Колика

Колика — истинная висцеральная боль, появляющаяся при растяжении или спазме гладкой мускулатуры стенки полого органа. При всех коликах (почечной, печёночной или кишечной) отмечают обструкцию полого органа. Так как боль часто вызвана усилением перистальтической активности органа, нередко считают, что основное проявление колики — приступ схваткообразной боли. Это не всегда так, особенно если речь идёт о почечной или печёночной колике. Надавливание в области проекции боли в некоторых случаях несколько уменьшает её, поэтому иногда больные занимают характерное вынужденное положение. Пациенты иногда поднимают ноги, поворачиваются или даже ходят.

Почечная колика

Самая частая причина почечной колики — камень, стоящий либо в области перехода лоханки в мочеточник, либо в мочеточнике (чаще в месте соединения мочеточника с мочевым пузырём). Колику могут вызвать сгустки крови при массивном кровотечении из почки в лоханочную систему. Считают, что обструкция в месте соединения лоханки и мочеточника иногда обусловлена аберрантной почечной артерией. Однако чаще подобная клиническая картина обусловлена спазмом мочеточника в этом участке (нейромышечная аномалия). Приступы колики возникают во время мочеиспускания после употребления большого объёма воды за короткий промежуток времени.

Клиническая картина почечной колики типична. Боль возникает в пояснице (если приступ колики начинается с лоханки) иррадиирует в пах, яичко (у женщин — в половые губы) и бедро. Боль мучительна, часто сопровождается тошнотой и рвотой, пациент бледен, кожные покровы влажные, увеличена ЧСС. Иногда между приступами сохраняется тупая остаточная боль в пояснице в течение нескольких часов. Характерны изменения в общем анализе мочи, например, выявляют эритроциты, иногда лейкоциты или белок.

Причину мочекаменной болезни обнаруживают редко, тем не менее всегда следует исключить гиперпаратиреоз или гиперкальциемию другой этиологии. У некоторых больных диагностируют идиопатическую гиперкальциурию. Наиболее важный метод исследования, особенно в диагностике обструкции на уровне лоханки и мочеточника, — внутривенная урография, которую проводят в экстренном порядке. Острое течение пиелонефрита часто сопровождает боль в области почки, однако при пиелонефрите боль постоянная с учащенным мочеиспусканием, дизурией и пиурией в сочетании с выраженным
интоксикационным синдромом (высокая лихорадка и озноб). Также боль, напоминающую почечную колику, можно обнаружить при аппендиците с ретроцекальным расположением отростка, панкреатите и ЖКБ.

Печёночная колика

Печёночная колика может быть первым симптомом ЖКБ. В типичных случаях больной ощущает интенсивную боль в эпигастральной области или правом подреберье. Иногда боль возникает после обильной еды, однако чаще очевидная причина провокации приступа отсутствует. Боль с иррадиацией в правую лопатку нарастает в течение 10—40 мин, сопровождаясь тошнотой, рвотой и беспокойным поведением больного.

Если камень фиксируется в кармане Гартманна, то в результате инфицирования застойной жёлчи происходит присоединение острого холецистита (рис. 11-2).

Рис. 11-2. Осложнения желчнокаменной болезни

В этом случае повышается температура, а область жёлчного пузыря становится чрезвычайно болезненной при пальпации, особенно на вдохе. Иррадиация боли в лопаточную область возникает из-за того, что воспалённую брюшину, покрывающую жёлчный пузырь, иннервирует диафрагмальный нерв, входящий в состав четвёртого шейного сегмента спинного мозга. У половины больных камень попадает в общий жёлчный проток, сопровождаясь умеренно выраженной обгурационной желтухой. Обычно обтурация неполная, однако если камень не пройдёт дальше, может присоединиться восходящий холангит, сопровождаемый гектической лихорадкой и ознобом. Накопление жёлчи вызывает увеличение печени. Острый холецистит также может сопровождать желтуха, причина которой неясна. Предполагают, что продукты воспаления способны напрямую повреждать прилежащую ткань печени или сдавливать печёночный или общий жёлчный проток (синдром Мирицци). Выполнение холецистэктомии ни в коем случае не гарантирует в будущем отсутствия жёлчных камней, колики и желтухи, так как формирование камней может происходить в культе пузырного протока или в печёночных протоках. Сочетание колики и желтухи даёт ключ к установлению диагноза. В отсутствие билирубинурии или увеличения концентрации билирубина в сыворотке крови нельзя исключить другие заболевания: почечную колику, панкреатит, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, инфаркт миокарда, аппендицит, кишечную колику. Обзорная рентгенография брюшной полости малоинформативна и в настоящее время вытеснена УЗИ, так как только 10-15% жёлчных камней рентгенопозитивны (рис. 11-3).

УЗИ жёлчный камень

Рис. 11-3. Ультразвуковое исследование жёлчного пузыря — жёлчный камень с типичной акустической тенью. Жёлчный пузырь также содержит взвесь (сладж), стенки его утолщены, что говорит о перенесённых приступах холецистита (любезно предоставлено доктором Хакаманеси).

Кишечная колика

Кишечная колика — основной симптом кишечной непроходимости. Именно кишечная колика носит истинный схваткообразный характер, когда приступ боли сменяет период её полного отсутствия.

При обтурации тонкой кишки у худощавых субъектов иногда во время приступа боли видна перистальтика и слышно громкое урчание в животе. Боль, как правило, возникает в околопупочной области или чуть ниже при толстокишечной непроходимости.

Схваткообразная боль в начале приступа может стать постоянной, особенно при странгуляции или инфаркте кишки.

Рвота — ранний симптом тонкокишечной непроходимости, с течением времени может приобрести каловый характер. Хотя в исходе стул отсутствует, в начале возникает диарея. Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, такие, как тахикардия, гипотензия, дегидратация и недостаточность периферического кровообращения, связаны с гиповолемией (в просвет кишки на фоне обтурации секретируется большой объём жидкости) и токсинемией.

Причины механической непроходимости различны. Любая перенесённая операция на органах брюшной полости может спровоцировать формирование спаек. Следует тщательно обследовать типичные места образования грыж, доступные для непосредственного осмотра, в особенности в бедренном треугольнике. Бедренная грыжа чаще возникает у пожилых женщин, а болезненное образование ниже паховой связки либо не замечают из-за застенчивости некоторых пациенток, либо неверно расценивают как увеличенный болезненный лимфатический узел. Для каждой возрастной группы характерны свои причины механической непроходимости. Самая частая причина ОКН у детей — инвагинация, для которой характерны внезапное появление боли (крик!), приведение нижних конечностей к животу и рвота, при этом в животе пальпируют объёмное образование цилиндрической формы. Возможна примесь крови в испражнениях. У пожилых людей основной механизм возникновения кишечной непроходимости — заворот сигмовидной кишки со странгуляцией брыжейки. В начале заболевания объёмное образование локализовано в левой половине живота. Странгуляция брыжейки опасна гангреной кишки.

Нередко первое проявление рака дистального отдела толстой кишки — обтурационная кишечная непроходимость. Стриктуры, например, на фоне болезни Крона, туберкулёза или лимфомы, особенно с поражением подвздошной кишки, обычно вызывают подострую непроходимость и их сопровождают другие симптомы основного заболевания. Обтурация копролитом — крайне редкое явление. Непроходимость из-за жёлчного камня следует включать в список заболеваний при проведении дифференциальной
диагностики, но на практике её встречают очень редко. После гастроэнтеростомии возрастает риск обтурации плохо пережёванной пищей, например долькой апельсина.

Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ревматический стеноз митрального клапана, с недавно возникшей фибрилляцией предсердий, недавно перенесённый инфаркт миокарда с тромбом в полости сердца или распространённый атеросклероз) входят в группу риска по возникновению окклюзии мезентериальной артерии (тромбоз или тромбоэмболия), которая приводит к некрозу кишки и кишечной непроходимости. Боль чаще носит постоянный, а не коликообразный характер; у пациента возникает шок; при пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают кровь. Чаще всего наблюдают окклюзию верхней брыжеечной артерии с инфарктом тонкой кишки.

Важнейший метод диагностики кишечной непроходимости — обзорная рентгенография живота. В вертикальном положении она позволяет обнаружить уровни жидкости и скопления газа в тонкой кишке. По характеру расположения скоплений газа определяют уровень непроходимости. Не всегда удаётся уверенно определить тень скопления газа от ближайшей к месту непроходимости петли кишки (рис. 11-4).

Рис. 11-4

Рис. 11-4. Обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении. Пациентка среднего возраста поступила с острой болью в центральных отделах живота, вздутием живота и рвотой. Видны многочисленные уровни жидкости в расширенных петлях тонкой кишки вследствие обструкции старыми спайками. Плотные тени справа от четвёртого и пятого поясничных позвонков, обусловленные кальцификацией лимфатических узлов [любезно предоставлено доктором Хакаманеси (Hakhamaneshi)].

 

Кишечная колика может быть вызвана функциональными нарушениями (спазм толстой кишки). Боль при функциональных нарушениях иногда настолько выражена, что может напоминать другие заболевания.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА