Описание жалоб, данные осмотра больного

Температура 37 °С Пульс 100 в минуту, неритмичный АД 110/80 мм рт.ст. Частота дыхания 28 в минуту

Мужчина, 52 лет, специалист по электронике, обратился с жалобами на нарастающую одышку в течение последних 2 лет. Последние 5 лет отмечал снижение толерантности к физическим нагрузкам, которое особенно заметно 2 года, так как даже умеренные нагрузки стали вызывать затруднения: мог ходить по ровной местности, но малейший подъём в гору или подъём до 12-й ступеньки лестницы заставлял его останавливаться. Курил 20 сигарет в день в течение 30 лет, по утрам уже очень давно отмечал кашель со слизистой мокротой. Отёков лодыжек не было.

Раньше чувствовал себя здоровым. Однако в армии направлен в обслуживающий персонал, так как при обследовании был выслушан шум в сердце. В то время не обследовался, выполнена только рентгенография органов грудной клетки, которая патологии не показала.

При осмотре: центральный и периферический цианоз; пульс 100 в минуту, неритмичный; АД — 100/80 мм рт.ст. Никаких признаков сердечной недостаточности. Верхушечный толчок не смещён, однако отмечено выраженное выбухание парастернально слева; II тон акцентирован над лёгочным стволом с чётким фиксированным расщеплением. Умеренно громкий шум изгнания над лёгочным стволом, диастолический шум у левого края грудины. Трахея расположена по центру, незначительная деформация пальцев по типу «барабанных палочек». Переднезадний размер грудной клетки увеличен, дыхательные движения ограничены. Единичные хрипы при аускультации лёгких. В остальном при осмотре — без патологии.

Определение диагноза по симптомам

Вопросы
1. Каковы вероятные причины цианоза у данного больного?
2. Какой диагноз можно поставить?

Обсуждение
Пациент — заядлый курильщик в течение многих лет, есть признаки хронического бронхита и эмфиземы. Кроме того, патология сердца с нарушениями ритма, вероятно, фибрилляцией предсердий. Данные осмотра свидетельствуют о лёгочной гипертензии. Лёгочная гипертензия такой выраженности вряд ли может развиться вследствие хронического бронхита без сопутствующей сердечной недостаточности и без признаков накопления С02, таких как тремор, тёплые руки и пульс большого объёма. Фиксированное расщепление II тона и систолический и диастолический шумы в области лёгочного ствола определённо указывают на дефект межпредсердной перегородки.

Дефекты межпредсердной перегородки нередко диагностируют в среднем возрасте, уже при развитии лёгочной гипертензии и обратного шунтирования крови с цианозом и деформацией пальцев по типу «барабанных палочек». Тот факт, что шум в сердце выслушивался 32 года назад, подтверждает диагноз. Данные осмотра противоречат диагнозу митрального стеноза, хотя при узком митральном стенозе диастолический митральный шум может и не выслушиваться. Тем не менее нет щелчка открытия, а есть фиксированное расщепление II тона, шум нарастающего потока в лёгочном стволе и шум трикуспидальной регургитации, обусловленные длительной лёгочной гипертензией.

У пациента есть и лёгочные, и сердечные причины для одышки и цианоза, и для определения вклада каждой из составляющих необходимы дополнительные исследования. Целесообразно выполнение рентгенографии органов грудной клетки. Как правило, при эмфиземе определяют низкое стояние и уплощение диафрагмы, также рентгенография позволяет диагностировать другие заболевания лёгких, сопровождающиеся одышкой, например бронхоэктатическую болезнь и лёгочный фиброз. В этом случае будет увеличено сердце и подчёркнуты лёгочные артерии. При дефекте межпредсердной перегородки формируется плетора лёгких. Увеличение сердца и расширение лёгочной артерии с «отсечением» периферических сосудов лёгких могут быть обусловлены тяжёлым хроническим бронхитом и эмфиземой. В этом случае должна быть задержка С02, а при спирометрии вероятно выявление тяжёлого вентиляционного нарушения.

ЭКГ позволяет подтвердить фибрилляции предсердий с исчезновением характерных для лёгочной гипертензии зубцов Р (высокие зубцы Р за счёт гипертрофии правого предсердия в правых прекардиальных и нижних отведениях). Лёгочная гипертензия любой этиологии вызывает увеличение амплитуды зубцов R и инверсию зубцов Т в правых прекардиальных отведениях и увеличение зубцов S в левых прекардиальных отведениях. Комплекс QRS может быть расширен, а при дефекте межпредсердной перегородки
определяется блокада правой ножки пучка Гиса. Классический дефект межпредсердной перегородки по типу secundum обусловливает отклонение оси сердца вправо в отличие от отклонения влево при дефекте по типу primum, который должен был бы проявиться в гораздо более молодом возрасте.

На ЭхоКГ можно будет увидеть увеличение правых отделов сердца с лёгочной гипертензией, лёгочным сердцем и дефектом межпредсердной перегородки. При цветном допплеровском картировании можно следить за движением крови через дефект. Практически всегда при лёгочной гипертензии бывает трикуспидальная недостаточность. Целесообразно опосредованно измерить давление в лёгочной артерии. ЭхоКГ позволит диагностировать любую сопутствующую патологию левых отделов.

Следует назначить анализ газового состава крови с определением раС02, ра02 и спирометрию. Уровень ра02 будет низким, так как у пациента цианоз, однако показатель десатурации ничего не говорит об этиологии цианоза. Десатурация указывает на степень тяжести патологии сердца или лёгких. Сниженный или в пределах нормы уровень раС02 лишний раз подтверждает дефект межпредсердной перегородки. Значительное повышение раС02 чётко указывает на тяжёлую лёгочную патологию, хотя и не исключает сочетание с перегородочным дефектом. При тяжёлом хроническом бронхите и эмфиземе спирометрия покажет снижение FVC и пропорционально большее снижение FEV,. Умеренное снижение FEV, и FVC не может вызвать гипоксемию или гиперкапнию.

У данного пациента лёгкий хронический бронхит, эмфизема и дефект межпредсердной перегородки с обратным шунтированием. При обследовании: раС02 5,32 кПа, ра02 6,4 кПа, FEVI / FVC = 2,2/3,6. После назначения 100% кислорода ра02 составило 7,0 кПа. На 12-канальной ЭКГ выявлена блокада правой ножки пучка Гиса, отклонение оси сердца вправо и фибрилляция предсердий. ЭхоКГ подтвердила дефект межпредсердной перегородки с обратным шунтированием.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА