Описание жалоб, данные осмотра больного

Мужчина, 39 лет, ИТ-менеджер, направлен в стационар в связи с жалобами на сердцебиение в течение последнего месяца. Пациент отметил, что при физических нагрузках, например при подъёме по лестнице дома, он начинает чувствовать учащённое, но ритмичное сердцебиение. Часто во время этих эпизодов также возникает колющая боль слева от грудины. Сердцебиение и боль продолжаются около 20 мин и сопровождаются тремором и потливостью кистей. Симптомы непостоянны и не связаны с трудовой деятельностью. Чаще они возникают вечером и в выходные, когда пациент играет с восьмилетними сыновьями-близнецами. Редко он отмечает описанные симптомы при работе дома на компьютере.

Шесть месяцев назад пациент перенёс нижний инфаркт миокарда. Он был госпитализирован в течение 5 дней, осложнений не было. Пациент выписан с рекомендациями принимать аспирин и статин (уровень холестерина составлял 8,3 ммоль/л). p-Адреноблокаторы ему не назначали в связи с данными о бронхиальной астме лёгкого течения в анамнезе. При выписке пациенту рекомендовали снизить массу тела, что он сумел достичь, похудев с 80 до 71 кг. Ему также посоветовали бросить курить, но эту рекомендацию выполнить не удалось, несмотря на поддержку специалистов по программе кардиологической реабилитации. Пациент стал ходить в тренажёрный зал, но не на постоянной основе. Вернулся на работу 3 мес назад.
При обследовании пациент возбуждён. Отмечается лёгкий тремор пальцев и профузная потливость в подмышечных областях. Щитовидная железа не пальпируется, шумы над ней не выслушиваются. Пульс 104 в минуту, ритмичный; периферический пульс пальпируется во всех точках. АД 155/95 мм рт.ст. По клиническим данным сердце не увеличено, шумы не выслушиваются. Все рефлексы конечностей усилены. Другие изменения при объективном осмотре и в анализе мочи не обнаружены.
При рентгенографическом исследовании грудной клетки тень сердца не изменена, лёгочные поля прозрачны. На ЭКГ — синусовый ритм. Зубец Q в II, III и aVF отведениях. Сегмент STvi зубец Т вернулись к нормальным показателям по сравнению с ЭКГ шестимесячной давности.

Определение диагноза по симптомам

Вопросы
1. Какова вероятная причина описанных симптомов?
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
3. Каковы рекомендации по лечению?

Обсуждение

Пациент, очевидно, обеспокоен, не связаны ли его нынешние симптомы с перенесённым инфарктом миокарда и являются ли они признаком ухудшения течения сердечной патологии. К возможным осложнениям ишемической болезни сердца относят стенокардию и левожелудочковую недостаточность; также возможно развитие некоторых форм пароксизмальной тахикардии.
Описываемая боль не характерна для стенокардии. Она возникает после, а не во время физического напряжения и продолжается слишком долго. Нетипична для стенокардии локализация и отсутствие иррадиации. Более того, она не вызывается определённой выраженностью физической нагрузки. Стенокардия может иметь нетипичную клиническую картину и быть ошибочно расценена и пациентом, и даже врачом. Однако у большинства больных тщательный расспрос, как правило, позволяет прояснить ситуацию.
Значительная левожелудочковая недостаточность как причина симптомов маловероятна. Пациент перенёс нижний инфаркт миокарда неосложнённого течения. Отсутствуют кашель или одышка, нет ритма галопа, шумов, свидетельствующих о митральной регургитации, нет изменений в лёгких. При рентгенографии органов грудной клетки нормальный контур сердца.
Сердцебиение у пациента возможно вызвано синусовой тахикардией. Об этом свидетельствует его замечание о ритмичности пульса во время эпизода. Отсутствует внезапное начало, характерное для пароксизмального приступа, и эпизоды почти всегда связаны с физической нагрузкой.
Синусовая тахикардия, как правило, вызывается повышением активности симпатической нервной системы. Эта активность связана либо непосредственно с симпатическими нервами, либо с циркулирующими катехоламинами. Данные катехоламины в избытке образуются при феохромоцитоме или возбуждении, либо их действие может усиливаться тироксином или трийодтиронином при тиреотоксикозе. При всех трёх состояниях стимуляция (i-адренергических рецепторов провоцирует развитие сходной клинической картины.
Тиреотоксикоз можно заподозрить у пациента с эпизодами сердцебиения, потливостью,
тремором, усилением рефлексов, нервозностью, неподвижным взглядом, потерей массы тела и повышением активности кишечника. Возможно, потеря веса у пациента связана с соблюдением диеты, рекомендованным ему лечащими врачами. Кроме того, щитовидная железа не пальпируется, отсутствует шум над ней.
Феохромоцитома также маловероятна. Нормальные размеры сердца, обследование глазного дна и данные ЭКГ свидетельствуют об отсутствии стойкой артериальной гипертензии. Возможен периодический спонтанный выброс гормонов из опухоли, однако нетипично описание эпизодов тахикардии.
Помимо этих отрицательных данных, имеются показатели в пользу того, что эпизоды связаны с тревожностью. Беспокойство по поводу реакции пациента на физические упражнения усиливает тревожность, которая в свою очередь потенцирует и пролонгирует эту реакцию. Подобная ситуация понятна у относительно молодого человека, отвечающего за свою семью, но уже перенёсшего инфаркт миокарда. Тревожность увеличивается из-за его неспособности бросить курить, как рекомендовал врач. Начало приступов преимущественно при общении с семьей — ещё один признак имеющейся тревожности.
Дополнительные исследования практически не требуются. ЭКГ и рентгенография грудной клетки нужны лишь для придания уверенности пациенту. Для исключения возникновения ишемии или серьёзных нарушений ритма при нагрузке и для успокоения больного целесообразно проведение стресс-теста. Желательно иметь представление о частоте сердечных сокращений во сне, так как при тревожности она остается нормальной в отличие от стойкой тахикардии при тиреотоксикозе. Для исключения последнего диагноза также можно определить уровень ТТГ или тироксина (Т4) в сыворотке крови. АД, повышающееся у пациента во время нагрузки, необходимо повторно измерить после периода покоя, так как нет никаких других данных в пользу наличия стойкой артериальной гипертензии. Если всё ещё остаются сомнения, можно провести амбулаторно неинвазивное 24-часовое мониторирование артериального давления. Для исключения феохромоцитомы следует выполнить простой скрининговый тест, например определение концентрации катехоламинов
в моче.

Лечение

Лечение этого пациента требует понимания помощи простых дыхательных функциональ сложности его положения и способности врача внушить ему уверенность. Часто наилучшим образом этого удаётся достигнуть совместно с кардиологической группой по реабилитации, куда его следует направить ещё раз. Симптоматическое облегчение дают (3-адреноблокаторы, например атенолол.

В настоящее время степень тяжести бронхиальной астмы и возможность назначения данных препаратов оценивают при помощи простых дыхательных функциональных тестов.

Данные дальнейших обследований, включая стресс-тест, оказались в пределах нормы. Жена пациента измерила ему пульс во сне несколько раз в течение четырёх ночей, он был в пределах 56-64 в минуту. Пациент был направлен в кардиологическую группу по реабилитации для проведения ещё 5 занятий и в течение следующих нескольких недель его симптомы полностью исчезли.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА