Описание жалоб, данные осмотра больного

Температура
38.2 °С
Пульс
90 в минуту
АД 130/90
мм рт.ст.
Частота дыхания
22 в минуту

Мужчина, 54 лет, садовод, поступил в стационар для обследования. Он предъявляет жалобы на боль в левых отделах живота в течение четырёх месяцев. Иногда боль носит схваткообразный характер, в некоторых случаях она уменьшается после дефекации. Всё это время периоды запоров сменялись периодами диареи. Кроме того, пациент также заметил прожилки крови в кале, которые он приписывал «геморроюрою». Пациент плохо себя чувствует, ухудшился аппетит, похудел на 5 кг.

В течение последних 15 лет пациент отмечал рецидивы болей в центральных и правых отделах живота в сочетании с диареей. Запоров никогда не было. Боль возникает примерно через час после еды. Симптомы нередко сохраняются в течение нескольких месяцев, на фоне обострения снижается масса тела.

Дважды 10 и 5 лет назад ему проводили рентгенологическое исследование с барием. Патологии, за исключением скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, найдено не было. Два года назад проводили ректороманоскопию (без патологии) и ирригоскопию (несколько дивертикулов в сигмовидной кишке).

При осмотре больной пониженного питания, признаки анемии, состояние средней тяжести. Больного лихорадит (температура 38,2 °С). Патологические изменения найдены только при обследовании живота.
Живот болезненный в нижних отделах с обеих сторон.
В правой подвздошной области пальпируется округлое болезненное образование в области слепой кишки.
Слева пальпируется сигмовидная кишка, болезненная, подвижная.
При пальцевом исследовании прямой кишки объёмные образования не обнаружены.
При проктоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы первой стадии, а также воспалённые фиброзные полипы вокруг анального отверстия.
Ректороманоскопия до 20 см: без патологических изменений.

Определение диагноза по симптомам

Вопросы
• Как вы расцениваете симптоматику на момент осмотра?
• Какова вероятная причина симптомов, возникших ранее?
• Какие необходимы дополнительные исследования?
Обсуждение
Заболевание, послужившее основанием для госпитализации пациента, говорит о наличии стеноза в левых отделах толстой кишки. В этой возрастной группе стеноз чаще всего вызван раком толстой кишки, особенно если ранее у пациентов не было никаких жалоб. Однако существуют два заболевания, которые увеличивают риск развития рака.

Риск рака при язвенном колите зависит от распространённости воспалительного поражения и длительности заболевания. Реальный риск возникает при тотальном колите через 10 лет после начала заболевания. Продолжительность заболевания около 15 лет у данного пациента вряд ли связана с колитом: диарея до последнего времени никогда не сопровождалась появлением примеси крови в кале; при ректороманоскопии, проведённой ранее и при поступлении, не было признаков проктоколита, патогномоничного для язвенного колита. Наконец, при ирригоскопии 5 лет назад также отсутствовали признаки колита.

Единичные и множественные полипы также относят к факторам риска развития рака. Множественные полипы возникают, как правило, в рамках наследственных синдромов и особенно опасны в отношении малигнизации. Клиническая картина полипоза варьирует от бессимптомного течения до диареи с кровотечениями. У данного больного рецидивирующий характер заболевания с ведущим болевым синдромом и отсутствие полипов при ирригоскопии делают наличие полипоза маловероятным.

Дивертикулёз толстой кишки, диагностированный у этого пациента рентгенологически, может стать причиной толстокишечной непроходимости вследствие формирования периколического абсцесса. Дивертикулы без признаков воспаления могут быть причиной симптомов, не отличимых от таковых при СРК в его спастическом или диарейном варианте. Характер симптомов у этого больного не совсем укладывается в рамки дивертикулёза, так как у него были рецидивы диареи и боли без запоров и есть потеря массы тела.

Стриктура толстой кишки слева может возникнуть через несколько недель после приступа подострого ишемического колита. Указаний в анамнезе на ишемический колит нет, и данный диагноз не объясняет всех предшествующих симптомов.

Болезнь Крона поражает все отделы ЖКТ от ротовой полости до прямой кишки. Чаще всего вовлекается терминальный отдел подвздошной кишки. Поражение толстого кишечника при болезни Крона хорошо известно. Клиническая картина у данного больного имеет многие признаки болезни Крона. Рецидивы диареи, боли в правых отделах живота, потеря массы тела и слабость в течение многих лет характерны для болезни Крона в терминальном отделе подвздошной кишки. Необходимо помнить, что раньше проходил достаточно длительный период времени от появления первых симптомов до установления правильного диагноза. Если у этого больного поражён только терминальный отдел подвздошной кишки, то рентгенологическое исследование с пассажем бария без исследования после освобождения от контраста могло и не дать результата. Ирригоскопия также не позволяет диагностировать подобную локализацию. В отличие от язвенного колита при болезни Крона прямая кишка нередко остаётся интактной, однако очень часто возникают изменения области анального отверстия. Особое внимание следует уделить воспалённым фиброзным полипам у этого больного.

Необходимы дополнительные рентгенологические исследования, в первую очередь ирригоскопия. Возможно, ирригоскопия позволит определить локализацию предполагаемого стеноза и даст указание к верному диагнозу. Для болезни Крона характерно чередование изменённых и здоровых участков кишки. Слизистая может быть изменена по типу булыжной мостовой с глубокими щелевидными язвами, что создаёт картину «шипов розы». Иногда формируются стриктуры. Обязательна для обследования в первую очередь подвздошной кишки тонкокишечная бариевая клизма. Обнаружение заболевания в других отделах ЖКТ имеет значение для выбора оптимальной тактики лечения. Биопсия фиброзных полипов и изменений при колоноскопии крайне важна для получения гистологического подтверждения диагноза.

Рентгенологические исследования с контрастированием подтвердили наличие стриктуры в нисходящем отделе толстой кишки и в терминальном отделе подвздошной кишки. При биопсии фиброзных полипов обнаружены неказеозные гранулёмы с гигант — скими клетками. Диагноз: болезнь Крона.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА