Кровохарканье

Кровохарканье — распространённый симптом, быстро приводящий пациента к врачу. Пациенты исходно рассматривают кровохарканье как начальный симптом грозного заболевания, требующего обследования и объяснения. Как правило, всё это можно провести амбулаторно, так как кровохарканье само по себе редко настолько массивно или продолжительно, чтобы быть опасным. Однако если кровохарканье сочетается с тяжёлыми внезапно возникшими симптомами, такими, как одышка, свидетельствующими о развитии эмболии лёгочной артерии, показана немедленная госпитализация.

Кровохарканье сопутствует многим заболеваниям. Формируя концепцию дифференциальной диагностики, важно помнить о следующих анатомических и патофизиологических понятиях:

• дыхательные пути;
• лёгочная паренхима;
• сердце и сосудистое русло лёгких;
• нарушения свёртываемости.

Дополнительные симптомы и данные осмотра создают основание для дальнейших обследований, при этом рентгенографию органов грудной клетки выполняют всем больным с кровохарканьем. Кровохарканье может стать самым ранним симптомом заболевания, поэтому, если начальное обследование не даёт результатов, пациент должен оставаться под наблюдением минимум в течение 6 мес с повторением рентгенографии грудной клетки. У большинства пациентов даже полноценное начальное обследование и наблюдение не выявляют в дальнейшем никаких изменений, и кровохарканье прекращается самостоятельно. У некоторых диагностируют хронический бронхит.

В первую очередь необходимо установить, действительно ли у пациента имеется отхождение крови из лёгких. Как правило, это не вызывает сложности: кровохарканью обычно сопутствуют другие симптомы, такие, как кашель или отхождение мокроты, которые свидетельствуют о патологии именно лёгких. Часто пациенты описывают истинное кровохарканье как «кровь, внезапно попавшая в горло». Особенно важно провести дифференциальную диагностику с рвотой кровью. Некоторые пациенты не способны чётко описать своё состояние, что создаёт определённые проблемы врачу. В таких случаях обследование всегда проводят с учётом другого возможного источника кровотечения.

Следующий вопрос, могут ли быть источником кровотечения верхние дыхательные пути, нос или рот. Необходимо осматривать эти органы и исключать очевидные изменения, такие как язвы, невусы или карциномы. Иногда пациенты путают кровотечение из больных дёсен с кровохарканьем, но связь подобного кровотечения с чисткой зубов и внешний вид дёсен обычно становятся ключом к диагнозу. Достаточно легко обнаружить появление небольшого количества крови, например, при прикусывании щеки (очень редко это служит симптомом злокачественного поражения), но подобное предположение не исключает проведения стандартного обследования.

Рис. 7-1. Алгоритм диагностического поиска при кровохарканье.

Анамнез заболевания

В первую очередь необходимо уточнить характер кровохарканья: имеет ли кровь ярко-красный цвет, её количество и связь с мокротой. Следует исключить недавнюю травму. Опосредованная травма (например, ударной волной при взрыве) или более очевидные прямые травмы, например при игре в регби, способны вызвать кровохарканье спустя некоторое время. Важно определить продолжительность симптомов, так как длительное кровохарканье небольшого объёма отличается по этиологии от однократных массивных кровотечений.

Целесообразно выяснить другие симптомы со стороны дыхательных путей: кашель, отхождение мокроты, боль в грудной клетке, одышку, свистящие хрипы. Они могут нацелить на верную диагностику. Так, кашель с отхождением гнойной мокроты свидетельствует об инфекционном заболевании, а плевритическая боль в грудной клетке в сочетании с кровохарканьем характерна для инфаркта лёгкого. Кровохарканье разной степени выраженности часто наблюдают при туберкулёзе. Возможны более общие симптомы, и врач должен спросить пациента о наличии лихорадки, ночных потов, потери веса, кровотечений других локализаций (кожа, моча, кал) для исключения системного васкулита.

Нередко имеет значение медицинский анамнез. Болезни органов дыхания в детстве с рецидивирующим кашлем с мокротой дают основание предположить бронхоэктатическую болезнь, способную в дальнейшем вызвать кровохарканье в любом возрасте. В некоторых случаях бронхоэктатической болезни кровохарканье небольшого объёма становится ведущей жалобой, при этом практически отсутствует гнойная мокрота (так называемая сухая бронхоэктатическая болезнь). Существуют кардиог логические заболевания, сопровождающиеся кровохарканьем. Ревматизм в детстве мог быть причиной митрального стеноза, для которого характерны рецидивы кровохарканья. Кровохарканьем может сопровождаться левожелудочковая недостаточность или недостаточность левого предсердия любой этиологии.

Эмболия лёгочной артерии на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей, как правило, носит рецидивирующий характер, поэтому данные о венозном тромбозе или эмболии лёгочной артерии в анамнезе имеют принципиальное значение. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или вен таза, служащий источником эмболов, часто не имеет клинического проявления. В связи с этим очевидна ценность информации обо всех факторах риска венозного тромбоза, таких как роды, приём пероральных контрацептивов, недавнее оперативное вмешательство или травма, иммобилизация.

В наследственном анамнезе следует обратить внимание на склонность к кровотечениям, например на геморрагическую телеангиэктазию и нарушения свёртывания крови. Члены семьи и близкие могут страдать туберкулёзом и другими заболеваниями лёгочной системы, что направит врача по верному пути.

У детей крайне важно помнить о возможности попадания инородного тела в дыхательные пути, что сопровождается бронхиальной обструкцией, коллапсом и иногда кровохарканьем. Обследуя взрослых, необходимо иметь чёткое представление о вредных привычках, т.е. о курении. Нередко курильщик с многолетним стажем, прекративший курить только несколько дней назад, говорит, что он не курит и даже не упоминает о том, что курил раньше.

Физикальный осмотр

Общий вид больного иногда позволяет заподозрить какое-то тяжёлое заболевание, например злокачественную опухоль, но большинство пациентов с кровохарканьем выглядят здоровыми. Необходимо обратить внимание на характерное «митральное» лицо, одутловатость лица и шеи и набухание яремных вен (рак лёгкого с обструкцией средостения). Может быть пурпура как результат генерализованного нарушения свёртывания. Деформация пальцев по типу «барабанных палочек» бывает симптомом и рака, и хронической гнойной патологии лёгких, и поздних стадий лёгочного туберкулёза. Гипертрофическая лёгочная остеоартропатия, включая «барабанные палочки», как правило, сопутствует немелкоклеточному раку лёгкого и может быть ошибочно расценена как артрит.

Фибрилляция предсердий на фоне митрального стеноза создаёт неритмичный пульс малого наполнения. При тяжёлой артериальной гипертензии возникают носовые кровотечения, иногда напоминающие кровохарканье. Показано обследование глазного дна для исключения гипертонической ретинопатии и кровоизлияний, свидетельствующих в пользу нарушений свёртывания. Необходимо осмотреть рот, дёсны и глотку.

Вероятнее всего, самые важные изменения удастся обнаружить со стороны грудной клетки. Типичную картину наблюдают при бронхите, бронхоэктатической болезни и пневмонии. Вовлечение верхушек лёгких свидетельствует в пользу туберкулёзного процесса. Коллабирова- ние доли или всего лёгкого у ребёнка связано с попаданием инородного тела в дыхательные пути, а у взрослого тот же симптом сопутствует раку или аденоме. Над зоной обструкции нередко выслушиваются хрипы. Шум трения плевры характерен как для инфекции, так и для инфаркта лёгкого. Локальная болезненность грудной клетки возможна при переломе ребра, особенно, если боль усиливается при «дополнительном сдавлении» грудной клетки. Значимая симптоматика со стороны сердца возникает при митральном стенозе и сердечной недостаточности. При плотном митральном стенозе шум иногда отсутствует. Обследование ног позволяет исключить тромбоз глубоких вен. Помимо болезненности и отёка следует обратить внимание на переполнение поверхностных вен с потеплением кожи над ними.

Обследование

Самый информативный метод — рентгенография органов грудной клетки. В большинстве случаев диагноз ставят только на основании клинических данных и результатов рентгенологического исследования. Как правило, хорошо видны изменения при туберкулёзе, раке, пневмонии, абсцессе лёгкого и аневризме, часто удаётся заподозрить бронхоэктатическую болезнь и инфаркт лёгкого. Визуализируются переломы рёбер, хотя нередко диагностика переломов рёбер столь сложна при рентгенологическом исследовании, что приходится выполнять изотопную сцинтиграфию костей. Контур сердца позволяет предположить митральный стеноз или левожелудочковую недостаточность. При малейшем подозрении на порок сердца целесообразно проведение ЭхоКГ.

Цитологический анализ мокроты позволяет диагностировать рак даже в отсутствие рентгенологических изменений. Анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии редко даёт положительный результат и не способствует диагнозу, если нет данных за туберкулёз при рентгенографии органов грудной клетки. Очень часто у пациентов с кровохарканьем обнаруживают фиброз верхушек лёгких, который бывает обусловлен давно перенесённым туберкулёзом. Возникновение кровохарканья не всегда свидетельствует о реактивации процесса, и для ответа на этот вопрос целесообразен рентгенологический мониторинг. Зоны повреждения лёгкого могут отражать локализацию бронхоэктазов или полости, содержащей мицетому. На рентгенограмме мицетома имеет характерный вид плотного шара с полостью, окружённой воздушной тенью. В мокроте обнаруживают аспергиллы. У всех больных с кровохарканьем обязательно исследование мокроты и посев на туберкулёз. Другие патогенные микроорганизмы редко вызывают кровохарканье, исключение составляет только клебсиелла (клебсиельная пневмония).

ЭКГ может продемонстрировать перегрузку правых отделов, свидетельствующую об эмболии лёгочной артерии (рис. 4-6). Иногда выявляют фибрилляцию предсердий, способствующую формированию тромба в правом предсердии, который становится причиной лёгочной эмболии и кровохарканья. Плевральный выпот следует аспирировать и отправить на цитологическое исследование. Выпот в плевральную полость при инфаркте миокарда часто содержит большое количество эозинофилов, а цитологическое исследование плевральной жидкости при туберкулёзе или раке подтверждает вовлечение плевры.

При подозрении на аспирацию инородного тела или рак лёгкого самый информативный метод — бронхоскопия. Она позволяет точно поставить диагноз, в некоторых случаях удалить инородное тело, получить ткань опухоли. Установление неоперабельное™ опухоли позволяет избежать ненужной торакотомии. Даже если опухоль не обнаруживается, бронхоскопия позволяет аспирировать секрецию бронхиального дерева для цитологического исследования и посева.

КТ в настоящее время вытеснила бронхографию и томографию, а КТ с высоким разрешением стала методом выбора диагностики бронхоэктазов.

У любого пациента с подозрением на эмболию лёгочной артерии показана экстренная сцинтиграфия лёгких. При одиночной или множественной эмболии визуализируются крупные дефекты перфузии, даже в отсутствие изменений при рентгенологическом исследовании грудной клетки. В идеале осуществляют дополнительно вентиляционную сцинтиграфию лёгких, однако этот метод широко не доступен. При одновременном проведении вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии у пациента с эмболией визуализируются зоны гипоперфузии с сохранением вентиляции (рис. 7-3).

Рис. 7-2. Сцинтиграфия лёгких.
А — Нормальная перфузионная сцинтиграфия, демонстрирующая гомогенное распределение технеция.
Б — Нормальная вентиляционная сцинтиграфия у того же больного, демонстрирующая гомогенное распределение криптона.

Рис. 7-3. Сцинтиграфия лёгких.
А — Перфузионная сцинтиграфия, демонстрирующая множественные участки сниженной перфузии у больного с множественной эмболией лёгочной артерии.
Б — Вентиляционная сцинтиграфия у того же больного, демонстрирующая нормальное распределение криптона. Подобное несоответствие вентиляционной и перфузионной сцинтиграфий характерно для эмболии лёгочной артерии.

Если есть изменения на рентгенограмме и имеются данные только перфузионного исследования, очень сложно провести дифференциальную диагностику между тромбоэмболией и другими лёгочными заболеваниями. Нормальные результаты вентиляционной и перфузионной сцинтиграфий, как правило, исключают эмболию лёгочной артерии, а характерные изменения на одной из них с высокой вероятностью свидетельствуют о её наличии.

Сложности возникают при «вероятных» изменениях. В данном случае показано допплеровское исследование вен нижних конечностей или венография. При обнаружении патологии терапию осуществляют по алгоритму лечения эмболии лёгочной артерии. Если и эти методы не дают ответа, конечным арбитром становится ангиография лёгких, однако это исследование выполняют нечасто (оно также позволяет диагностировать такую редкую патологию, как ангиома лёгких).

Повышение концентрации D-димеров, продуктов протеолиза фибрина, опосредованного плазмином, определяют у многих больных с доказанной эмболией лёгочной артерии, что также облегчает дифференциальную диагностику.

У значительного числа больных ни одно из исследований не демонстрирует патологического результата, причина кровохарканья остаётся невыясненной и кровотечение прекращается самостоятельно. В некоторых случаях периодическое кровохарканье продолжается, что часто связано с бронхоэктазами, но, к счастью, объём такого кровохарканья обычно минимален. Если все простые исследования не дают результата, следует ещё раз оценить возможность развития эмболии лёгочной артерии, так как существует эффективное лечение этого потенциально смертельного заболевания.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА