Описание жалоб, данные осмотра больного

 

Температура 38,8 °С Пульс 90 в минуту, неритмичный АД 160/100 мм рт.ст. Частота дыхания 26 в минуту

Мужчина, 47 лет, школьный учитель, обратился к лечащему врачу с жалобами на несильное кровохарканье в течение последних нескольких недель. Пациент также отметил кашель с отхождением умеренного объёма жёлтой мокроты, кроме того, прогрессивно ухудшается его общее самочувствие.

При прямом расспросе пациент отметил нарастающую одышку в последний месяц, которая не позволяла ему без остановки пройти три лестничных пролёта до квартиры.
После физической нагрузки пациент стал замечать тяжёлое дыхание, которое только постепенно проходило в покое. За это время у него ухудшился аппетит, он потерял 5 кг массы тела.
Курит 10 сигарет в день и умеренно употребляет алкоголь. Раньше чувствовал себя хорошо, заболеваний, связанных с органами грудной клетки, и других заболеваний не было. Отец пациента много лет страдает хроническим бронхитом.

При осмотре состояние средней тяжести, однако в покое цианоза и одышки нет. Температура 38,8 °С. Пульс 95 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт.ст. Над лёгкими выслушивается диффузная крепитация в сочетании с некоторым удлинением выдоха.
На исходной рентгенограмме органов грудной клетки отмечено уплотнение в базальных отделах лёгких с двух сторон, более выраженное справа.

Назначены амоксициллин, сальбутамол и теофиллинат холина® без особого эффекта. Через неделю всё ещё сохранялись лихорадка и небольшое кровохарканье. Больной госпитализирован.

Помимо вышеописанных симптомов при поступлении были жалобы на боль за грудиной, нарастающую при глубоком дыхании, боль в коленях и локтях с умеренной скованностью, суставы неотёчны.

При осмотре температура — 38,8 °С, пульс — 90 в минуту, АД — 160/100 мм рт.ст.

При аускультации крепитация более отчётлива, особенно над правой нижней долей лёгкого. При обследовании сердечно-сосудистой системы выслушивается чёткий шум трения перикарда, но признаков тампонады нет. Глазное дно без патологии. Нет признаков артрита. При общем анализе мочи — следы белка и слабо положительная реакция на кровь.

Определение диагноза по симптомам

Вопросы
1. Каковы наиболее вероятные диагнозы?
2. Какие показаны дополнительные исследования?

Обсуждение

Рецидивирующее кровохарканье предполагает проведение полного обследования. Маловероятно, что оно связано только с простой бактериальной инфекцией, а данные рентгенографии органов грудной клетки предоставляют возможности для различных интерпретаций.

Кровохарканье может сопутствовать обострению бронхита, но это встречается редко и вряд ли продолжается несколько недель. Таким образом, несмотря на кашель, мокроту и лихорадку, острый бронхит маловероятен, как и обычная бронхиальная астма, для которой характерны сипящие хрипы, приступы удушья и жёлтая мокрота с большим количеством эозинофилов. Небольшая примесь крови в ржавой мокроте типична для пневмококковой пневмонии, но общая картина заболевания, медленное прогрессирование и невысокая температура тела свидетельствуют против этого диагноза. Окрашивание кровью мокроты характерно для пневмонии, вызванной клебсиеллой, но это заболевание протекает более остро и тяжёло, чаще у пациентов старшей возрастной группы, с поражением верхних долей лёгких.

Лихорадка, кровохарканье и потеря веса возможны при туберкулёзной инфекции, однако нехарактерна рентгенологическая картина. Кроме того, туберкулёз не осложняется острым перикардитом.

К редким заболеваниям, способным вызвать такую клиническую картину, относят системные васкулиты, которые в настоящее время классифицируют в зависимости от диаметра поражённых сосудов, симптомов и серологических маркёров. Классический узелковый полиартериит поражает артерии среднего диаметра с вовлечением мышц, нервов, кожи и органов брюшной полости, включая почки, и может вызвать артериальную гипертензию. Обнаруживаются уплотнения лёгочной ткани или инфильтраты в сочетании с болью в грудной клетке. Диагноз устанавливают на основании результатов ангиографии почек или биопсии поражённых мышц. Мелкие сосуды повреждаются при микроскопическом полиангиите, гранулематозе Вегенера и синдроме Черджа—Стросс.

У больных гранулематозом Вегенера до поражения почек (очагово-сегментарный или диффузный некротизирующий гломерулонефрит) и лёгких (гранулёмы с образованием полостей) в анамнезе могут быть хронические заболевания верхних дыхательных путей (синусит, отит среднего уха, рецидивирующий ринит). При синдроме Черджа—Стросс бронхиальной астме позднего начала с лёгочными инфильтратами и эозинофилией может длительное время предшествовать аллергический ринит и полипоз носовых ходов. Часто наблюдают узелковую папулёзную сыпь и мононеврит, последний нередко позволяет выставить диагноз на основании биопсии икроножного нерва, демонстрирующей васкулит vasa nervorum. Типичное поражение сердца часто становится причиной смерти. В то время как гистологическое подтверждение диагноза при исследовании гранулёмы (гранулематоз Вегенера) или нерва (синдром Черджа—Стросс) удается получить не всегда, обнаружение анти- нейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA — anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) стало большим шагом вперёд в диагностике. Для гранулематоза Вегенера патогномонично выявление c-ANCA, а для синдрома Черджа— Стросс — p-ANCA. Вероятность системной патологии возрастает при диагностике перикардита, хотя плевроперикардиальный шум трения нередко выслушивают при пиогенных инфекционных процессах в левом лёгком. Ни в клинической картине, ни в данных обследований у больного нет признаков лёгочной эмболии.

Планируемые исследования должны включать общий анализ крови с определением СОЭ. Следует повторить рентгенографию органов грудной клетки и эхокардиографически подтвердить диагноз перикардита. Показан анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии, злокачественные клетки и эозинофилы.

Почечные нарушения — характерный признак системных васкулитов. Поражение почек можно заподозрить по повышению АД и выявлению белка и эритроцитов в моче. Целесообразно полноценное исследование мочи и определение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови.

При обследовании у пациента обнаружена лёгкая анемия, нейтрофилъный лейкоцитоз и очень высокая СОЭ. Отмечена эозинофилия. Мокрота содержала больше эозинофилов, чем нейтрофилов, в ней не было злокачественных клеток и кислотоустойчивых бактерий. В анализе мочи: умеренная протеинурия с микрогематурией. Мочевина крови в норме. При электрофорезе белков сыворотки значительно повышен уровень у-глобулинов, однако антинуклеарный фактор отрицателен. На ЭКГ подъём ST во всех отведениях, что соответствует картине перикардита. Положителен анализ на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA), что подтвердило диагноз синдрома Черджа—Стросс.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА