Органы грудной клетки вызывающие боль за грудиной

Все органы грудной клетки и многие органы, располагающиеся вне грудной полости, могут вызывать боль за грудиной.

К ним относятся мышцы и суставы грудной клетки, плевра, перикард, лёгкие, сердце, пищевод, крупные сосуды, желудок и жёлчный пузырь.

В клинической практике основной вопрос: кардиальная ли эта боль.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца — одна из самых частых причин смерти в западных странах. Атеросклероз коронарных артерий манифестирует стабильной стенокардией, нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда и его осложнениями, а именно сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и внезапной сердечной смертью.

В последние годы произошли изменения в терминологии, связанные с попыткой уменьшить количество различных терминов, применявшихся для разных клинических манифестаций ишемической болезни сердца, таких как инфаркт с зубцом Q и без зубца Q, прогрессирующая и нестабильная стенокардия. Вместо этого введён термин «острый коронарный синдром», который включает все варианты нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда, но исключает стабильную стенокардию. Помимо упрощения классификации, целью введения нового термина стало развенчание мифа, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q имеют более доброкачественное течение, чем трансмуральный инфаркт или инфаркт с зубцом Q. При всех трёх состояниях в коронарных артериях происходят одинаковые события: разрыв бляшки с активацией тромбоцитов и образованием тромба, различна лишь площадь некроза миокарда, зависящая от степени окклюзии коронарной артерии и спонтанного или лекарственного тромболизиса.

Боль при стенокардии и инфаркте миокарда имеет определённые сходные характеристики, хотя при инфаркте симптомы значительно более тяжёлые. Первый момент, который следует отметить: стенокардия по своей сути не является болью. Тщательный расспрос показывает, что стенокардию могут описывать по-разному (давление, дискомфорт, сжатие, тяжесть, покалывание) и очень редко пациенты употребляют слово «боль». Несмотря на это, врачи продолжают называть стенокардию болью, что создаёт недопонимание: иногда пациенты при прямом вопросе отрицают боль в грудной клетке, и врач может сделать ошибочный вывод об отсутствии стенокардии.

Боль при стенокардии в типичных случаях локализуется за грудиной и может иррадиировать в шею, нижнюю челюсть (иногда даже напоминая зубную боль) и в руку, как правило, в левую. Больные описывают чувство давления, тяжести или скованности в груди, как будто кто-то сидит на груди. Однако в некоторых случаях симптомы атипичны, например боль в запястье при физической нагрузке (важнейший момент при этом — появление боли при физической нагрузке — основная характеристика стенокардии). Чаще атипичные жалобы предъявляют пожилые пациенты, диабетики и женщины.

По определению стабильную стенокардию провоцирует нагрузка (физическая или эмоциональная), в покое она быстро исчезает. Если характеристики стенокардии изменяются, например, она начинает появляться при минимальной физической нагрузке, в покое или ночью, это свидетельствует о развитии нестабильной стенокардии и повышении риска инфаркта миокарда. Тактика лечения этих больных не отличается от стратегии ведения больных с острым инфарктом миокарда, так как у них имеется высокий риск развития инфаркта миокарда. Симптомы, сохраняющиеся более 15 мин, говорят об инфаркте миокарда и требуют интенсивной терапии.

Инфаркт миокарда, как правило, развивается неожиданно, чаще всего утром или во второй половине дня. Ретроспективно пациенты могут вспомнить, что характеристики стенокардии изменились в последние дни или недели. Однако часто инфаркт миокарда становится первой манифестацией ишемической болезни сердца. У пациента могло не быть вообще никаких проявлений ранее или он не рассматривал некоторые симптомы как кардиальные. Острый инфаркт часто сопровождается потоотделением, слабостью, тошнотой и усилением симптомов в грудной клетке.

Анамнез может помочь врачу, если у пациента уже была диагностирована ишемическая болезнь сердца. Необходимо проводить поиск других проявлений сердечно-сосудистой патологии, таких как ТИА (транзиторные ишемические атаки), инсульт и перемежающаяся хромота. Низкая частота ишемической болезни сердца у женщин до менопаузы по сравнению с мужчинами той же возрастной группы исчезает после эктомии яичников. Следует полностью оценить риск сердечно-сосудистой патологии, включая наследственный анамнез ранней ишемической болезни сердца, вероятность наличия семейной гиперлипидемии (в настоящее время пациенты стали гораздо больше знать о важности холестерина и могут иметь ряд контрольных измерений этого показателя в рамках скрининговой или страховой программы), курение, сахарный диабет, артериальную гипертонию и общий стиль жизни (питание, физические нагрузки, употребление алкоголя).

Хотя объективных симптомов стенокардии или неосложнённого инфаркта не существует, известны предрасполагающие факторы. К ним относят ожирение, гиперлипидемию, что видно по наличию arcus senilis у молодых людей, ксантелазм и ксантом сухожилий. Артериальная гипертензия может не регистрироваться, если измерение проведено после инфаркта, однако её последствия обнаруживаются при исследовании глазного дна или на ЭКГ. При патологии аортального клапана, в особенности при стенозе, стенокардия развивается в отсутствие ишемической болезни сердца за счёт увеличения массы миокарда и относительной гипоперфузии гипертрофированного миокарда. У пожилых людей гипертиреоз на фоне узлового зоба или аденомы иногда не даёт многих симптомов тиреотоксикоза и может манифестировать стенокардией (замаскированный тиреотоксикоз). Особенно опасна ситуация слишком быстрого введения заместительной терапии тироксином при впервые диагностированной микседеме, так как микседема предрасполагает к развитию ишемической болезни сердца. Анемия может спровоцировать симптоматику при скрытой ишемии миокарда. Приступ аритмии, такой, как наджелудочковая тахикардия, трепетание или фибрилляция предсердий или полная атриовентрикулярная блокада, в некоторых случаях вызывает резкое снижение сердечного выброса и ишемическую боль.

Наиболее важные исследования у постели больного — ЭКГ (рис. 4-1, 4-2) и быстрый тропониновый тест, доступные на сегодняшний день практически во всех отделениях.

Рис. 4-1. Острый нижний инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST во II, III и aVF отведениях.

Рис. 4-2. Свежий обширный передний инфаркт миокарда с зубцами QS и подъёмом сегмента ST в отведениях V2-V4.

При стабильной стенокардии ЭКГ часто остаётся в пределах нормы, если у пациента не было ранее инфаркта миокарда или могут быть изменения, характерные для гипертрофии левого желудочка при недиагностированной или плохо контролируемой артериальной гипертензии. Целесообразно выполнение стресс-тестов (тредмилл или велосипед), во время которых нагрузка постепенно нарастает по определённому протоколу (например, протокол Брюса), что позволяет уточнить диагноз и оценить степень риска. Подобные тесты могут провоцировать боль в груди и/или изменения на ЭКГ. Как альтернатива выступают методы визуализации перфузии миокарда (с радиоизотопами таллия или технеция) и стресс-ЭхоКГ. Коронарография позволяет точно определить анатомию коронарных сосудов.

Для возникновения изменений на ЭКГ, связанных с инфарктом всей толщи миокарда (подъём ST, исчезновение зубца R, появление патологических зубцов Q и инверсия зубцов 7), требуется определённое время, поэтому начальная ЭКГ может быть нормальной. Задний инфаркт достаточно сложно диагностировать по ЭКГ, и он может быть ошибочно расценен как передняя ишемия. При нестабильной стенокардии картина ЭКГ варьирует от нормы до минимальных изменений зубца Т до значительных изменений сегмента ST и зубца Т. У пациентов с подозрительной болью в грудной клетке, но неоднозначными данными ЭКГ, особенно целесообразно выполнение тропонинового теста, так как он представляет чрезвычайно точный метод диагностики даже минимальной степени некроза миокарда. При отрицательном тропониновом тесте пациента можно отнести в группу с хорошим прогнозом. При положительном тропониновом тесте (он может стать положительным в течение 12 ч) необходима госпитализация больного в кардиологическое отделение и проведение терапии предполагаемой нестабильной стенокардии аспирином, низкомолекулярным гепарином, p-адреноблокаторами и нитратами под контролем ЭКГ и кардиоферментов для исключения прогрессии заболевания в стадию острого инфаркта, требующего выполнения фибринолиза или ангиопластики. Всё чаще пациентам с нестабильной стенокардией сразу же выполняют коронарографию, что позволяет разделить их на группы для проведения ангиопластики или шунтирования. Специализированные медицинские центры в некоторых странах Европы и США предпочитают выполнение больным с острым инфарктом миокарда ангиопластики, а не фибринолиза. Сходные различия существуют в оценке роли катетеризации сердца после инфаркта миокарда.

Перикардит

Острый перикардит любой этиологии очень напоминает по клинической картине инфаркт миокарда. Отличительная характеристика боли при перикардите — её усиление при вдохе.

Иногда перикардит сочетается с плевритом. В отличие от инфаркта миокарда боль ослабляется при наклоне вперед.

Патогномоничный симптом перикардита — шум трения перикарда, который сильно отличается от сердечных шумов. Шум трения перикарда — поверхностный, скребущий и при сохранении синусового ритма имеет три фазы. Необходимо помнить, что сопутствующий выпот в полость перикарда способен вызвать тампонаду. Для тампонады характерен парадоксальный пульс и повышение давления в яремных венах. Сложности может вызвать преходящий шум трения перикарда, иногда выслушиваемый в первые несколько дней после инфаркта миокарда. Для картины ЭКГ при перикардите характерен подъём ST с положительными зубцами Т в отсутствие патологических зубцов Q (рис. 4-3).

Рис. 4-3. Острый перикардит. Сегменты ST вогнуты и приподняты в большинстве отведений в отличие от локальных изменений при острой ишемии.

При инфаркте миокарда начально-положительные зубцы Т становятся в течение 48 ч отрицательными и, как правило, регистрируются зубцы Q, так как шум трения перикарда сопутствует только обширным инфарктам.

Аневризма грудного отдела аорты

Расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты классически описывается как чувство разрыва в спине. Как правило, боли сопутствуют другие симптомы, набор которых зависит от локализации расслоения. Расслоение в области корня и восходящего отдела аорты приводит к острой аортальной недостаточности, тампонаде и ишемии миокарда. При разрыве в области дуги возникают неврологические симптомы (гемипарез) и исчезает или становится неравномерным пульс. Шок бывает осложнением как ишемии миокарда, тампонады, разрыва всей толщи стенки аорты, так и сильной боли. Возможно образование плеврального выпота, особенно левостороннего. Самой частой причиной выступают атеросклероз и артериальная гипертензия, однако у молодых людей разрыв аневризмы происходит на фоне синдрома Марфана. Синдром Марфана характеризуется сочетанием высокого роста, арахнодактилии, подвывиха хрусталика, высокого дугообразного нёба с гиперподвижными суставами, иногда бывает семейный анамнез.

При расслоении дуги аорты на рентгенограмме органов грудной клетки визуализируется расширение тени средостения ± плевральный выпот (рис. 4-4).

Рис. 4-4. Рентгенограмма органов грудной клетки. Видно значительное расширение тени верхнего средостения, подчёркнутость восходящего отдела аорты и небольшой плевральный выпот слева. Обследуемый — молодой человек с артериальной гипертензией, поступивший с острым расслоением нисходящего отдела грудной аорты.

Диагноз подтверждают с помощью КТ, МРТ (рис. 4-5) или ЭхоКГ (трансторакальной или трансэзофагеальной).

Рис. 4-5. Магнитно-резонансная томография (А— поперечный срез с контрастированием и Б— сагиттальный срез без контрастирования). Видно расширение аневризмы нисходящего отдела аорты, идущее от левой подключичной артерии. По передней стенке визуализируется большая щель расслоения (*), разрыв содержит тромб.

Эмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого

Эмболия вызывает острую окклюзию лёгочной артерии или её основных ветвей. Для неё характерна внезапная боль за грудиной, артериальная гипотензия, одышка, цианоз и признаки перегрузки правых отделов сердца с их недостаточностью.

Следует проводить дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда. Внезапное начало, отсутствие признаков поражения органов грудной клетки и тромбоз глубоких вен конечностей свидетельствуют в пользу развития эмболии. Однако типичное описание ЭКГ при эмболии лёгочной артерии (зубец S в I отведении, зубец Q и инверсия зубца Т в III отведении и признаки перегрузки правых отделов сердца) в клинической практике обнаруживают не в 100% случаев. Иногда наблюдают лишь инверсию зубцов Т во всех отведениях или инверсию зубцов Т в отведениях Vb4, что свидетельствует о перегрузке и ишемии правых отделов (рис. 4-6). Данную картину можно легко принять за нестабильную стенокардию. При инфаркте лёгкого закупориваются мелкие сосуды. Гемодинамические изменения менее выражены, а клиническая картина представлена плевритом и кровохарканьем.

Рис. 4-6. Острая эмболия лёгочной артерии с инверсией зубцов Т в отведениях V,-V4 и в III отведении. Картина была ошибочно расценена как нестабильная стенокардия с ишемией передних отделов. При коронарографии изменений не выявлено, однако при оценке вентиляционно-перфузионных отношений лёгких обнаружены множественные зоны несоответствия, подтвердившие обширную зону эмболического поражения.

Предрасполагающим фактором для эмболии лёгочной артерии и для инфаркта служит тромбоз глубоких вен конечностей. Эмбол — свежий тромб, который может раскрошиться ещё до возникновения боли или отёков в ногах, поэтому врач должен обращать внимание на ранние признаки тромбоза, такие как необъяснимое лёгкое повышение температуры у лежачего пациента после травмы, оперативного вмешательства или инфаркта миокарда. Другие предрасполагающие к венозному тромбозу факторы: варикозное расширение вен и приём контрацептивов. При рецидивах эмболии и тромбоза без очевидных причин необходимо исключать антифосфолипидные антитела.

При эмболии лёгочной артерии, помимо трудно различимой гипоперфузии части лёгких, изменения на рентгенограмме практически отсутствуют. В отличие от эмболии при инфаркте лёгкого визуализируется клиновидная зона инфаркта или линейный ателектаз с подъёмом половины диафрагмы и реакцией плевры. Целесообразно выполнение КТ, МРТ или сцинтиграфии лёгких.

Спонтанный пневмоторакс

К классическим признакам спонтанного пневмоторакса, возникающего у людей всех возрастов, относят резкую боль и одышку после приступа кашля или натуживания. Одышка иногда непропорциональна степени коллабирования лёгкого. Тяжесть состояния пациента усугубляется любым фоновым хроническим заболеванием органов грудной клетки. Кашель, создающий положительное давление, в некоторых случаях нагнетает воздух в плевральную полость, создавая условия напряжённого пневмоторакса, нарушающего венозный возврат и работу сердца. Нередко смещение средостения в противоположную сторону, о котором свидетельствует смещение верхушечного толчка или трахеи, тимпанит при перкуссии и ослабление дыхательных шумов. Необходимо выполнение рентгенографии органов грудной клетки (рис. 4-7). Небольшой пневмоторакс легко можно пропустить, и съёмку следует производить на выдохе и на вдохе. При частичном левостороннем пневмотораксе при каждом сердцебиении выслушивается щелчок или треск, особенно в положении пациента на левом боку.

Рис. 4-7. Рентгенограмма органов грудной клетки. Виден левосторонний пневмоторакс с коллабированием левого лёгкого. Средостение не смещено.

Пищеводная боль

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), иногда сочетающаяся со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, может вызывать целый спектр болей в грудной клетке, которые иногда напоминают ишемические боли в сердце. Изжогу диагностировать достаточно легко. Она возникает после еды или в положении лёжа и уменьшается в положении сидя или стоя, после отрыжки и после приёма антацидов. При сопутствующем эзофагите возможно присоединение боли при глотании холодной или горячей жидкости, соков цитрусовых и алкогольных напитков. Целесообразно выполнение эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и рентгенологического исследования с барием.

Необходимо исключать инфекцию Н. pylori, при обнаружении которой назначают эрадикационную терапию. В более сложных случаях рекомендуют суточное мониторирование pH и АД. Двухнедельная терапия ингибиторами протонного насоса устраняет симптомы ГЭРБ, даже в отсутствие рентгенологических и эндоскопических изменений.

На фоне ГЭРБ возможен спазм пищевода, который также вызывает боль. Уменьшение боли в груди после приёма нитратов не доказывает её кардиальный генез, так как спазм пищевода также отвечает на эту терапию.

Боль в спине

Дегенеративные изменения в нижнем шейном или верхнем грудном отделе позвоночника могут вызывать боль, иррадиирующую в переднюю стенку грудной клетки. Анамнез возникновения болей при нагрузке заставляет исключать стенокардию, особенно при корешковой иррадиации в руку; однако при более тщательном расспросе удаётся выяснить, что боль воспроизводится во время конкретных движений.

У большинства людей в возрасте старше 50 лет вне зависимости от жалоб при рентгенографии определяют дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника, и интерпретация подобных находок (даже косых снимков, визуализирующих выходные отверстия) достаточно сложна. В редких случаях боль за грудиной вызывается новообразованиями, компрессионными переломами позвонков при остеопорозе или остеомаляции и паравертебральными абсцессами. Боль в грудной клетке по ходу нервного корешка характерна для опоясывающего лишая, что также трудно диагностировать до появления сыпи.

Атипичная боль в груди

Есть категория пациентов с болью в груди, у которых не удаётся обнаружить конкретного заболевания или нарушения, несмотря на тщательное обследование. Этим пациентам следует придать уверенность в будущем и в хорошем прогнозе. Крайне важно сказать пациенту, что он ни в коем случае не симулянт, так как если причину боли не обнаруживают, пациенты нередко начинают думать, что врач им не верит.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА