Нарушение дефекации

Многие недуги соревнуются между собой за право носить имя «английских болезней», но возможно только национальная гордость не позволяет отнести к ним запоры. Несомненно, что болезненная сосредоточенность на работе кишечника, приводящая к необоснованному злоупотреблению слабительными, усиливает степень выраженности симптомов и благоприятствует высокому уровню тревожности и даже может представлять реальную опасность для пациента. Как и в большинстве случаев, представления населения служат благодатной почвой для идей о достижении «внутренней чистоты».

На деле очень сложно установить, как часто дефекация происходит в норме. Исследования показывают, что у 99% здоровых людей дефекация происходит от трёх раз в день до одного раза в три дня.

Как и в любом другом случае, жалобы следует детализировать. Особого внимания требуют недавние изменения характера дефекации. Решающее значение для установления этиологии процесса имеют сопутствующие симптомы. До проведения сложных инструментальных исследований во всех случаях необходимо физи- кальное обследование, включая осмотр кала, пальцевое исследование прямой кишки, проктоскопию и ректороманоскопию. Неприемлема всё ещё очень распространённая практика выполнения ирригоскопии до ректороманоскопии. Отсутствие изменений при рентгенологическом исследовании абсолютно не исключает наличия рака прямой кишки, так как этот участок, расположенный проксимальнее перехода сигмовидной в прямую кишку, плохо виден при ирригоскопии. Таким образом, диагноз устанавливают только после пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии.

Изменчивость и сложность клинической картины возникает из-за функциональной природы многих заболеваний кишечника. К сожалению, большинство обучающих специалистов игнорируют этот факт, поэтому диагноз синдрома раздражённого кишечника (СРК) выставляют только методом исключения. Это приводит к проведению огромного количества ненужных сложных исследований, что только усиливает уверенность больного в наличии у него серьёзного заболевания. В итоге пациент отрицательно оценивает врача и его действия, так как тот «не смог у меня ничего найти». Таким образом, крайне важно установить диагноз функционального заболевания и объяснить пациенту природу его симптомов, после чего целесообразно дать больному рекомендации по изменению образа жизни и при необходимости назначить поддерживающую терапию.

Поскольку при функциональных нарушениях (СРК) и при органических поражениях (рак сигмовидной кишки) запор и диарея часто сочетаются, следует рассматривать эти симптомы вместе, а не по отдельности. Кроме того, в этом разделе не будут обсуждаться причины острой диареи (например, дизентерия, гастроэнтерит, пищевое отравление, холера) и острого запора (например, непроходимость или дегидратация).

Патофизиология толстой кишки

Эту группу заболеваний обычно легко отличить от других вариантов диареи при осмотре каловых масс. Кал при стеаторее, как правило, серый или замазкообразный, мягкий, объём увеличен, жирный, а при заболеваниях поджелудочной железы иногда содержит капельки жира. Не тонет в унитазе, что требует смывать его повторно. Больной всегда худеет, возникают признаки недостаточности питания, чаще всего анемия (даже мегалобластная). Некоторые механизмы, отвечающие за развитие стеатореи, позволяют представить принципы функционирования толстой кишки.

Основная функциональная задача толстой кишки — формирование каловых масс путём всасывания воды из жидкого содержимого, попадающего в слепую кишку. Всасывание воды и электролитов здесь происходит не так быстро и эффективно, как в тонкой кишке. Если тонкая кишка способна в сутки реабсорбировать пищевые продукты и почти 7 л жидкости, секретируемой ЖКТ, то толстая кишка в норме реабсорбирует около 500 мл жидкости, а её резервные возможности к реабсорбции не превышают 3 л. Характер веществ попадающих в толстую кишку также влияет на её функцию. Нереабсорбированные в терминальном отделе подвздошной кишки жёлчные кислоты действуют как раздражитель, что позволяет использовать их как лечебное средство в качестве слабительных. Неабсорбированные сахара ферментируются бактериями толстой кишки с образованием молочной кислоты, снижающей pH, что благоприятствует увеличению частоты дефекаций и изменению бактериального состава кишки с преобладанием лактобактерий. На основании этого факта в качестве слабительного применяют неабсорбируемую лактулозу. Сходным раздражающим действием обладают неабсорбированные продукты переваривания жиров.

Механизм продвижения химуса по толстой кишке установлен не до конца. Обычная для пищевода пропульсивная перистальтика, которой предшествует волна расслабления, нехарактерна для толстой кишки. Вместо этого возникают множественные сегментарные сокращения. Основное пропульсивное действие называется движением каловых масс: оно происходит нечасто и стимулируется принятием пищи. Нет однозначного мнения о том, существует ли у человека желудочно-ободочный рефлекс, как у животных. Скорее всего, процесс возникает благодаря гуморальным регуляторам: через холецистокинин и родственные ему пептиды. Описано большое число стимулирующих и ингибирующих медиаторов, влияющих на моторику толстой кишки.

Дефекация происходит при наполнении прямой кишки до критического уровня, когда стимуляция рецепторов растяжения в её стенке достигает порога и возникает сознательное желание осуществить дефекацию. В это же время рефлекторно расслабляется внутренний анальный сфинктер, позволяя содержимому прямой кишки стимулировать чувствительную область слизистой анального канала. Только в этой области расположены рецепторы, способные различать, что является содержимым прямой кишки: твёрдые каловые массы, жидкость или газ. Окончательный контроль над дефекацией произволен, что достигается расслаблением наружного сфинктера прямой кишки, фиксацией диафрагмы и сокращением мышц брюшной стенки и тазового дна. Формирование произвольного контроля в детстве обеспечивает переход от младенческой дефекации почти после каждого приёма пищи к социально приемлемой взрослой дефекации. Однако если позыв к дефекации неоднократно игнорируется, прямая кишка, как и мочевой пузырь, расслабляется и накапливает больший объём без повышения давления в просвете. Это приводит к снижению частоты дефекации за счёт снижения чувствительности прямой кишки. Описанный процесс демонстрирует, как важен эффект приучения к горшку в детстве для характера дефекации во взрослой жизни.

Диагностический алгоритм при нарушении дефекации.

Рис. 12-1. Диагностический алгоритм при нарушении дефекации.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА