История болезни внезапно ослепшего пациента

Мужчина, 72 лет, бывший издатель, вышедший на пенсию, госпитализирован в связи с внезапной полной слепотой. Зрение было абсолютно нормальным, и он чувствовал себя относительно хорошо до утра дня госпитализации, когда он, поднявшись после мытья из ванны, внезапно ослеп. Он отдыхал в течение нескольких часов, но зрение не вернулось.

Последние несколько месяцев он испытывал некоторый стресс дома, так как у его жены был обнаружен неоперабельный рак молочной железы.

Пять лет назад у пациента диагностировано повышение артериального давления, по поводу которого он консультировался у своего семейного врача в связи с эпизодами головокружения. С этого времени он принимает тиазидные диуретики.

Пациент курит 20 сигарет в день в течение многих лет и умеренно употребляет алкоголь. Наследственный анамнез не отягощён.

Данные осмотра и анализа ослепшего пациента

− Температура: 37,2 °С

− Пульс: 92 в минуту

− АД:180/115 мм рт.ст.

− Частота дыхания: 26 в минуту

Пациент возбуждён и взволнован, говорит, что ничего не видит.

Зрачковые рефлексы в норме, зрачки демонстрируют как прямую, так и содружественную реакцию.

Зрачки сужаются, когда его просят посмотреть вперёд на кончик своего носа. Однако пациент не моргает при испуге.

На глазном дне обнаружены минимальные артериосклеротические изменения.

Пульс 92 в минуту, ритмичный.

Артериальное давление 180/115 мм рт.ст.

Движения шеи в полном объёме, безболезненны.

Сердце увеличено в размере, усилен верхушечный толчок. Выслушивается акцент II тона, шумов нет. Систолический шум выслушивается над левой сонной артерией. Отсутствует пульсация тыльной артерии стопы справа. Нет признаков сердечной недостаточности, хрипов в лёгких.

Функция черепных нервов не нарушена.

Обследование конечностей не выявило патологии длинных проводящих путей.

Пациент выглядит адекватно озабоченным внезапной потерей зрения, нет признаков выраженной психиатрической патологии.

На первом этапе выполнена рентгенография органов грудной клетки и черепа: без патологии.

Анемии нет, при микроскопии периферической крови все показатели в пределах нормы.

В моче сахар отсутствует, обнаружены следы белка.

Вопросы к обсуждению

Какова наиболее вероятная причина слепоты у пациента?
Какие нужны дополнительные исследования?
Как вы себе представляете исход заболевания?

Обсуждение

Жалоба пациента абсолютно ясна: внезапная слепота.

Всегда важно в таких случаях определить степень потери зрения, скорость развития слепоты и обстоятельства, при которых она развилась.

Следует уточнить любые предшествующие нарушения зрения, даже преходящие.

Скорость развития симптомов у данного больного заставляет думать о сосудистом генезе, хотя сходную клиническую картину часто наблюдают при истерической слепоте.

Сохранение слепоты в течение нескольких часов предполагает органическую патологию, и речь не идёт об обратимом функциональном нарушении.

Анамнез гипертензии и курения также увеличивает вероятность поражения сосудов головного мозга. Более того, если гипертензия была впервые диагностирована в связи с жалобами на эпизоды головокружения, предположительно возникшие в связи с нарушением перфузии головного мозга, уже в тот момент у больного была цереброваскулярная патология.

Лекарственные препараты, принимаемые по поводу повышения артериального давления, вряд ли имеют значение, так как они не вызывают постуральную гипотензию.

Рак молочной железы у жены, без сомнения, тяжёлое событие для пациента, и необходимо серьезно оценивать возможность психогенной реакции.

Тяжёлые истерические симптомы, такие, как слепота или паралич, в настоящее время встречаются гораздо реже. Они особенно хорошо описаны врачами на фронте во время Второй мировой войны. Всё же иногда эти симптомы развиваются, как правило, в условиях непереносимой для пациента ситуации. Подобную реакцию чаще наблюдают у людей с низким интеллектуальным уровнем и плохим образованием, фоном нередко становится перенесенная черепная травма.

Вероятность истерии резко возрастает, если подобные реакции или признаки невротического склада личности отмечались уже давно. Истерическая реакция, впервые возникшая в возрасте 72 лет, в отсутствие других психиатрических заболеваний в анамнезе заставляет сомневаться в правильности подобного диагноза. Однако любое органическое сосудистое заболевание мозга может давать истерические или аффективные симптомы в первый раз в любом возрасте.

Таким образом, цереброваскулярная патология могла стать фоном для истерической реакции пациента на заболевание жены. В подобных случаях при сборе анамнеза и обследовании важно оценить состояние психики пациента и адекватность его реакции на симптомы.

Отсутствие эмоциональной реакции можно рассматривать как «прекрасное равнодушие» Жане, а так же, как стоическое отношение, свойственное характеру.

Обследование больного обнаружило чёткие признаки распространённого поражения сосудов. Повышено артериальное давление, выслушивается шум над одной сонной артерией, отсутствует периферический пульс на стопе.

Результаты обследования глаз указывают, что периферический орган зрения и связи его со стволом мозга (реакции зрачков) не повреждены.

Отсутствие моргательного рефлекса подтверждает субъективную жалобу на слепоту.

Его эмоциональная реакция также типична для органической слепоты.

Таким образом, предположительно слепота обусловлена ишемией затылочных долей головного мозга на фоне сосудистой патологии. Такой синдром может носить временный характер, например, сосудистый спазм при мигрени, но в данном случае диагноз мигрени абсолютно неактуален.

Слепота при спазме сосудов на фоне отёка головного мозга может возникать при гипертонической энцефалопатии, и данный синдром развивается при относительно низких показателях артериального давления при почечной недостаточности.

Отсутствие выраженной ретинопатии исключает данный диагноз, хотя было бы нелишним определить концентрацию мочевины в крови. Внезапная слепота — признанное, хотя и редкое осложнение вертебробазилярной патологии. Слепота иногда полная, часто, по мере восстановления, она принимает форму гомонимной гемианопии, и на этой стадии макулярное зрение страдает меньше, чем периферическое.

Окончательное восстановление зрения нередко удивительно хорошее, хотя общий прогноз неблагоприятен, так как обычно присутствует генерализованная сосудистая патология.

Если остаются сомнения относительно генеза внезапной слепоты на два глаза (истерическая или повреждение затылочной коры), ЭЭГ позволяет продемонстрировать нарушения в затылочных долях и отсутствие реакции на световую стимуляцию.

КТ головного мозга обеспечивает подтверждение диагноза инфаркта в двух затылочных долях. Применение меченого технецием гексаметилпорпиленамин оксима (Тс-Hexamethylpropylene amine Oxime, НМРАО) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии визуализирует зоны пониженного или отсутствующего кровообращения в затылочных долях.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА