Нарушение дефекации при язвенном колите
Данные воспалительные заболевания возможны во всех возрастных группах. Язвенный колит практически всегда сопровождает кровавая диарея, диагноз подтверждает обнаружение гранулярного проктита при ректороманоскопии. Хотя язвы и псевдополипы редко видны в прямой кишке, внешний вид слизистой, контактные кровотечения дают основания для установления диагноза. Заболевание прогрессирует в проксимальном направлении, характерно непрерывное течение воспаления. При тяжёлых формах могут быть общие симптомы, такие, как лихорадка, слабость, потеря массы тела и анемия. К редким симптомам относят утолщение концевых фаланг пальцев, узловатую эритему, гангренозную пиодермию и сакроилеит. Рентгенологическое исследование с контрастированием и колоноскопия позволяют уточнить диагноз и степень распространённости поражения (рис. 12-2, Д).
В последние годы от язвенного колита стали отличать состояние, при котором преимущественно возникает поражение ободочной кишки в зоне селезёночного угла. Ранее данное состояние называлось сегментарный колит. Для данного заболевания характерен болевой синдром, кровавая диарея и рентгенологические признаки протяжённой стриктуры этой зоны (рис. 12-2, А). На сегодняшний день известно, что причина развития этой формы колита — ишемия на границе раздела зон кровоснабжения верхней и нижней брыжеечных артерий. Ишемический колит поражает пожилых людей, часто имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, он обусловлен окклюзией или снижением кровотока в нижней мезентериальной артерии.
Рентгенологическое исследование с контрастированием при заболеваниях толстой кишки
Рис. 12-2. Рентгенологическое исследование с контрастированием при заболеваниях толстой кишки.
А) Ишемическая стриктура селезёночного угла и нисходящей ободочной кишки.
Б) Болезнь Крона с поражением поперечной ободочной кишки.
В) Болезнь Крона толстой кишки с симптомом «булыжной мостовой».
Г) Рецидивирующая болезнь Крона с формированием стриктуры в области илеоколоанастомоза.
Д) Язвенный колит с поражением нисходящей ободочной кишки: псевдополипы.
Нарушение дефекации при болезни крона
При болезни Крона может страдать как терминальный отдел подвздошной кишки, так и вся толстая кишка. Изначально поражение толстой кишки при болезни Крона ошибочно расценивают как нетипичную форму язвенного колита. Помимо гистологических различий (язвенный колит — поверхностное воспаление слизистой оболочки кишки, болезнь Крона — повреждение всей толщи стенки с образованием гранулём), существуют важные клинические дифференциальные признаки (табл. 12-1). Только у половины больных с толстокишечной формой болезни Крона при ректороманоскопии видны изменения в прямой кишке. Даже если они есть, они носят скорее пятнистый, а не диффузный характер, слизистая отёчна, но несильно кровоточит. Иногда видны глубокие щелевидные язвы, создающие характерную картину «шипов розы» при рентгенологическом исследовании с контрастированием (рис. 12-2, Б и В). Зоны воспаления сменяют абсолютно здоровые участки слизистой. Почти у трёх четвертей больных есть перианальные поражения (безболезненные трещины заднего прохода, бляшки, изменение цвета прилежащей кожи). Часто наблюдают перианальные абсцессы и свищи. Биопсия этих изменений может стать ключом к диагнозу. Также к дифференциально-диагностическим признакам относят боль в животе и отсутствие крови в кале. Тем не менее толстокишечную форму болезни Крона достаточно сложно отличить от язвенного колита, что позволило выделить примерно 15% случаев колита в группу «недифференцированного колита», когда окончательный диагноз выставляют в зависимости от гистологических характеристик при морфологическом исследовании операционного материала или дальнейшего течения заболевания.
Классические случаи болезни Крона представлены поражением терминального отдела подвздошной кишки, изолированным или с вовлечением толстой кишки, что сопровождает диарея, схваткообразные боли в животе (если стриктура привела к подострой кишечной непроходимости) и формирование пальпируемого конгломерата в правой подвздошной области (рис. 12-2, Г).
Диагноз подтверждают при рентгенологическом исследовании тонкой кишки с контрастированием или пассажем бария и при колоноскопии. Степень распространения воспаления и абсцессы позволяет обнаружить сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами.
Дифференциальная диагностика язвенного колита, толстокишечной формы болезни Крона и ишемического колита
| Признак | Язвенный колит | Болезнь Крона | Ишемический колит |
| Время на момент постановки диагноза | 20-40 лет | 0—50 лет | Старше 50 лет |
| Симптомы | |||
| Кровотечение | Очень часто | Не характерно | Очень часто |
| Боль в животе | Нет | Часто | Очень часто |
| Данные физикального обследования | |||
| Болезненность при пальпации живота | Нет | Иногда | Очень часто |
| Объёмное образование | Нет | Иногда | Может сформироваться в течение нескольких недель |
| Поражения области заднего прохода | Редко, вторичные на фоне инфекции | Часто, нередко безболезненные Могут предшествовать нарушениям дефекации |
Нет |
| Ректороманоскопия | |||
| Поражение прямой кишки | 95-100% | 50% | ? 1% |
| Внешний вид | Диффузная гиперемия, грануляции, контактные кровоточения | Прерывистые повреждения, отёчная слизистая, иногда язвы | Очень редко застойные явления в слизистой, отёк и сине-красное окрашивание |
| Рентгенологическое исследование | |||
| Распространение | Непрерывное, начиная с прямой кишки | Часто прерывистое со здоровыми участками | Левые отделы, особенно около селезёночного угла |
| Внутренние свищи | Нет | Иногда | Нет |
| Стриктуры | Только опухолевого генеза | Часто | Могут быть протяжёнными и формироваться в течение нескольких недель от момента появления симптоматики |
| Поражение слизистой | Поверхностные язвы и псевдополипы | Щелевидные глубокие («шипы розы») язвы с участками отёка между ними («булыжная мостовая») | Отёк слизистой («отпечатки пальцев») и неравномерность в раннюю острую фазу |
Таблица 12-1. Дифференциальная диагностика язвенного колита, толстокишечной формы болезни Крона и ишемического колита