потери чувствительности или мозжечковые симптомы.

При вскрытии обнаружено генерализованное уменьшение числа нейронов в коре головного мозга, дегенерация двигательных нейронов верхних и нижних конечностей.

При жизни был выставлен диагноз болезни Крейтцфельдта—Якоба и в дальнейшем при КТ визуализировано расширение желудочков и диффузная атрофия головного мозга. Диагноз подтверждён данными гистологического исследования.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА