Описание жалоб, данные осмотра больного

Температура
37.2 °С
Пульс
90 в минуту
АД 90/40
мм рт.ст.
Частота дыхания
22 в минуту

Мужчина, 42 года, бухгалтер, поступил из диабетологической клиники для обследования. Три месяца назад у него появилась импотенция, головокружение при вставании с кровати. Он очень счастлив в браке в течение 15 лет. Раньше у него не было сексуальных проблем, и в последние 10 лет половые контакты были один или два раза в неделю. Также с недавнего времени он стал отмечать приступы диареи, которая начиналась внезапно, иногда ночью и продолжалась в течение 3—4 дней.

В течение последнего года его беспокоят дискомфорт в эпигастрии, вздутие и тошнота после еды, выраженность которых уменьшается после приёма ощелачивающей смеси, выписанной его семейным врачом. В это же время появились приступы стенокардии, как правило, возникающие, когда пациент торопился к утреннему поезду. Хотя характер питания не изменился, больной похудел на 4 кг. Он считает, что ему труднее удаётся контролировать концентрацию глюкозы в крови, так как в ранние утренние часы стали возникать приступы гипогликемии, хотя после еды иногда отмечалась выраженная глюкозурия.

Пациент заболел диабетом 14 лет назад в возрасте 28 лет. Почти всё это время он вводит 16 ЕД инсулина короткого действия и 32 ЕД инсулина длительного действия каждое утро. В семье диабетом никто не болел. Имеет двух сыновей-близнецов, которым по 12 лет.

Болел эпидемическим паротитом в возрасте 26 лет. Инфекция осложнилась правосторонним орхитом и сильными болями в эпигастрии. Позже поражённое яичко атрофировалось.

Работа у пациента спокойная, и он ей очень доволен. Финансово обеспечен, семейных проблем нет.

При осмотре пульс 90, ритмичный. Пульс на задней большеберцовой артерии с обеих сторон отсутствует, кожа ног холодная и сухая на ощупь. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. в положении лёжа и 90/40 мм рт.ст. стоя. На глазном дне с обеих сторон видны пятна кровоизлияний, по периферии выраженные экссудаты. При неврологическом обследовании рефлекс с ахиллова сухожилия отсутствует с обеих сторон, подошвенные рефлексы сгибательные. Отсутствует вибрационная чувствительность ниже бедра, несколько нарушена позиционная чувствительность в стопах.

Анализ мочи: глюкоза 2%, альбумин 200 мг/мл. Кал неоформленный, цвета глины, жирный. В анализе кала, собранного в течение трёх суток сразу после приступа диареи, потеря жира с калом составила 10,5 г/сут.

Файлообменник

Определение диагноза по симптомам

Вопросы
• Какова вероятная причина симптомов, появившихся в последние 3 мес?
• Существует ли связь между перенесённым эпидемическим паротитом и нынешним заболеванием?
• Какие необходимы дополнительные исследования?
• Каковы ваши рекомендации по лечению?
Обсуждение
Не все симптомы у этого больного можно объяснить мальабсорбцией, некоторые из них связаны с сахарным диабетом. Существует несколько вариантов объяснения развития стеатореи.

Если у пациента есть сахарный диабет, можно предположить наличие у него поражения поджелудочной железы. Стеаторея у больного свидетельствует о нарушении не только эндокринной, но и экзокринной функции. Но обычно мальабсорбция появляется до сахарного диабета. Более того, как правило, присутствует хронический панкреатит с рецидивирующим течением, хотя описаны случаи безболевого хронического панкреатита. У данного пациента сахарный диабет опередил стеаторею почти на 14 лет.

По данным анамнеза очевидно, что во время эпидемического паротита 16 лет назад больной перенёс острый панкреатит. Хотя панкреатит на фоне эпидемического паротита может сопровождать транзиторная глюкозурия, очень сомнительно, что он мог стать причиной хронического панкреатита со стойкой экзокринной и эндокринной недостаточностью. Бесплодие, которое нельзя путать с импотенцией, возникает при двустороннем орхите, однако в данном случае этого не произошло. Таким образом, перенесённый эпидемический паротит никак не связан с настоящим заболеванием.

У пациента, как и у многих больных сахарных диабетом, есть признаки прогрессирующего поражения сосудов, симптомы которого — стенокардия и отсутствие пульса на стопах. В настоящее время всё чаще признают, что поражение сосудов при сахарном диабете иногда приводит к мезентериальной ишемии. Важно своевременно диагностировать эту патологию, так как у части больных хроническая недостаточность предшествует более серьёзному и нередко летальному инфаркту тонкой кишки. Часто при этом синдроме пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт после еды, хотя неоднократные рентгенологические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки с барием не дают результатов. Пациенты самостоятельно уменьшают объём принимаемой пищи для уменьшения боли, что приводит к потере веса. Иногда мезентериальная ишемия вызывает мальабсорбцию, но, как правило, она слабо выражена. Однако мезентериальная ишемия не объясняет эпизодическую и ночную диарею у этого пациента.

Известное сочетание сахарного диабета 1-го типа и целиакии маловероятно в данной ситуации, и целиакию легко исключить отрицательным результатом антител к эндомизию.

Учитывая ретинопатию, нефропатия, скорее всего, составляющая классической триады осложнений диабета. Поражение периферических нервов объясняет отсутствие рефлексов с ахиллова сухожилия, потерю вибрационной и позиционной чувствительности, а автономная нейропатия стала основой импотенции, постуральной гипотензии (причина головокружения) и похолодания и сухости кожи ног.

Хорошо известна связь между автономной нейропатией и диареей. Диарея часто возникает эпизодически и без видимой причины ночью. Показано, что автономная нейропатия нарушает моторику ЖКТ, создавая основу для стаза в тонкой кишке и её колонизации бактериями. Это в свою очередь обусловливает развитие синдрома избыточного бактериального роста, описанного выше. Также можно наблюдать атонию желудка с задержкой его опорожнения и рвотой. Учитывая диабетическую полинейропатию, нет необходимости в поиске недостаточности витамина В12 как причины симптомов со стороны нижних конечностей, но тем не менее наличие самой недостаточности следует исключить.

Никакие дополнительные исследования не позволяют с абсолютной точностью поставить диагноз избыточного бактериального роста. Наличие автономной нейропатии подтверждает отсутствие реакции пульса и артериального давления на пробу Вальсальвы. Проба с пассажем бария, возможно, продемонстрирует стаз в желудке и тонкой кишке и расширение петель тонкой кишки. Аспирация .и посев содержимого тонкой кишки — достаточно сложная процедура, а результаты скринингового теста с определением уровня выделения индикана с мочой нередко остаются в пределах нормы. Следует провести тест на абсорбцию витамина В12 и анализ крови для оценки концентрации фолиевой кислоты.

Ответ на лечение также имеет значение для постановки диагноза. Можно ожидать уменьшения симптоматики и стеатореи после пятидневного курса терапии антибиотиками широкого спектра действия, например тетрациклина.

Была подтверждена автономная нейропатия. В последующем пациенту удавалось сокращать продолжительность диареи при помощи курсового приёма антибиотиков.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА