Описание жалоб, данные осмотра больного

Мужчина, 52 лет, дизайнер интерьера, поступил в стационар в связи с сильными болями за грудиной с иррадиацией в спину. Боль возникла внезапно, когда он лёг в постель после позднего ужина. Вместе с болью начался приступ кашля без мокроты. Он принял предписанные антациды, хранившиеся около кровати, что вызвало отрыжку, но не ослабило боль. Боль сохранялась в течение следующего часа до приезда врача скорой помощи и сочеталась со значительной одышкой и кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты с прожилками крови.

Пациент чувствовал себя здоровым до развития 6 лет назад бронхиальной астмы, причину которой обнаружить не удалось. Бронходилататоры не давали эффекта, поэтому лечение проводили преднизолоном с поддерживающей дозой 12,5 мг в сутки. Он набрал 12 кг в весе и последний год испытывал диспепсию, особенно после употребления жареной пищи. Три месяца назад пациент пожаловался своему терапевту, что по утрам у него болит голова, и была диагностирована артериальная гипертензия (АД 180/125 мм рт.ст.). С этого времени пациент принимает нифедипин для купирования головной боли.

При осмотре в стационаре: у больного избыточная масса тела с ожирением туловища и стриями по бокам. Состояние тяжёлое, больной бледен, кожа влажная. Он не может лежать горизонтально, одышка при малейшем движении грудной клетки. Трахея расположена по центру. Громкие свистящие хрипы во всех отделах лёгких, более выраженные на выдохе. Пульс 120 в минуту, ритмичный, АД 150/90 мм рт.ст. Пальпируется пульс на бедренных артериях, однако дистальнее не определяется. Сердечные тоны нормальные, шумы не выслушиваются.  При исследовании глазного дна обнаружено сужение и извилистость артерий сетчатки с артериовенозными перекрёстами. Давление в яремных венах не повышено. Небольшие ненапряженные отёки лодыжек. В остальном всё в пределах нормы.

Определение диагноза по симптомам

Вопросы
1. Каковы возможные причины боли в грудной клетке?
2. Какие обследования необходимо немедленно выполнить?
3. Каково экстренное лечение?

Обсуждение

Пациент страдает тяжёлой бронхиальной астмой, требующей приёма достаточно высокой дозы глюкокортикоидов. Хотя у пациента был кашель в начале данного приступа болей, его сегодняшнее состояние нельзя объяснить только бронхиальной астмой, так как при астме боль отсутствует. Возможно, боль в грудной клетке возникла как осложнение астмы или стероидной терапии.

Наиболее вероятный диагноз — инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия и ожирение, вызванные приёмом глюкокортикоидов, относятся к предрасполагающим факторам. Локализация, начало и продолжительность боли также подтверждают это предположение. Хотя боль при инфаркте, как правило, иррадиирует в плечи, руки и шею, иногда наблюдают иррадиацию и в спину. Появление одышки и ортопноэ с хрипами и окрашенной кровью мокротой говорят о развитии левожелудочковой недостаточности и отёка лёгких.

Нельзя исключить спонтанный пневмоторакс, так как его классические признаки могут быть незаметны у тучных больных в тяжёлом общем состоянии, а пневмоторакс нередко возникает именно после приступа кашля. Плевральные спайки после перенесённых инфекционных заболеваний препятствуют полному коллабированию лёгкого, и продолжающийся кашель может создавать положительное давление в плевральной полости. И астму, и глюкокортикоидную терапию следует рассматривать как факторы риска спонтанного пневмоторакса.

Возможно, диспепсия у данного пациента связана с глюкокортикоидной терапией. Боль при ГЭРБ очень напоминает боль в сердце и иррадиирует в спину. Как правило, приём антацидов и отрыжка купируют боль. Однако эзофагит никогда не вызовет одышку.

Боль в спине повышает вероятность компрессионного перелома позвонка, обусловленного остеопорозом на фоне стероидной терапии. Характерны локальная болезненность и усиление боли при движении в позвоночнике, которые отсутствуют у данного пациента.

В типичных случаях боль при расслаивающейся аневризме аорты иррадиирует в спину и часто смещается в поясницу по мере прогрессирования расслоения. Определяется неодинаковый, отсутствующий или отсроченный пульс на магистральных артериях, и при окклюзии основных ветвей дуги аорты возникают неврологические симптомы. Сохранение пульса на бедренных артериях со сниженным пульсом в дистальных ветвях говорят не в пользу расслоения. Это, скорее, может быть объяснено левожелудочковой недостаточностью, снижением сердечного выброса, периферическим вазоспазмом или поражением периферических сосудов.

При позднем начале бронхиальной астмы всегда следует помнить об узелковом полиартериите. Астма в течение многих лет может быть единственным симптомом до вовлечения других органов и систем, а именно почек, реже сердца (поражение сосудов сердца иногда вызывает инфаркт миокарда).

В список возможных диагнозов при внезапной сильной боли за грудиной во всех случаях необходимо вносить эмболию лёгочной артерии. Отсутствие признаков тромбоза глубоких вен не исключает этот диагноз. Кровохарканье, скорее, характерно для периферического инфаркта лёгкого, при котором боль вызывается вовлечением плевры, чем массивной эмболией лёгочной артерии или её основных ветвей. В любом случае характерно появление признаков острой правожелудочковой, а не левожелудочковой недостаточности с повышением давления в яремных венах. Умеренная отёчность лодыжек после длительного стояния, скорее всего, связана с приёмом нифедипина.

Данному пациенту нужно немедленно выполнить ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. ЭКГ позволяет диагностировать инфаркт миокарда. Если диагностические изменения на ЭКГ отсутствуют, следует сделать повторную ЭКГ через час. Быстрый тропониновый тест исключает или подтверждает некроз миокарда, однако если пациент поступил на ранней стадии, он также может быть в пределах нормы, поэтому рекомендуется повторить его через несколько часов. Рентгенография органов грудной клетки исключает пневмоторакс (съёмку производят на вдохе и выдохе). Кроме того, могут быть видны признаки левожелудочковой недостаточности и отёка лёгких, к которым относят подчёркнутость вен верхних долей, базальные септальные линии (линии Керли В) и затемнение ворот лёгких (тень «крыльев летучей мыши»). При расслоении аневризмы рентгеновское исследование может показать расширение тени средостения.

Наиболее вероятный диагноз у этого больного — инфаркт миокарда с отёком лёгкого. Стандартное лечение включает аспирин, обеспечение кислородом, опиаты, нитраты, умеренная диуретическая терапия и фибринолитики. Р-Адреноблокаторы противопоказаны с учётом бронхиальной астмы и развития отёка лёгкого. Кроме того, стресс, испытываемый пациентом, возможно, не способен вызывать соответствующую реакцию коры надпочечников из-за супрессии надпочечников длительным приёмом глюкокортикоидов. Таким образом, ему показано внутривенное введение гидрокортизона.

Отёк лёгких — плохой прогностический признак, свидетельствующий о развитии обширного инфаркта. Дифференциальную диагностику следует проводить с острой тяжёлой митральной недостаточностью вследствие разрыва хорды или папиллярной мышцы или дефекта межжелудочковой перегородки, хотя эти события, как правило, развиваются спустя некоторое время после инфаркта.

Примесь крови в мокроте не служит противопоказанием к фибринолизу, хотя, естественно, всегда имеется риск кровотечения, однако польза при обширном инфаркте перевешивает риск. Если есть противопоказания к фибринолизу, следует рассмотреть возможность выполнения чрескожной ангиопластики, особенно если возникает кардиогенный шок.

ЭКГ подтвердила острый переднеперегородочный инфаркт миокарда. На рентгенограмме органов грудной клетки признаки отёка лёгких.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА