Описание жалоб, данные осмотра больного

Температура 37 °С Пульс 104 в минуту, неритмичный АД 190/100 мм рт.ст. Частота дыхания 22 в минуту

Вдова, 52 года, направлена из торакальной клиники с жалобами на рецидивы затруднения глотания в течение 3 лет. Пациентка жалуется, что через несколько секунд после заглатывания ощущает застревание пищи, особенно хлеба и мяса, на уровне рукоятки грудины. Сначала симптомы появлялись только два раза в неделю, обычно в начале приёма пищи. Иногда примерно через 5 мин после обильного приёма пищи возникало сильное чувство «застревания» у нижнего края грудины. Жидкость никогда не вызывала таких ощущений и боли. В последние 4 мес затруднения при глотании стали возникать чаще. Она похудела с 95 до 89 кг. Рвоты не было. В течение нескольких лет ночью пациентка ощущает дискомфорт в положении лёжа на левом боку.
В последние 6 мес её стала беспокоить нарастающая одышка при физической нагрузке в сочетании с повышенной утомляемостью. Кашля и мокроты нет, однако в конце дня лодыжки иногда отёчны.
В течение 9 лет пациентка наблюдается в ревматологическом отделении по поводу ревматоидного артрита, который вызвал значительную деформацию кистей. Сначала она принимала только салицилаты по поводу артрита, однако последние 5 лет лечение низкими дозами преднизона.

При осмотре: пациентка страдает ожирением; ортопноэ нет; кожа бледная, сухая и дряблая; ногти ломкие, слоятся. Язык гладкий, влажный и блестящий, сосочки сглажены.
Сердечно-сосудистая система: пульс 104 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, АД — 190/100 мм рт.ст. Верхушечный толчок не пальпируется, короткий систолический шум над верхушкой, акцент II тона над аортой.
Симметричный полиартрит с поражением пястных суставов обеих кистей с ульнарной девиацией, проксимальных межфаланговых суставов, локтевых и плечевых суставов. В незначительной степени поражены оба голеностопных и оба коленных сустава.
Пальпируются подкожные узелки вокруг локтевых суставов.
В торакальной клинике проведены следующие исследования:
Гемоглобин —79 г/л; MCV —72 фл;МСН — 24 пг; анизоцитоз, микроцитоз и гипохромия эритроцитов; лейкоциты 8,7х109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ — 32 мм/ч.
Рентгенография органов грудной клетки: кардиоторакальный индекс 17н-30 см. Лёгочные поля прозрачны.
Спирометрия: FEV,/FVC = 1,6/2,0 л.
Анализ кала на скрытую кровь: положительный.

Определение диагноза по симптомам

Вопросы
1. Каков предположительный диагноз?
2. Какие исследования необходимы для постановки
диагноза?

Обсуждение

Пациентка направлена в торакальную клинику по поводу одышки. Одышка вызвана анемией, судя по характерным чертам — железодефицитной. Дополнительным фактором послужило ожирение и незначительное нарушение вентиляции по рестриктивному типу (на основании спирометрии). Кардиомегалия обусловлена анемией и умеренной артериальной гипертензией.

Причина анемии, возможно, заключается в скрытой потере крови. Дисфагия беспокоит давно, в то время как симптомы анемии появились недавно. Можно предположить, что анемия стала следствием какого-то процесса, который вызвал дисфагию. Маловероятно, что дисфагия (так называемая сидеропеническая дисфагия) обусловлена длительно существующим дефицитом железа.

Наиболее вероятная причина дисфагии — стриктура пищевода. Несмотря на то что, по словам больной, зона обструкции располагается в области рукоятки грудины, вполне возможно, что стриктура локализована в нижней трети пищевода. Ощущение застревания пищи через несколько секунд после глотания, особенно твёрдой пищи, свидетельствует об органической стриктуре, хотя могут присутствовать и спастические элементы. Ощущение «застревания» на уровне нижнего края грудины очень похоже на псевдодисфагию на фоне спазма пищевода при желудочно-пищеводном рефлюксе. Этот симптом чаще появляется после еды, так как снижение концентрации гастрина расслабляет гастроэзофагеальный сфинктер, что способствует рефлюксу. Рефлюкс также может происходить ночью, так как в горизонтальном положении отсутствует защитный эффект силы притяжения, и пациенты нередко жалуются на усиление симптоматики в положении лёжа на левом боку.
Стриктура вероятнее всего носит доброкачественный характер и обусловлена фибротическими изменениями на фоне эзофагита. Злокачественная природа маловероятна, учитывая длительность анамнеза. Недавнее ухудшение состояния и потеря веса, по всей видимости, обусловлены сужением стриктуры, но нельзя исключить и развитие рака, так как рак нередко возникает на фоне хронического эзофагита и пищевода Барретта (аденокарцинома из участков метаплазии плоскоклеточного эпителия в цилиндрический эпителий желудочного типа).

Изменения кожи не характерны для склеродермии, а деформирующий полиартрит с типичными ревматоидными узелками говорит против этого диагноза. Нет данных за синдром Шёгрена: ротовая полость достаточно увлажнена. Ахалазия маловероятна, так как проглатывание жидкости никогда не вызывало затруднений. Кроме того, нет спонтанных болей, признаков рецидивирующих аспирационных пневмоний и рентгенологических данных за мегапищевод.

Таким образом, обследование оптимально начать с рентгенологического исследования с глотком бария и пищи. Как правило, рентгенологическое исследование должно предшествовать эзофагоскопии, так как проведение эзофагоскопии вслепую может быть опасно. Не менее важная эзофагоскопия предоставит возможность непосредственного осмотра воспалённого пищевода, визуализации рефлюкса, биопсии слизистой оболочки и стриктуры. Если стриктура доброкачественна, можно выполнить эндоскопическое расширение.

У данной пациентки обнаружилась скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальным рефлюксом и доброкачественной стриктурой. Анемия связана с эзофагитом, а также ревматоидным артритом и назначенной по этому поводу терапией.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА